2015年4月11日20時(shí)20分，溆浦縣井灣礦業(yè)有限責(zé)任公司耐火粘土礦（以下簡(jiǎn)稱“井灣耐火粘土礦”）發(fā)生較大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企業(yè)救援過程中造成1名救援人員死亡)，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失265萬元。
??????? 事故發(fā)生后，懷化市委、市政府及湖南省安監(jiān)局、省國土資源廳高度重視，市委書記彭國甫、市長趙應(yīng)云、副市長楊親鵬、市政法委書記易貴長等領(lǐng)導(dǎo)先后作出安排部署，要求全力搶救事故受傷害人員，盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。易貴長還親自帶領(lǐng)市礦山救護(hù)隊(duì)火速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)部署指導(dǎo)事故救援和善后處理工作。
??????? 按照市領(lǐng)導(dǎo)的重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2015年4月13日，懷化市人民政府批準(zhǔn)成立了懷化市人民政府溆浦縣井灣礦業(yè)有限責(zé)任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市安監(jiān)局局長李玉豪任組長，市安監(jiān)局副局長滕志祥和市監(jiān)察局第一監(jiān)察室主任劉沛任副組長，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市國土資源局和溆浦縣人民政府組成，邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)采礦、地質(zhì)、機(jī)電、通風(fēng)等方面的專家組成專家組參加了事故調(diào)查。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
???????????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位情況
???????????? 1、企業(yè)概況
??????? 井灣耐火粘土礦位于溆浦縣舒溶溪鄉(xiāng)尖巖塘村，2013年9月9日取得溆浦縣工商行政管理局頒發(fā)的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，為有限責(zé)任公司，法定代表人為舒均躍，系溆浦縣舒溶溪鄉(xiāng)尖巖塘村1組村民，該礦注冊(cè)資本50萬元，經(jīng)營范圍為耐火粘土礦開采，有效期至2016年7月11日，生產(chǎn)能力為1.5萬噸。該礦始建于2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發(fā)了采礦許可證。2006年至今，懷化市國土資源局先后4次為其辦理了采礦許可證的延續(xù)或變更手續(xù)，最后一次續(xù)證是2013年7月，采礦許可證有效期至2016年7月。該礦現(xiàn)為基建礦，安全設(shè)施還沒有通過驗(yàn)收，未取得安全生產(chǎn)許可證。
??????? 2、礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況
??????? （1）開拓系統(tǒng)：礦山開拓方式為平硐-斜井開拓，布置主斜井和風(fēng)井平硐兩個(gè)井硐。主斜井坡度24°，斜長126m，落底標(biāo)高+307.7m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔(dān)負(fù)礦石和材料運(yùn)輸、人員行走、進(jìn)風(fēng)、管線敷設(shè)等任務(wù)。風(fēng)井為平硐，坡度3‰，長度220m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔(dān)負(fù)礦坑回風(fēng)兼安全出口。礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標(biāo)高范圍為+200～+230m，礦井共布置了四級(jí)提升斜巷至+200m標(biāo)高,四級(jí)斜巷標(biāo)高分別為:一級(jí) +358～+310m，二級(jí) +310～+257m，三級(jí) +257～+230m，四級(jí) +230～+204m，中段運(yùn)輸平巷標(biāo)高分別是+310m、+257m、+230m和+204m。礦井現(xiàn)在+204m中段運(yùn)輸大巷中布置了3個(gè)天眼,其中1～2號(hào)天眼已停掘，3號(hào)天眼掘進(jìn)12m后布置了南、北沿煤平巷掘進(jìn)工作面，掘進(jìn)工作面采用木支架支護(hù)，手鎬落煤。
