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2016年1月17日上午9時左右，寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)新美雅陶瓷有限公司煤氣站風(fēng)冷器檢修時發(fā)生煤氣爆炸較大事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失245萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，1月19日，成立由市安監(jiān)局副局長韓俊民任組長，市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、經(jīng)信委、總工會、寧遠(yuǎn)縣人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風(fēng)冷器檢修“1·17”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作，并邀請市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請永州市瀟湘安全技術(shù)服務(wù)有限公司有關(guān)專家協(xié)助調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司情況

1、公司簡況。寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司（以下簡稱新美雅陶瓷公司）位于寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)，2009年4月成立，注冊資本1000萬元，現(xiàn)有員工360人，年產(chǎn)值1960萬元，是一家專業(yè)從事建筑陶瓷開發(fā)、設(shè)計、生產(chǎn)和銷售為一體的建筑陶瓷磚生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，公司董事長為潘錦標(biāo)，廠長為羅潤金。

2、證照情況。公司分別取得了營業(yè)執(zhí)照（注冊號：431126000002135）、組織機(jī)構(gòu)代碼證（代碼：68741919-X）、安全生產(chǎn)許可證（編號：（湘）WH安許證字〔2014〕0804）；煤氣站的壓力容器：煤氣發(fā)生爐汽包（設(shè)備編號：YC-06-17）于2013年6月21日取得永州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備使用登記證》（編號：容1LC湘M0068）。

3、安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和管理制度。廠長羅潤金同時負(fù)責(zé)全廠安全生產(chǎn)工作，煤氣站長歐陽立兵負(fù)責(zé)煤氣站安全生產(chǎn)工作；成立了安全生產(chǎn)委員會（寧雅陶〔2015〕08號），羅潤金任組長，公司各部門負(fù)責(zé)人為成員。公司制定了《安全生產(chǎn)檢查制度》、《安全教育培訓(xùn)考核制度》、《安全設(shè)備管理和檢修、維修制度》、《煤氣站站長崗位責(zé)任制》、《班長管理職責(zé)》、《司爐工的崗位職責(zé)》、《拉煤工崗位職責(zé)》、《煤氣站交接班制度》、《煤氣站培訓(xùn)制度》、《煤氣站的日常管理》、《安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《安全生產(chǎn)培訓(xùn)制》、《消防崗位責(zé)任制》、《煤氣站站長安全職責(zé)》、《煤氣站系長安全生產(chǎn)職責(zé)》、《煤氣站班長的安全職責(zé)》、《煤氣站員工的安全職責(zé)》等制度，以及《煤氣爐操作規(guī)程》、《鍋爐安全操作規(guī)程》。

4、安全知識考核培訓(xùn)情況。根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號），建材行業(yè)企業(yè)的煤氣作業(yè)未列入《特種作業(yè)目錄》。董事長潘錦標(biāo)、廠長羅潤金分別于2014年8月20日取得永州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證書（有效期2014年8月20日至2017年8月19日），煤氣站站長歐陽立兵及煤氣站其他從業(yè)人員未能提供《安全生產(chǎn)法》“第二章生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)保障”第二十五條關(guān)于對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案臺賬及考核合格資料。

5、其他。2015年11月30日公司與淄博光潤燃?xì)庠O(shè)備有限公司簽訂了《煤氣站維修合同》，明確新美雅陶瓷公司負(fù)責(zé)維修中的全部材料、焊條、氧氣、乙炔及維修方維修人員的住宿，并在2016年1月5日停爐。在事故發(fā)生前，淄博光潤燃?xì)庠O(shè)備有限公司尚未派出人員進(jìn)駐企業(yè)開展檢維修作業(yè)。

