2016年5月17日19時32分左右，位于瀏陽市荷花街道嗣同村的瀏陽市荷花出口煙花廠生活辦公區(qū)發(fā)生一起較大火藥爆炸事故，造成5人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失480萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和省、市政府有關(guān)規(guī)定，長沙市人民政府于2016年6月3日成立了由市安全監(jiān)管局副局長譚應球任組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、瀏陽市人民政府為成員單位的事故調(diào)查組依法進行調(diào)查；同時邀請了市檢察院參與事故調(diào)查工作。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

1、企業(yè)概況。瀏陽市荷花出口煙花廠（以下簡稱荷花煙花廠），成立于1999年3月5日，在瀏陽市工商行政管理局登記注冊，注冊號為430181000027563，經(jīng)濟類型為個人投資企業(yè)，投資人為劉秋虎；《安全生產(chǎn)許可證》編號為（湘）YH安許證字[2014]010402，許可生產(chǎn)范圍為組合煙花類（C）級、噴花類（B、C、D）級、升空類（C）級，有效期自2014年12月16日至2017年12月15日。廠址位于瀏陽市荷花街道嗣同村319國道1083㎞+100m東側(cè)，現(xiàn)有廠房136棟，事故后經(jīng)瀏陽市公安局排查，該廠事故發(fā)生前有48名職工在廠工作。

該廠成立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，組長為劉秋虎。配備了2名專職安全管理人員和4名兼職安全管理人員，專職安全管理人員分別為劉亮和劉素娥（劉亮為該廠安全管理機構(gòu)的副組長）；4名兼職安全管理人員分別為劉友生、楊冬珍、熊宇、李毛見（肇事者，劉秋虎妹夫）。其中李毛見還兼任負責生產(chǎn)的副廠長、技術(shù)員、藥物庫保管員、藥物配送員。該廠的安全管理人員中有3人為劉秋虎的親屬，有的還身兼多職，雖然目前的法律法規(guī)和規(guī)章無明文禁止這種管理模式，但這種模式不利于企業(yè)內(nèi)部的監(jiān)督管理。工廠與各生產(chǎn)車間簽定了《安全生產(chǎn)目標責任書》，制定了《安全管理制度》和《崗位操作規(guī)程》。

（1）劉秋虎持有主要負責人資格證，有效期至2017年10月29日。

（2）2名專職安全員和四名兼職安全員中，劉亮、劉素娥和李毛見持有安全管理人員資格證，均在有效期內(nèi)。但劉友生、熊宇、楊冬珍未取得安全管理人員資格證（經(jīng)查，3人均在2016年3月進入該廠工作）。

（3）該廠持有特種作業(yè)資格證的人員有14人，但李毛見未取得特種作業(yè)資格證（煙花爆竹儲存作業(yè)）。

3、“鳥巢”產(chǎn)品研制情況。該廠正在研制的“鳥巢”產(chǎn)品為一種異形組合類煙花，每個產(chǎn)品由138個單筒煙花組合而成，燃放時，其效果件成60°角向上發(fā)射，達到一定高度后效果件引爆展示燃放效果。此樣品燃放時有一定的危險性，必須由專業(yè)燃放人員在特定的室外空曠地點燃放。

4、黑火藥保管配送情況。該廠的71號庫房為黑火藥庫（該黑火藥為生產(chǎn)煙花爆竹的原輔材料），面積為21㎡，限定藥量為1000KG。該廠的藥物保管和藥物配送均由李毛見負責。調(diào)查組工作人員查閱該廠的《黑火藥入庫、出庫登記臺賬》，發(fā)現(xiàn)李毛見一般每天只領(lǐng)取一次藥物，臺賬只登記了出、入庫的日期，看不出領(lǐng)取、配送的具體時段。

為了加強煙花爆竹燃放的管理，瀏陽市政府于2011年11月6日制定頒發(fā)了《瀏陽市人民政府關(guān)于規(guī)范煙花爆竹燃放的通告》。其中第6條規(guī)定：對違規(guī)燃放煙花爆竹的單位和個人，由公安機關(guān)依據(jù)《中華人民共和國煙花爆竹安全管理條例》、《中華人民共和國治安處罰法》，給予罰款或行政拘留；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責任；第7條規(guī)定：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和安監(jiān)、城管、工商、環(huán)保等相關(guān)職能部門應在各自職責范圍內(nèi)加強煙花爆竹燃放管理。煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)進行產(chǎn)品試放的時間段不同，瀏陽市政府對夜間產(chǎn)品試放的安全監(jiān)管缺乏有效的措施和手段。

