淄博嘉周熱力有限公司較大事故調(diào)查報告
??2016年11月8日9時40分，淄博嘉周熱力有限公司在技改工程管道施工時，發(fā)生一起爆炸事故，造成5人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟損失約1000萬元。
11月8日，市政府成立了由分管副市長任組長，市安監(jiān)局、市經(jīng)信委、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加，對事故進行了調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
??? （一）建設(shè)單位及工程相關(guān)情況
1.建設(shè)單位及工程概況
淄博嘉周熱力有限公司（以下簡稱：嘉周熱力）位于周村區(qū)電廠路1號，法定代表人顏承俊，現(xiàn)有員工316人，主要從事供熱經(jīng)營、電力生產(chǎn)。其前身為淄博嘉周熱電有限公司， 1992年7月建設(shè)，1994年6月投產(chǎn)運營，現(xiàn)有75t/h鍋爐2臺，130t/h鍋爐3臺，汽輪發(fā)電機組4臺，總裝機容量66MW,年發(fā)電能力1.7億Kwh，年供熱能力535萬GJ。自2008年11月起，該公司由嘉周熱力租賃經(jīng)營。2016年4月，經(jīng)市中級人民法院拍賣裁定，淄博嘉周熱電有限公司財產(chǎn)歸嘉周熱力所有。
2016年初，為落實發(fā)改委、環(huán)保部、國家能源局下發(fā)的《煤電節(jié)能減排升級與改造行動計劃》要求，提高污染治理水平，減少污染物排放，使煙塵、二氧化硫、氮氧化物達到排放標準，嘉周熱力決定建設(shè)超低排放技術(shù)改造工程項目。該項目總投資1.1億元，主要包括硫胺樓、脫硫塔、氨水儲罐制作安裝、管道和電氣儀表安裝調(diào)試等。
2.主要工藝
將鍋爐產(chǎn)生的煙氣進入脫硫塔，煙氣中的二氧化硫在塔內(nèi)與氨水發(fā)生反應(yīng)，反應(yīng)后廢液進入硫銨樓生成硫酸銨，同時經(jīng)脫硫的煙氣從脫硫塔排到大氣中，NOX 排放濃度≤50mg/Nm3，煙塵排放濃度≤5mg/Nm3，SO2濃度≤35mg/Nm3，每年減排二氧化硫355.8t,氮氧化物323.4t,粉塵32.3t。
3.項目審批管理情況
2016年5月，取得超低排放改造工程可行性報告、節(jié)能評估報告和環(huán)境影響報告。5月31日，周村區(qū)經(jīng)信局批復(fù)項目節(jié)能審查申請。6月7日，周村區(qū)經(jīng)信局出具技改項目備案回執(zhí)，周村環(huán)保分局審批項目環(huán)境影響報告。6月25日，淄博恒泰安全評價有限公司出具了《安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報告》。8月17日，因未辦理建筑工程許可證，周村區(qū)住建局下達了《責令停止違法行為通知書》，同時向周村區(qū)規(guī)劃分局移交該違法建設(shè)行為查處函。8月19日，周村區(qū)住建局向周村區(qū)永安街道辦事處移交對建設(shè)單位強制停電停水函。8月22日，周村區(qū)永安街道辦事處分別向區(qū)經(jīng)信局、水務(wù)局移交對建設(shè)單位強制停電、停水的申請。
（二）總承包單位情況
江蘇新世紀江南環(huán)保股份有限公司（以下簡稱：江南環(huán)保）位于南京市江寧區(qū)蘇源大道29號，成立于2003年11月，法定代表人徐俊生，注冊資本1.5億元。具有環(huán)境工程（大氣污染防治工程）專項甲級資質(zhì)（A132004498），取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證（（蘇）JZ 安許證字[2005]110252-2），有效期至2017年3月19日。各類證照齊全有效。
江南環(huán)保駐嘉周熱力項目部共8人，李曉鋒任項目部經(jīng)理，張玉負責設(shè)備安裝，劉洪位負責工藝調(diào)試，王鑫、李波負責電器儀表，盛向偉、王海博和宋廣彬負責運行維護。
（三）安裝施工單位情況