（二）煤氣站情況

新美雅陶瓷公司生產(chǎn)陶瓷采用水煤氣作燃料，有煤氣站一座，采用無煙煤固定床間隙式氣化方式生產(chǎn)水煤氣，煤氣站由湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)了安全生產(chǎn)許可證,安全生產(chǎn)許可證編號為（湘）WH安許證字[2014]0804，許可范圍為一氧化碳和氫氣混合物（水煤氣）生產(chǎn)，有效期為2014年10月9日至2017年10月8日。根據(jù)2016年1月27日永州市瀟湘安全技術(shù)服務(wù)有限公司出具的《寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站風(fēng)冷器爆炸事故技術(shù)原因鑒定書》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限責(zé)任公司作出的《寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站建設(shè)項目安全驗收評價報告》（編號：JNAK-WHJ（驗收）-2013-0261(J)），依據(jù)《危險化學(xué)品重大危險源辨識》（GB18218-2009）對該煤氣站進(jìn)行的辨識，該煤氣站不構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源。煤氣站建立了《煤氣爐探火記錄表》（記錄至2016年1月15日）、《特種設(shè)備的日常使用狀況記錄表》（記錄至2015年4月15日）、《班長交接班記錄表》（記錄至2016年1月14日）、《煤氣爐運行記錄表》（記錄至2016年1月16日）和《危險廢棄物管理登記》（記錄至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委會制定了《消防演練方案》。

（三）安全監(jiān)管情況

寧遠(yuǎn)縣黨委、政府履責(zé)情況：2014年9月3日和9月5日，寧遠(yuǎn)縣政府常務(wù)會議和縣委第15次常委會議研究調(diào)整寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)管理體制，決定在園區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展局加掛安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站牌子，并對園區(qū)加大放權(quán)力度，把執(zhí)法權(quán)下放到園區(qū)管委會，除規(guī)劃權(quán)外，園區(qū)管理權(quán)等已委托授權(quán)園區(qū)獨立行使。2015年3月11日，縣機(jī)構(gòu)編制委員會以寧編發(fā)〔2015〕4號文件正式批復(fù)縣工業(yè)園區(qū)黨工委、管委會在產(chǎn)業(yè)發(fā)展局加掛安全生產(chǎn)監(jiān)督管理科（注，實際名稱為“站”）牌子。

寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)履責(zé)情況：寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)管委會在2015年11月29日下發(fā)《關(guān)于調(diào)整寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)委員會成員的通知》（寧工發(fā)〔2015〕32號），明確由黨工委副書記、管委會主任鄭運輝任安委會主任，黨工委委員鄧厚成任安委會副主任。園區(qū)黨工委書記樂云發(fā)在2015年11月15日帶隊（黨工委委員鄧厚成、園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅和張超參加）檢查了新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)工作，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何安全隱患和問題。管委會主任鄭運輝于2015年12月11日帶隊（園區(qū)工作人員李建鋒、蔣興、謝曉峰參加）到新美雅陶瓷公司董事長潘錦標(biāo)辦公室就安全生產(chǎn)工作提了3點要求，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何安全隱患和問題。黨工委委員鄧厚成在2015年9月25日帶隊（黨工委委員徐春旺、園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅和張超參加）檢查新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)時對企業(yè)存在的安全管理人員無證書、部分從業(yè)人員未持證上崗等問題，提出了整改要求，但未跟蹤督促整改落實到位。

寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站履責(zé)情況：寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅、張超在2015年9月30日對新美雅陶瓷公司開展現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員無安全證書、煤氣站站長的證書未看到的問題，下達(dá)了《現(xiàn)場檢查記錄》，但未及時跟蹤督促落實。

寧遠(yuǎn)縣安監(jiān)局履責(zé)情況：縣安監(jiān)局聯(lián)合寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站對新美雅陶瓷公司開展了生產(chǎn)經(jīng)營安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實情況執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全管理人員無證書、對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)無計劃等問題，提出了限期整改要求，并明確工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站為整改監(jiān)督單位（站長周松梅簽字）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及傷亡情況

（一）事故經(jīng)過

2016年1月15日上午7點左右煤氣爐停工，準(zhǔn)備由外聘的專業(yè)公司對設(shè)備進(jìn)行檢修和清洗；當(dāng)天下午4時左右，煤氣站長歐陽立兵召集煤氣站全體員工開會，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風(fēng)冷器上面的盲板。17日9時左右，在停爐時間過短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測定的情況下，文小平、歐國富在平臺上用電動風(fēng)炮機(jī)和手動扳手拆開風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過程中，使用電動風(fēng)炮機(jī)和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花引爆風(fēng)冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生（發(fā)生爆炸時，歐國富、文小平用電動風(fēng)炮機(jī)和手動扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來放進(jìn)塑料桶內(nèi)，郭輝往風(fēng)冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠(yuǎn)處巡視），風(fēng)冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開放性掀開，造成在風(fēng)冷器頂蓋拆卸作業(yè)人員3人死亡、3人受傷。