瀏陽市政府對煙花爆竹行業(yè)實行市公安局危險爆炸物品管理大隊和市煙花爆竹安全監(jiān)察大隊“合署辦公”的安全監(jiān)管運行模式，兩隊下設(shè)七個聯(lián)片監(jiān)察組（以下簡稱聯(lián)監(jiān)組），負責對聯(lián)片鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)站的煙花爆竹安全監(jiān)管業(yè)務工作進行指導和督查，組織、指導和協(xié)助安監(jiān)站對煙花爆竹企業(yè)安全隱患治理情況進行監(jiān)督檢查，依法查處煙花爆竹企業(yè)違法違規(guī)等生產(chǎn)行為。其中，荷花街道轄區(qū)由第七聯(lián)監(jiān)組負責安全監(jiān)管，組長為陳遐齡。由于荷花街道辦事處已經(jīng)將瀏陽市荷花出口煙花廠納入2016年年度計劃執(zhí)法對象，因此兩隊沒有再將該廠列入到今年的年度執(zhí)法檢查工作計劃之內(nèi)。

今年來，荷花街道安監(jiān)站對瀏陽市荷花出口煙花廠開展了2次計劃執(zhí)法，時間分別是在2月26日和4月26日。街道安監(jiān)站工作人員在這2次計劃執(zhí)法檢查中，均按照26項計劃執(zhí)法內(nèi)容進行了檢查，其中第19項檢查內(nèi)容為生活區(qū)、辦公區(qū)是否存放煙花爆竹產(chǎn)品、引火線、黑火藥、煙火藥、危險化學品等危險物品，檢查記錄顯示，兩次檢查均未發(fā)現(xiàn)此類違規(guī)問題。

二、現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生在荷花煙花廠的生活辦公區(qū)。生活辦公區(qū)南邊為辦公樓，該辦公樓是一棟坐北朝南三層半的樓房，辦公樓北邊墻整體結(jié)構(gòu)完好，4個窗戶全部缺失；二樓東側(cè)鋁合金通窗呈內(nèi)開門式凹進匐倒，窗臺磚墻砌體向內(nèi)匐倒；三樓東側(cè)2木窗下半節(jié)缺失，上半節(jié)尚存，西側(cè)1窗戶缺失，中部窗戶及部分墻體向內(nèi)匐倒；四樓鐵窗、墻面完好；頂部彩鋼棚受損。辦公樓未發(fā)現(xiàn)有明顯炸坑。從該樓破壞情況，可以推斷出爆炸源頭位于辦公樓的北側(cè)方向。

經(jīng)瀏陽市公安局和專家技術(shù)組對爆炸現(xiàn)場進行勘查，事故爆炸中心在生活樓位置。該生活樓位于辦公樓和北側(cè)的水泥坪之間，是一棟坐北朝南二層框架結(jié)構(gòu)的樓房，長14m，寬8m，距辦公樓3m，二樓與水泥坪之間地面持平。

生活樓一樓為餐廳，二樓自東往西依次是一間空房；該房間西側(cè)是一過道（李毛見臨時存放軍工硝地點，長8米，寬3.5米），過道上方采用彩鋼棚封蓋，該過道可直接通往辦公樓；過道西側(cè)是一間職工宿舍；臥室西側(cè)靠國道邊是一排南北向三間房屋，自北向南依次是一間空房、浴室和衛(wèi)生間；生活樓北側(cè)是為一個三角形狀的水泥坪，二樓北側(cè)靠水泥坪邊的屋檐有1.2m的延伸。

事故發(fā)生后，生活樓一樓墻體門窗受損，一樓餐廳地面廢墟可見大量爆炸后坍塌的紅磚、水泥預制板、金屬屋蓋、木料等物，未見炸坑；二樓房屋屋頂和大部分墻體炸毀；水泥坪北側(cè)有一輛單排座微型貨車，車頭朝東北側(cè)，駕駛室受損，車箱拋落在車身南側(cè),車廂后門拋落在西側(cè)水泥坪地面，車箱底板完好；水泥坪面上沒有炸坑。經(jīng)專家分析認定，事故爆炸中心應在生活樓二樓位置，爆炸當量約40kgTNT，引爆的軍工硝應在100公斤左右。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及企業(yè)謊報事故情況