??????? （2）通風(fēng)系統(tǒng)：礦井采用對(duì)角式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，風(fēng)井安裝二臺(tái)YBK56-4-№8型軸流式主要通風(fēng)機(jī)。礦井掘進(jìn)工作面采用YBT-2.2 型局部通風(fēng)機(jī)，配置φ200mm塑料纖維風(fēng)筒供風(fēng)。
??????? （3）供電系統(tǒng)：礦井采用單回路線路供電系統(tǒng)，主供電源取自溆浦縣35/10kV變電站。采用LGJ-50型架空線“T”接至礦，供電距離9km，礦井自備有150GF型150kW柴油發(fā)電機(jī)組作備用電源。礦井在地面設(shè)置變電站，共安裝了二臺(tái)變壓器，一臺(tái)S11-125/10/0.4型變壓器，供地面、主通風(fēng)機(jī)、壓風(fēng)機(jī)、主井絞車等設(shè)備用電；一臺(tái)S11-100/10/0.4型變壓器，供井下用電。
??????? （4）提升運(yùn)輸系統(tǒng)：礦井采用四級(jí)提升，主斜井安裝一臺(tái)JT-0.8×0.6型提升絞車，采用YFC0.5-6型側(cè)翻式礦車。二級(jí)盲斜井安裝一臺(tái)JT-0.6型提升絞車。三、四級(jí)盲斜井安裝一臺(tái)JD-11.4型調(diào)度絞車提升。中段運(yùn)輸平巷采用人力推車運(yùn)輸。
??????? （5）排水系統(tǒng)：礦山采用四級(jí)排水，在四個(gè)斜井底設(shè)有水泵房和水倉，一、二、三級(jí)水泵房各安裝1臺(tái)IR65-40-250型水泵，四級(jí)+204m中段使用1臺(tái)YBQ2.2型潛水泵臨時(shí)排水。
??????? （6）壓風(fēng)系統(tǒng)：礦井地面安裝了一臺(tái)FV-6/7型空氣壓縮機(jī)，沿主井和盲斜井鋪設(shè)一趟（φ25mm）無縫鋼管輸送至各作業(yè)地點(diǎn)。
??????? （7）通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：礦井在水泵房、中段車場(chǎng)、絞車房和地面值班室等處安裝KTH-117型電話機(jī)共7臺(tái)。
??????? （8）監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)：礦山于2013年安裝了監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，安全監(jiān)控系統(tǒng)型號(hào)為KJ102，人員定位系統(tǒng)型號(hào)為KJ236A，系統(tǒng)只運(yùn)行了一年左右。
??????? （9）礦山氣體檢查儀器和人員配備：礦山現(xiàn)只有1臺(tái)CJG10型10%的光干涉式瓦斯檢查儀，沒有專人檢查瓦斯，由技術(shù)員羅功長兼職檢查，每天檢查一次。礦山配備了ZH-30化學(xué)氧自救器15臺(tái)。?????
??????? 3、勞動(dòng)用工情況
??????? 井灣耐火礦現(xiàn)有員工28人，均為舒均躍的家人、親戚及當(dāng)?shù)卮迕瘢瑳]有簽訂勞動(dòng)合同，沒有繳納工傷保險(xiǎn)。主要負(fù)責(zé)人舒均躍2010年5月19日經(jīng)懷化市安監(jiān)局考核取得主要負(fù)責(zé)人安全資格證書，至今未見復(fù)訓(xùn)記錄。安全員賀文于2014年7月29日經(jīng)懷化市安監(jiān)局考核取得安全資格證書，事故發(fā)生時(shí)未在崗。絞車司機(jī)、瓦斯檢測(cè)員等特種作業(yè)人員未持證上崗，其他員工沒有通過教育培訓(xùn)和考核上崗作業(yè)。
??????? （二）相關(guān)證照辦理及監(jiān)管情況
??????? 1、采礦許可證的辦理及國土資源部門的監(jiān)管情況
??????? （1）2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發(fā)了采礦許可證。有效期至2005年5月，開采礦種為耐火粘土，開采方式為地下開采,開采深度+400m至+300m標(biāo)高，礦山面積0.0885km2 ，生產(chǎn)規(guī)模為0.3萬噸。；
??????? （2）2006年由懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續(xù)變更，有效期為2006年1月至2008年1月，開采深度+375m至+200m標(biāo)高，礦山面積0.0442km2 ，生產(chǎn)規(guī)模為1.5萬噸。