河北冶金建設(shè)集團有限公司第五分公司（以下簡稱：河北五冶）位于石家莊高新區(qū)天山大街36號，成立于2002年4月，主要負責人石建偉，注冊資本1億元。具有鋼結(jié)構(gòu)工程、機電設(shè)備專業(yè)承包壹級（D113036635），取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證（（冀）JZ 安許證字[2005]000008-3/5），有效期至2017年1月24日。各類證照齊全有效。
河北五冶駐嘉周熱力項目部共5人，劉小靜任項目部經(jīng)理，王璐為技術(shù)負責人和質(zhì)檢員，李來斌為安全員，楊威為材料設(shè)備管理員，郎樂康為資料員。
（四）項目招標、發(fā)包情況
2016年4月14日，嘉周熱力通過公司內(nèi)部招標，將超低排放改造工程項目整體發(fā)包給江南環(huán)保。
5月16日，嘉周熱力與江南環(huán)保簽訂了《鍋爐煙氣超低排放工程項目EPC總承包合同》，約定交工日期為2016年10月15日。6月27日，簽訂《施工安全管理協(xié)議》，約定由江南環(huán)保負責現(xiàn)場安全管理。
6月20日，江南環(huán)保將工程項目中非標設(shè)備、煙道、氨水儲罐及管道、單機試車等安裝工程轉(zhuǎn)包給河北五冶，并簽訂《安裝工程合同》。6月21日，簽訂《施工安全管理協(xié)議》，約定由河北五冶對施工安全全面負責。
（五）工程施工情況
2016年5月31日，工程項目土建工程動工。6月25日，脫硫塔土建完工。6月30日，開始安裝脫硫塔。9月17日，脫硫塔安裝完畢；10月10日，因交工日期臨界，工程施工人員不足，難以按期交工，經(jīng)江南環(huán)保、河北五冶和嘉周熱力三方協(xié)商，嘉周熱力檢修人員進入施工現(xiàn)場，協(xié)助施工單位進行硫胺車間設(shè)備、氨水儲罐管道和電器設(shè)備等安裝。 10月22日，循環(huán)水槽安裝完畢；10月25日，氨水儲罐安裝完畢。11月7日，進行了水聯(lián)運調(diào)試。
11月7日17時，江南環(huán)保項目部負責人李曉鋒、河北五冶項目部負責人劉小靜、嘉周熱力分管生產(chǎn)副總經(jīng)理耿福江在控制室召開會議，決定當晚封氨水儲罐人孔，11月8日2時進行點火，8時向氨水儲罐加注氨水。
???二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2016年11月7日21時，江南環(huán)保調(diào)試工宋廣彬在系統(tǒng)調(diào)試時，發(fā)現(xiàn)氨水儲罐頂部與水封罐連接的管道與圖紙不符，圖紙設(shè)計為U型管，實際安裝為直管，將管道變更情況向江南環(huán)保工藝調(diào)試負責人劉洪位反映。21時21分，劉洪位打電話告知嘉周熱力機化車間主任劉慶波，要求將連接管道按要求整改，劉慶波將增加U形彎管工作安排給嘉周熱力維修班長李勇。
11月7日22時，河北五冶將氨水儲罐人孔封閉。
11月8日7時50分，第一車氨水向氨水儲罐注入完畢。9時32分，第二車氨水向氨水儲罐注入完畢。共向氨水儲罐注入氨水53.15m3。
11月8日9時，嘉周熱力機化車間維修工李勇、袁波、陶孝國、胥俊宇、李新虎5名維修工，用小車推著2個U型管到氨水儲罐進行更換。李勇、袁波、陶孝國、胥俊宇到罐頂進行Ｕ形管與水平管定位焊接，李新虎在地面配合罐頂人員作業(yè)。９時４０分，罐頂施工人員在進行Ｕ形管與水平管定位焊接時，產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲罐頂部直管段內(nèi)氨氣與空氣混合氣體，直管段內(nèi)燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內(nèi)混合氣體。9時40分27秒氨水儲罐罐底變形、抬高，9時40分43秒，氨水儲罐東南側(cè)罐底與罐體連接處撕裂，大量氨水夾雜氣體噴出，氨水儲罐在噴出氣液混合物的反沖作用下飛出。在罐頂進行焊接的施工人員李勇、袁波、陶孝國、胥俊宇4人，在爆炸力的推動下拋至氨水儲罐基礎(chǔ)西北方向35米外，李勇、胥俊宇墜落在廠區(qū)內(nèi)中亞制品廠消防通道上當場死亡，袁波、陶孝國墜落在中亞制品廠廠房屋面上受傷，李新虎被噴濺出的氨水氣液混合物沖擊受傷。擴散的氨氣使嘉周熱力輸煤控制室的王道順、郭全洪２名操作人員，河北五冶現(xiàn)場煙道施工的胡丙強、張國銀２名作業(yè)人員，嘉周熱力現(xiàn)場組織的耿富江，孫俊寶２名管理人員呼吸道受傷。