2016年5月17日15時30分左右，李毛見在36號組裝裝藥工房將3件組合煙花樣品(“鳥巢”樣品1件、1.2寸組合煙花2件)搬上了廠內(nèi)運輸藥物的微型運輸車，準備在晚上進行試放。17時左右，荷花煙花廠裝藥車間主任楊冬珍打電話給李毛見，說車間的軍工硝不夠了，讓李毛見趕緊送軍工硝到車間來。18時左右李毛見回廠，駕駛微型運輸車（平時一般停在辦公樓的前坪）進入藥物總庫將4件（25㎏/件）軍工硝裝上車，因楊冬珍已經(jīng)下班，于是李毛見將黑火藥留在車上準備次日配送。18時40分左右，李毛見因鄰居陳定榮買了新車，受其邀請，李毛見駕駛摩托車到陳定榮家吃晚飯（據(jù)同桌人反映，李毛見喝了3-4兩白酒）。19時20分左右，李毛見吃過晚飯回廠，將微型運輸車開到生活樓北側(cè)的水泥坪試放樣品，李毛見將車上的4件軍工硝搬到了生活樓的通道內(nèi)。19時32分左右，在李毛見試放樣品近十分鐘后，由于試放的“鳥巢”樣品煙花效果件在上升過程中遇到屋檐和墻體等障礙而改變運行軌跡，折射到軍工硝箱體上，效果件開爆，引爆黑火藥導致事故發(fā)生。

事故發(fā)生后，正在辦公樓宿舍看電視的劉秋虎匆忙趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)廠內(nèi)職工李毛見、王清凡、李小紅、蔡培湖均躺在水泥坪里，蔡培湖、王清凡、李小紅3人已經(jīng)死亡，李毛見仰面朝天正在痛苦地聲吟。正在該廠旁邊走親戚的劉秋虎的舅子易休侖和易休文兩兄弟聽到爆炸聲后也迅速趕到荷花煙花廠。劉秋虎見到2位舅子后，讓他們趕緊幫忙包裹3名死者的尸體。劉秋虎在交代完后，又給自己的女婿王成打電話（當時王成正好駕車行駛到原楊家收費站），讓他趕緊到廠里幫著處理后事。19時40分左右，王成駕車趕到事故現(xiàn)場。在劉秋虎的安排下，王成和易休侖將3具已經(jīng)裹好彩膠布的尸體抬上廠里的金杯面包車，于20時左右往醴陵市方向駛?cè)ィ邗妨晔袣泝x館留下了王清凡和李小紅兩夫妻的尸體，隨后又將蔡培湖的尸體送到萍鄉(xiāng)市殯儀館。左冬秀尸體被發(fā)現(xiàn)后，劉秋虎兒子劉明安排自己的朋友陶庚駕駛一輛現(xiàn)代商務車將左冬秀的尸體也送往了萍鄉(xiāng)市殯儀館。以上死者的善后賠償是由劉明進行處理的，尸體在善后賠償達成協(xié)議后，由各自家屬安排在寄存尸體的殯儀館就地火化。

事故發(fā)生后，劉秋虎撥打了“120”急救電話和“119”火警電話。19時50分左右，第一臺救護車趕到現(xiàn)場，李毛見被抬上救護車送往瀏陽市人民醫(yī)院（經(jīng)搶救無效于5月26日15時30分死亡）。20時左右，第二臺救護車趕到現(xiàn)場。20時10分，荷花街道安監(jiān)站站長李永海與趕來救援的消防車同時趕到事故現(xiàn)場，隨后，瀏陽市安全監(jiān)管局、荷花街道辦事處的領(lǐng)導也陸續(xù)趕到?，F(xiàn)場成立了由荷花街道黨工委書記朱姿豐為組長的應急救援組。經(jīng)過救援人員的努力搜救，于20時30分將爆炸中被掩埋在生活樓浴室的黎派根救出，并抬上救護車送往瀏陽市中醫(yī)院。救援期間，瀏陽市安全監(jiān)管局局長屈湘水反復向劉秋虎兒子劉明追問傷亡情況（劉秋虎已隨同第二臺救護車趕往醫(yī)院），劉明均回答事故只造成2人受傷并已送往醫(yī)院，同時還有廚師左冬秀目前一直聯(lián)系不上。18日凌晨5時多，救援人員在現(xiàn)場清理中發(fā)現(xiàn)了掩埋在生活樓廚房廢墟中的左冬秀的尸體。

1、5月17日20時，荷花煙花廠向荷花街道安監(jiān)站報告：2015年5月17日19時左右，該廠發(fā)生爆炸事故，造成1人失聯(lián)，2人受傷。

2、5月18日6時許，荷花煙花廠向荷花街道安監(jiān)站第一次續(xù)報事故情況：失聯(lián)人員為左冬秀，經(jīng)現(xiàn)場施救發(fā)現(xiàn)已經(jīng)死亡。

3、5月26日16時，荷花煙花廠向荷花街道安監(jiān)站第二次續(xù)報事故情況：事故造成1人死亡（左冬秀），2人受傷（李毛見、黎派根），傷者李毛見于2016年5月26日15時30分醫(yī)治無效死亡。