??????? （3）2008年11月，根據(jù)溆浦縣政府“溆政發(fā)[2008]21號(hào)《關(guān)于對(duì)紅泥坳和井灣粘土礦進(jìn)行資源整合的決定》”，井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合一個(gè)礦，礦山更名為井灣耐火粘土礦。懷化市國土資源局為其辦理了采礦許可證，有效期為2008年12月至2009年12月，開采深度+430m至+200m標(biāo)高，礦山面積0.0805km2 ，生產(chǎn)規(guī)模為1.5萬噸。整合后，利用原井灣粘土礦的主斜井作為整合后的主斜井，利用原紅泥坳耐火粘土礦主平硐作為整合后的風(fēng)井。
??????? （4）2009年11月，礦山申請(qǐng)延續(xù)采礦申請(qǐng)，2010年9月3日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續(xù)變更，有效期為2010年9月至2012年9月，開采深度+430m至+200m標(biāo)高，礦山面積0.0805km2 ，生產(chǎn)規(guī)模為1.5萬噸。
??????? （5）2012年8月，礦山申請(qǐng)延續(xù)采礦申請(qǐng)，2013年7月11日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續(xù)變更，有效期為2013年7月至2016年7月，開采深度+430m至+200m標(biāo)高，礦山面積0.0805km2，生產(chǎn)規(guī)模為1.5萬噸。
??????? （6）市國土資源局為其辦理采礦許可證之前，設(shè)置了前置條件，要求尖巖塘村村委會(huì)、舒溶溪鄉(xiāng)政府、溆浦縣安監(jiān)局、溆浦縣煤炭局和溆浦縣國土資源局簽署意見，否則，不予辦理采礦許可證。除溆浦縣安監(jiān)局于2010年2月8日簽署“建議國土部門現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，若確為粘土開采，同意呈報(bào)”意見外，其余均為“情況屬實(shí)，同意呈報(bào)”或“同意呈報(bào)”意見，國土資源部門未到現(xiàn)場(chǎng)核查。
??????? （7）溆浦縣國土資源局每年對(duì)該礦進(jìn)行了年審年檢，年審年檢均合格。因續(xù)證需要，2012年12月28日，溆浦縣國土資源局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)為該礦出示了“該礦在續(xù)證期間，未發(fā)現(xiàn)超深越界、非法轉(zhuǎn)讓、非法開采等違法行為”的證明。舒溶溪鄉(xiāng)國土所對(duì)該礦進(jìn)行了動(dòng)態(tài)巡查和日常監(jiān)管，每月向縣國土局上報(bào)隱患排查治理表，均未發(fā)現(xiàn)隱患，未發(fā)現(xiàn)非法開采和超深越界行為。
??????? （8）溆浦縣國土資源局聘請(qǐng)湖南省建設(shè)工程勘查院、湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局407隊(duì)分別于2010年12月、2013年10月、2015年1月對(duì)井灣粘土礦進(jìn)行實(shí)地勘查，形成了《礦山超深越界鑒定書》，3次《鑒定書》鑒定主井口越界，第2次《鑒定書》鑒定巷道越界13.5米，第3次《鑒定書》鑒定西邊巷道越界6米、南邊巷道越界13.6米。
??????? 2、溆浦縣舒溶溪鄉(xiāng)人民政府監(jiān)管情況
??????? 2012年以來，溆浦縣舒溶溪鄉(xiāng)人民政府每年對(duì)非煤礦山安全專項(xiàng)整治工作進(jìn)行了安排，將“證照不全或過期、煤與粘土礦共生、超深越界、以采代建”等作為整治重點(diǎn)，年初與井灣耐火粘土礦簽訂了安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書，安監(jiān)站工作人員對(duì)礦山每月執(zhí)法檢查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分別有現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄、責(zé)令改正指令書和整改復(fù)查意見書，均未發(fā)現(xiàn)該礦具有以采代建和采煤行為。
??????? 3、溆浦縣安監(jiān)局監(jiān)管情況