（二）事故救援情況
氨水儲罐爆炸后，現(xiàn)場人員立即撥打“120”急救電話。接到事故報告后，市、區(qū)兩級迅速啟動應(yīng)急響應(yīng)，市委書記王浩、市長周連華、副市長楊洪濤等領(lǐng)導(dǎo)立即趕往現(xiàn)場，組織指揮公安、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、經(jīng)信、環(huán)保、消防、衛(wèi)生、應(yīng)急等單位開展救援，調(diào)集醫(yī)療專家，立即將9名受傷人員送往醫(yī)院，成立應(yīng)急救治小組，全力救治傷員。13時10分，袁波、陶孝國、李新虎3名重傷人員經(jīng)搶救無效死亡。省安監(jiān)局接到事故報告后，羅新軍副局長帶領(lǐng)督導(dǎo)組人員趕赴現(xiàn)場，傳達了省政府領(lǐng)導(dǎo)批示，了解事故情況，指導(dǎo)善后處置和事故調(diào)查工作。
事故發(fā)生后，周村區(qū)委、區(qū)政府迅速成立5個善后處置小組，做好安撫工作。11月22日，死者遺體在周村區(qū)殯儀館火化。12月18日，6名受傷人員全部康復(fù)出院，善后處理工作結(jié)束。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
11月7日22時，封閉罐體人孔，因未對氨水儲罐進行惰性氣體吹掃、置換，氨水儲罐內(nèi)存有空氣。氨水儲罐注入氨水后，揮發(fā)出的氨氣與罐內(nèi)空氣形成了爆炸性混合氣體。
安裝人員進行直管段與U形彎管焊接作業(yè)時，未采用隔斷措施，焊接產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲罐頂部與水封罐之間管道內(nèi)混合氣體，直管段內(nèi)燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內(nèi)爆炸性混合氣體，使罐內(nèi)壓力異常升高，罐底與罐體東南方向的結(jié)合處撕裂，大量氣液混合物噴出，反沖力使氨水儲罐抬高并拋出35米墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.河北五冶未履行安全管理主體責任，未明確安全管理職責，施工現(xiàn)場安全管理混亂。
（1）未落實安全管理主體責任。項目負責人無資格證書; 發(fā)包方人員參與承包范圍內(nèi)工程施工，未簽訂安全管理協(xié)議；未對發(fā)包方施工人員進行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底。
（2）未履行現(xiàn)場安全管理責任。U型管道未進行氣密性試驗，氨水儲罐未進行焊縫無損檢測，同意向氨水儲罐加注氨水；未發(fā)現(xiàn)并制止施工人員在已注入氨水的罐體頂部焊接作業(yè)。
（3）未建立動火作業(yè)管理機制。涉及動火作業(yè)既未按標準辦理作業(yè)票證，也未進行作業(yè)前的動火分析。
2.江南環(huán)保未履行安全監(jiān)督檢查職責，未明確安全管理職責，未對發(fā)現(xiàn)的隱患跟蹤整改。
（1）未履行安全檢查職責。未對參與施工的發(fā)包方人員進行危險危害告知和技術(shù)方案交底，也未督促分包單位對發(fā)包方施工人員進行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底；管道未進行氣密性試驗，氨水儲罐未進行焊縫無損檢測，未對氨水儲罐內(nèi)進行惰性氣體吹掃、置換，同意向氨水儲罐加注氨水。
（2）工程項目管理混亂。項目負責人無資格證書;發(fā)現(xiàn)管道未按設(shè)計要求安裝，未向分包單位移交，未對隱患跟蹤整改；發(fā)包方人員參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議,明確安全管理責任。