4、6月1日11時30分左右，荷花煙花廠主要負責人劉秋虎在其兒子劉明和弟弟劉雪峰的勸導下，向荷花街道安監(jiān)站第三次續(xù)報事故情況：我廠“5·17”事故處置善后過程中，因分工不明確、信息未歸總，導致漏報死亡3人。死者分別是王清凡、李小紅、蔡培湖。

四、事故后的處置情況

2016年5月19日，瀏陽市政府成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組分別于5月19日下午、5月26日上午和5月30日召開會議，對事故調(diào)查工作進行調(diào)度安排。調(diào)查組先后對18名相關(guān)人員進行詢問談話，制作詢問筆錄23份，組織專家對事故直接原因進行了分析。

事故發(fā)生后，瀏陽市人民政府責令荷花街道辦事處自5月18日起，對轄區(qū)所有煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)全部停產(chǎn)進行整頓；5月18日、5月27日先后兩次召開由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和相關(guān)市直部門主要負責人參加的事故分析警示教育會；6月1日中午，當劉秋虎再次續(xù)報事故實際造成5人死亡和1人受傷后，瀏陽市人民政府高度重視，瀏陽市副市長吳敏和瀏陽市安全監(jiān)管局局長屈湘水專程趕赴長沙，分別向省安全監(jiān)管局和長沙市安全監(jiān)管局領(lǐng)導進行了匯報；當天下午，瀏陽市公安機關(guān)對劉秋虎采取了強制措施；6月2日，瀏陽市委、市政府對荷花街道黨工委書記朱姿豐、荷花街道辦事處主任宋孟、瀏陽市安全監(jiān)管局副局長王義勇予以先行免職；6月3日，瀏陽市政府再次召開了全市安全生產(chǎn)工作緊急會議，對荷花煙花廠“5·17”事故情況重新進行通報分析，要求全市各級各部門進一步強化紅線意識，清醒認識安全生產(chǎn)工作的長期性、艱巨性、復雜性和可逆轉(zhuǎn)性，做到警鐘長鳴，舉一反三，嚴防事故，同時對全市煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)全面停產(chǎn)整頓，發(fā)現(xiàn)存在隱患整改不到位的一律不準復工。

接到瀏陽市安全監(jiān)管局第一次事故報告后，長沙市安全監(jiān)管局副局長鐘才發(fā)帶領(lǐng)煙花爆竹安全監(jiān)督管理處的負責同志于5月18日上午趕赴瀏陽，查看了事故現(xiàn)場，聽取了瀏陽市安全監(jiān)管局的情況匯報，看望了事故中的受傷人員黎派根，就事故調(diào)查和善后處理提出了有關(guān)要求。

接到瀏陽市安全監(jiān)管局第一次事故續(xù)報后，長沙市安全監(jiān)管局于5月19日向市安委會請示對該起事故的查處實行掛牌督辦。5月23日上午，副局長譚應球、副局長鐘才發(fā)帶領(lǐng)事故調(diào)查處和煙花爆竹安全監(jiān)督管理處的工作人員再次趕赴瀏陽，會上聽取了瀏陽市政府調(diào)查組前期事故調(diào)查的情況匯報，傳達了長沙市安委會關(guān)于對該起事故掛牌督辦的通知，就下步調(diào)查工作提出了要求。

接到瀏陽市安全監(jiān)管局第三次事故續(xù)報后（6月1日），長沙市安全監(jiān)管局迅速將事故信息上報了省安全監(jiān)管局和市委、市政府。省委常委、市委書記易煉紅批示：事件性質(zhì)嚴重，必須嚴肅處理，請依規(guī)追責到位，并舉一反三，防止類似事件發(fā)生。副市長張迎春指示：按照內(nèi)緊外松、從重從快的原則，在中央巡查組駐湘期間調(diào)查到位。長沙市安全監(jiān)管局作出了如下部署：一是立即啟動事故調(diào)查程序，長沙市安全監(jiān)管局參與事故調(diào)查的同志立即趕赴瀏陽市先期開展工作；二是建議瀏陽市按照省委、省政府“八條斷然措施”的要求對涉事鄉(xiāng)鎮(zhèn)的黨政一把手及其他責任人員先行免職；三是建議瀏陽市立即控制涉事企業(yè)法人代表，凍結(jié)賬戶；四是對全市煙花爆竹行業(yè)進行治理整頓，吸取教訓，全面整頓。當天長沙市安全監(jiān)管局連夜向市政府請示成立事故調(diào)查組對該起事故進行調(diào)查。6月2日，副局長譚應球帶領(lǐng)事故調(diào)查處的工作人員趕赴瀏陽，就事故調(diào)查進行了工作交接，并找荷花街道辦事處領(lǐng)導及監(jiān)管干部、荷花煙花廠主要負責人劉秋虎（當時已經(jīng)被公安機關(guān)控制）進行了情況了解。6月6日，長沙市政府調(diào)查組正式進駐瀏陽。當天，長沙市安全生產(chǎn)委員會辦公室將該起事故在全市進行了通報。