??????? （1）2006年4月28日，對(duì)湖南省婁底漣邵設(shè)計(jì)院有限公司編制的《溆浦縣舒溶溪鄉(xiāng)井灣耐火粘土礦開采設(shè)計(jì)》進(jìn)行了審查批復(fù)。
??????? （2）2008年11月井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合為一個(gè)礦后，溆浦縣安監(jiān)局要求該礦修改了《開采設(shè)計(jì)》和《安全專篇》。
??????? （3）2009年2月20日，井灣耐火粘土礦申請(qǐng)延期基建期，溆浦縣安監(jiān)局給予了批復(fù)，同意該礦基建期限延期至2009年10月31日。
??????? （4）2010年11月19日，溆浦縣安監(jiān)局給該礦下達(dá)了《關(guān)于溆浦縣舒溶溪鄉(xiāng)尖巖塘村井灣耐火粘土礦回風(fēng)巷隱患整改方案及井建工程恢復(fù)施工的函》，要求在2011年8月底前完工。
??????? （5）2011年6月2日，溆浦縣安監(jiān)局給縣國土資源局送去《關(guān)于我縣耐火粘土礦有關(guān)問題的函》，告知井灣耐火粘土礦等企業(yè)沿礦層所掘巷道，有30%的沿礦巷道其煤層厚度大于粘土厚度，局部煤層厚度大于1.5米。
??????? （6）2012年9月1日，溆浦縣安監(jiān)局對(duì)《湖南省溆浦縣井灣耐火粘土礦開采設(shè)計(jì)（修改）》進(jìn)行了審查批復(fù)，要求在2013年5月底前完工。
??????? （7）2015年3月4日，該礦給溆浦縣安監(jiān)局提交了申請(qǐng)復(fù)工報(bào)告，3月23日，該局龔科、夏超、周軍華和鄉(xiāng)安監(jiān)站舒清善四人對(duì)該礦進(jìn)行了復(fù)工驗(yàn)收，結(jié)論為：“基建復(fù)工條件基本達(dá)到，建議復(fù)工”。局長李榮簽署“同意現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收人員意見”。3月25日，溆浦縣安監(jiān)局給縣公安局送去《關(guān)于溆浦縣井灣礦業(yè)有限責(zé)任公司火工品供應(yīng)的函》：“我局同意其復(fù)工，現(xiàn)函請(qǐng)貴局為該礦提供復(fù)工所需火工品，請(qǐng)予支持”。
??????? （8）近幾年，溆浦縣安監(jiān)局要求井灣耐火粘土礦春節(jié)前停工，春節(jié)后應(yīng)申請(qǐng)進(jìn)行了復(fù)工驗(yàn)收。把該礦納入了每年的安全生產(chǎn)行政執(zhí)法檢查計(jì)劃內(nèi)，每年檢查頻次不少于2次。
??????? (三) 井灣耐火粘土礦越界開采情況
??????? 經(jīng)調(diào)查測(cè)量，事故發(fā)生時(shí)，井灣耐火粘土礦礦井開拓存在越界，主井口越界34.5m，四級(jí)盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3號(hào)天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在礦界外。
??????? （四）井灣耐火粘土礦非法開采情況
??????? 2005年11月，懷化市礦業(yè)開發(fā)技術(shù)服務(wù)站在該礦山地質(zhì)環(huán)境影響評(píng)估報(bào)告中指出“井下采空區(qū)面積較大”。湖南繼善礦業(yè)有限公司在該礦2008年12月-2012年12月儲(chǔ)量報(bào)告中指出“該礦巷道廢棄的+300m平巷至廢棄的+260m平巷，廢棄的+260m平巷至主井+230m平巷劃定為采空區(qū)”。經(jīng)調(diào)查，礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標(biāo)高范圍為+200～+230m。
??????? 經(jīng)調(diào)查測(cè)量，+204m中段運(yùn)輸大巷掘進(jìn)20m遇見煤線，然后沿煤層走向掘進(jìn)，煤逐漸變厚，在50m處煤厚達(dá)到了1.8m，大巷掘進(jìn)93m因煤層尖滅而停掘。+204m中段運(yùn)輸大巷煤層變化大，時(shí)厚時(shí)薄，在煤厚的60m、72m、83m處分別布置了1、2、3號(hào)三個(gè)天眼，其中，1、2號(hào)天眼掘進(jìn)6m因煤層尖滅后停掘。4月5日，在運(yùn)輸大巷83m處沿煤傾向掘進(jìn)3號(hào)天眼，天眼布置在巷道左側(cè),坡度86°，長12m，正方形斷面，巷道寬1.2m，方形木棚子支架，密集支護(hù)。4月9日，天眼掘至在12m處向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤層走向布置在煤層中，北平巷掘進(jìn)2.5m煤層尖滅，南平巷煤厚2.2m，煤層傾角86°。南、北平巷采用手鎬掘進(jìn)，三班作業(yè)，每班掘進(jìn)1.2m。
