事故經(jīng)過(guò)：2009年8月14日，煉油新區(qū)二聯(lián)合裝置當(dāng)班人員通知煉建公司大項(xiàng)目保運(yùn)管理組進(jìn)行消漏，在割除管線時(shí)，T-101A發(fā)生閃爆，造成煉建公司一名施工人員輕傷。
事故原因：施工保運(yùn)單位違反集團(tuán)公司反違章“六條禁令”，違章指揮、違章動(dòng)火，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。一是煉建公司大項(xiàng)目保運(yùn)管理組負(fù)責(zé)人明知?jiǎng)踊鹱鳂I(yè)許可證簽發(fā)程序，但是對(duì)該作業(yè)票中涂改、添加、多處無(wú)正確簽字等不符合程序的情況，沒(méi)有提出異議，接受并使用無(wú)效的動(dòng)火作業(yè)許可證；二是違章指揮，用鋁皮代替盲板，且隔離不徹底；三是安排無(wú)有效特種作業(yè)操作證人員動(dòng)火作業(yè)。事故間接原因：1．車間技術(shù)員違反集團(tuán)公司反違章“六條禁令”，一票多用，違章辦票，嚴(yán)重違反票證辦理、簽發(fā)程序，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。2．由于設(shè)計(jì)存在重大缺陷，造成罐體超壓和低壓火炬氣倒竄入T-101A、B罐是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。3．裝置監(jiān)護(hù)人，安全監(jiān)護(hù)責(zé)任不落實(shí)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全措施沒(méi)有檢查、確認(rèn)，對(duì)施工人員用鋁皮代替盲板進(jìn)行隔離沒(méi)有堅(jiān)決予以制止，是事故發(fā)生重要原因之一。4．煉建公司監(jiān)護(hù)人，安全監(jiān)護(hù)責(zé)任不落實(shí)，對(duì)作業(yè)許可證上安全措施沒(méi)有檢查、確認(rèn)，對(duì)施工人員違章動(dòng)火沒(méi)有予以制止，是事故發(fā)生重要原因之一。5．二聯(lián)合裝置票證管理不嚴(yán)，存在一票多用。辦理的1、2級(jí)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估許可證作業(yè)內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，作業(yè)范圍覆蓋全裝置，不是針對(duì)每一個(gè)具體的作業(yè)項(xiàng)目辦理。工藝操作、設(shè)備管理不嚴(yán)，在發(fā)現(xiàn)罐超壓變形后，沒(méi)有認(rèn)真分析原因，也未及時(shí)上報(bào)，對(duì)處理過(guò)程中危害辨識(shí)不全，盲目處理，是事故發(fā)生的管理原因。6．煉建公司對(duì)特種作業(yè)管理不嚴(yán)，沒(méi)有按規(guī)定組織特種作業(yè)人員取證復(fù)審，沒(méi)有定期組織檢查，造成作業(yè)人員長(zhǎng)期無(wú)證作業(yè)，是事故發(fā)生的管理原因之一。
防范措施和教訓(xùn)：1．嚴(yán)格作業(yè)票證管理，嚴(yán)禁違章辦票，一票多用。一是嚴(yán)格執(zhí)行《檢、維修及施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理程序》，認(rèn)真開展作業(yè)前危害辯識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)分析，詳細(xì)制定和完善各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。二是嚴(yán)格執(zhí)行《檢維修作業(yè)能量隔離管理規(guī)定》、《盲板抽堵管理規(guī)定》及《作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估許可證管理程序》。工藝隔離必須掛牌上鎖，隔離措施未執(zhí)行到位，隔離狀態(tài)和安全措施未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，不得簽發(fā)作業(yè)許可證。作業(yè)完成之前不能解除隔離。三是嚴(yán)查票證涂改、代簽、措施不落實(shí)簽發(fā)等嚴(yán)重違章行為。四是加強(qiáng)作業(yè)變更管理，生產(chǎn)車間必須針對(duì)變更可能帶來(lái)的危害和風(fēng)險(xiǎn)重新進(jìn)行識(shí)別評(píng)價(jià)，制定并落實(shí)相應(yīng)防范措施。2．加強(qiáng)對(duì)施工單位和施工人員的安全監(jiān)管，認(rèn)真履行安全監(jiān)護(hù)職責(zé)。一是要嚴(yán)格審查從事特種作業(yè)施工人員的工種資格證，杜絕發(fā)生違反六大禁令的行為。二是嚴(yán)禁施工單位使用鐵皮、鋁皮、石棉板等替代盲板進(jìn)行機(jī)械隔離。三是現(xiàn)場(chǎng)所有施工作業(yè)必須納入作業(yè)票證管理，HSE體系覆蓋，安全受控。作業(yè)前雙方監(jiān)護(hù)人必須現(xiàn)場(chǎng)逐一確認(rèn)安全措施是否執(zhí)行到位，不具備安全條件堅(jiān)決不作業(yè)。發(fā)現(xiàn)違章必須及時(shí)制止，收回作業(yè)票，停止施工作業(yè)。四是要嚴(yán)格按照審批的施工方案和作業(yè)票執(zhí)行，嚴(yán)禁現(xiàn)場(chǎng)擅自更改施工方案和超范圍施工作業(yè)。3．進(jìn)一步改進(jìn)和完善該系統(tǒng)設(shè)計(jì)。一是對(duì)Ⅰ、Ⅱ套酸性水罐增設(shè)相應(yīng)安全泄壓設(shè)施。二是在脫氣罐V-101放火炬線上加止回閥，防止瓦斯倒竄。