五、企業(yè)謊報事故調(diào)查情況及傷亡人數(shù)核實情況

事故調(diào)查組成立后，調(diào)查組組長譚應球在調(diào)查組第一次工作會議上強調(diào)，調(diào)查組在查清事故原因的同時，要對事故謊報情況按照實事求是的原則認真進行核查，嚴肅處理。調(diào)查組進駐瀏陽后，先后找瀏陽市安全監(jiān)管局和荷花街道辦事處相關(guān)領(lǐng)導及工作人員、荷花煙花廠管理人員及員工、嗣同村村干部和當?shù)卮迕?、參與事故善后調(diào)解等相關(guān)人員進行了詢問了解，安排瀏陽市公安部門對荷花煙花廠在職員工人數(shù)逐一進行登記排查，并派出工作人員趕赴瀏陽、醴陵、萍鄉(xiāng)三地的殯儀館調(diào)取該起事故死亡人員的火化證明，同時在《瀏陽日報》和長沙市安全監(jiān)管局門戶網(wǎng)站上專門公告請知情者提供事故相關(guān)信息，進一步核實了事故的傷亡人數(shù)，查實了荷花煙花廠主要負責人劉秋虎為了逃避企業(yè)關(guān)停和減少事故罰款的目的（省委、省政府“八條斷然”措施要求，凡發(fā)生較大事故的規(guī)模以下企業(yè)，一律依法予以關(guān)閉），刻意隱瞞事故死亡人數(shù)，其行為構(gòu)成事故謊報。在調(diào)查過程中，沒有發(fā)現(xiàn)瀏陽市政府有關(guān)部門及荷花街道辦事處有關(guān)工作人員操縱或參與事故謊報的行為和證據(jù)。

六、事故原因分析

1、李毛見違規(guī)酒后在生活辦公區(qū)試放樣品，違規(guī)將軍工硝臨時存放在旁邊生活樓二樓的通道內(nèi)，為事故發(fā)生埋下重大安全隱患。

2、李毛見在試放“鳥巢”煙花時，“鳥巢”煙花效果件在上升過程中遇到生活樓的屋檐和墻體等障礙改變運行軌跡，折射到軍工硝的包裝箱體上，效果件開爆，引爆軍工硝導致事故發(fā)生。

1、荷花煙花廠安全生產(chǎn)主體責任不落實。一是藥物保管配送存在嚴重管理漏洞。該廠藥物保管和配送工作均由李毛見一個人負責，這種模式導致藥物管理缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督；李毛見將第二天生產(chǎn)線所需要的藥物事先領(lǐng)取，并違規(guī)存放在運輸藥物的微型運輸車內(nèi)。二是安全教育培訓不深入，管理人員麻木不仁，安全意識淡薄。檢查該廠的從業(yè)人員安全培訓記錄，對操作規(guī)程宣講的較多，但在提高從業(yè)人員安全意識方面下功夫不夠。該廠的專職安全員劉素娥（李毛見妻子）知道李毛見有時在晚上將需要配送的藥物存放在微型運輸車內(nèi)，但未予以制止；劉秋虎在今年4月也曾發(fā)現(xiàn)過李毛見同樣的違規(guī)行為，但思想上沒有引起足夠重視，只是批評了事，沒有就如何防范類似違規(guī)行為再次發(fā)生進一步采取有效防控措施；劉友生、熊宇、楊冬珍3名兼職安全員進廠后，該廠一直未安排3人參加相關(guān)的業(yè)務培訓。三是安全管理制度不落實。該廠的《新產(chǎn)品、新藥物研發(fā)管理制度》中明確要求：樣品試放必須在指定地方（金灘燃放場）進行，李毛見卻在生活樓北面的水泥坪里進行產(chǎn)品試放，該廠從沒有對其違規(guī)行為進行過處理，查閱該廠安全隱患排查臺賬記錄，也未見對其違規(guī)行為有過任何記錄。事故發(fā)生當天晚上，李毛見在水泥坪里試放產(chǎn)品近十分鐘，該廠主要負責人劉秋虎和安全管理人員劉亮都在廠內(nèi)，無一人予以制止。