??????? 經(jīng)調(diào)查核實(shí)，井灣耐火粘土礦自建礦開始，巷道布置均沿著礦層走，特別是煤層，遇耐火粘土礦就開采耐火粘土礦，遇到煤層就開采煤炭，事故前十幾天都在開采煤層，長期存在“以采代建”和非法開采煤炭行為。
??????? 二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 2015年4月11日19時(shí)50分，井灣耐火粘土礦礦長舒均躍在礦部辦公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作業(yè)人員除當(dāng)班值班長黃友田在地面吃飯外，其他人員在地面裝了一車支護(hù)木料后開始下井，并陸續(xù)進(jìn)入各自作業(yè)崗位，其中地面絞車司機(jī)為舒芹，二級(jí)盲斜井絞車司機(jī)為周軍，三級(jí)盲斜井絞車司機(jī)為吳先友，四級(jí)盲斜井絞車司機(jī)為鄧本勝，+204m中段運(yùn)輸大巷運(yùn)輸工為武宗歡， +240m中段運(yùn)輸大巷3號(hào)天眼南平巷一個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)人員為武育愛、鄧忠賢、鄧本徐、武宗賢。作業(yè)人員下井時(shí)，鄧本勝，鄧本徐兩人在三級(jí)盲斜井下放支護(hù)木料車。20時(shí)5分，武育愛、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人到達(dá)+204m中段運(yùn)輸大巷3號(hào)天眼處，由于中班作業(yè)人員還沒有下班，武育愛、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人在+204m中段運(yùn)輸大巷3號(hào)天眼下出口處等了約5分鐘，中班作業(yè)人員下班了，武宗賢、鄧忠賢先后進(jìn)入距+204m中段運(yùn)輸大巷3號(hào)天眼下出口12米的3號(hào)天眼上部南平巷。
??????? 20時(shí)20分，武育愛正在沿天眼往上向3號(hào)天眼上部南平巷爬時(shí)，在+204m中段運(yùn)輸大巷3號(hào)天眼下出口的武宗歡突然聽到“砰”的一聲，緊接著，從3號(hào)天眼上部沖下來一個(gè)火球，將他裹在火球中，他的毛發(fā)被燒焦，面部和手等裸露部位的皮膚被灼傷，礦燈礦帽被吹走。同時(shí)，武育愛從天眼內(nèi)掉下來，摔倒在武宗歡身旁。武宗歡對(duì)武育愛說“我自己也受傷了，無法救你，我到外面找人來救你”，然后找到礦燈后就朝+204m中段井底車場(chǎng)走去。中班作業(yè)人員正在升井途中，武宗賢、鄧忠賢被困+204m中段運(yùn)輸大巷3號(hào)天眼上部南平巷內(nèi)。
??????? （二）事故救援情況
??????? 1、井灣耐火粘土礦救援情況
??????? 武宗歡走到+204m中段井底車場(chǎng)后，打電話告訴四級(jí)盲斜井絞車司機(jī)鄧本勝，下面起火了，快點(diǎn)下來救人，打完電話后繼續(xù)往上走，走到三級(jí)盲斜井絞車旁，鄧本徐和吳先友將其背出地面。鄧本勝隨即打電話到地面值班室向舒均躍報(bào)告：“井下起火了，快來救人，中班的人還在升井的路上，攔住他們?nèi)ゾ热恕薄?舒均躍開始不相信，過了十幾分鐘，中班的舒采順等5人從井下上來，證實(shí)了井下發(fā)生的情況，舒芹（舒均躍的大兒子）聽到這種情況后，馬上拿了自救器下井去了。舒均躍打電話叫來他的次子舒成(中班值班長)和當(dāng)班值班長黃友田，先后安排他倆與中班人員井下救援。舒芹、黃友田等人走到二級(jí)盲斜井絞車房后，打電話通知地面開啟了壓風(fēng)。然后，他倆帶著周軍和鄧本勝繼續(xù)往下走，走到+204m中段運(yùn)輸大巷巷3號(hào)天眼處，發(fā)現(xiàn)武育愛上身衣服被燒掉，人還有呼吸，鄧本勝和周軍將其背送出井。出井后，“120”救護(hù)車將武宗歡、武育愛送往溆浦縣人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治，武育愛經(jīng)搶救無效死亡。
??????? 由于+204m中段運(yùn)輸大巷風(fēng)筒被破壞，井下通風(fēng)停止。20時(shí)50分，舒芹、黃友田等人將運(yùn)輸大巷壓風(fēng)管套入3號(hào)天眼內(nèi)塑膠通風(fēng)管內(nèi)，對(duì)天眼上部進(jìn)行通風(fēng)；21時(shí)，黃友田在天眼下方看護(hù)壓風(fēng)管，舒成在運(yùn)輸大巷內(nèi)更換燒焦的風(fēng)筒，舒芹配帶自救器進(jìn)入天眼內(nèi)上平巷救人。