（二）事故救援情況

1、新美雅陶瓷公司事故報告情況

17日上午9時左右，正在煤氣站外面水池附近維修監(jiān)控線路的采購員霍偉紅看見煤氣站發(fā)生事故，立即打電話報告了廠辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話后馬上就撥打了120急救電話和110報警（約20分鐘后120急救車趕到事故現(xiàn)場對傷亡人員進(jìn)行了處理，將傷者送到縣中醫(yī)院進(jìn)行搶救）；正在廠區(qū)辦公的新美雅陶瓷公司廠長羅潤金接到事故報告后，迅速趕到事故現(xiàn)場處置；9時18分，在外地的董事長潘錦標(biāo)將事故情況向工業(yè)園區(qū)管委會主任鄭運輝進(jìn)行了報告。

2、當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況

寧遠(yuǎn)縣委、縣政府接到事故報告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。市委、市政府接到事故報告后，高度重視，市委書記陳文浩、市長易佳良分別作出重要指示。市委副書記張嚴(yán)，市委常委、副市長蔣善生，市委副秘書長楊社順，市政府副秘書長、市安監(jiān)局長段靈利，寧遠(yuǎn)縣委、縣政府負(fù)責(zé)同志等分別帶領(lǐng)市、縣有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。

3、醫(yī)療救治和善后處理情況

縣委、縣政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，與三名死者家屬已全部達(dá)成賠償協(xié)議，賠付款項已到位（分別賠付71.8萬、63.8萬、64.5萬），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時救治，經(jīng)有關(guān)部門鑒定，均系輕微傷。

三、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風(fēng)冷器頂部盲板過程中，嚴(yán)重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的關(guān)于風(fēng)冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時間過短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測定的情況下，拆開風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊盲板螺栓的過程中，又違反規(guī)程使用電動風(fēng)炮機(jī)和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生火花，引爆風(fēng)冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、煤氣站站長違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長歐陽立兵嚴(yán)重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）煤氣設(shè)施操作與檢修規(guī)定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規(guī)則，對煤氣爐進(jìn)行檢修需要有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業(yè)方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對煤氣站風(fēng)冷器進(jìn)行檢維修作業(yè)。

2、企業(yè)安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負(fù)責(zé)人對煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長潘錦標(biāo)對煤氣站的檢維修安全生產(chǎn)工作疏于管理，對站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機(jī)修情況明知不符合有關(guān)安全生產(chǎn)要求，但仍聽之任之。廠長羅潤金（同時負(fù)責(zé)全廠安全生產(chǎn)工作）對聘請歐陽立兵任煤氣站站長把關(guān)不嚴(yán)，不認(rèn)真審核其是否具備煤氣站安全生產(chǎn)管理能力和知識；對歐陽立兵停爐2天后就組織開蓋安排沒有認(rèn)真組織研究；對歐陽立兵安排進(jìn)行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒有制止；對歐陽立兵提出的配備煤氣爐機(jī)修工、儀表察看員和氣體濃度檢測員工作人員的建議，不重視、不落實。

3、企業(yè)培訓(xùn)教育不到位。新美雅陶瓷公司對煤氣站從業(yè)人員進(jìn)行與其所從事崗位相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)不到位，煤氣站從業(yè)人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風(fēng)險防控；無開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核結(jié)果記錄。

4、工業(yè)園區(qū)屬地安全監(jiān)管責(zé)任落實不到位。寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)黨工委委員鄧厚成、安監(jiān)站站長周松梅、安監(jiān)員張超對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未經(jīng)安全知識教育和技術(shù)操作培訓(xùn)并經(jīng)考試合格上崗的問題，督促整改落實不力，屬地監(jiān)督管理不到位。

5、縣安監(jiān)局安全監(jiān)管責(zé)任落實不到位?？h安監(jiān)局作為縣級人民政府負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，對新美雅陶瓷公司無從業(yè)人員安全知識教育和技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并經(jīng)考核合格上崗的問題，督促整改落實不力，監(jiān)督管理不到位。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風(fēng)冷器檢修“1·17”較大煤氣爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。