上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調(diào)查組：

??? 《關(guān)于上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調(diào)查報(bào)告的請(qǐng)示》（滬安事故調(diào)〔2018〕1號(hào)）收悉。經(jīng)研究，同意該事故調(diào)查報(bào)告。

??? 請(qǐng)事故調(diào)查組依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)對(duì)事故責(zé)任人員的處理意見(jiàn)，并督促有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理，落實(shí)防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

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???????? ???????????????????上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

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上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調(diào)查報(bào)告

2017年10月21日8時(shí)10分左右，在中國(guó)石化上海高橋石油化工有限公司動(dòng)力中心燃煤鍋爐煙氣超低排放改造項(xiàng)目2#脫硫塔處，上海金鑫安裝工程有限公司在作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人重傷。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，市安全監(jiān)管局會(huì)同相關(guān)部門組成事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議，對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，上海金鑫建筑安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.上海金鑫建筑安裝工程有限公司

上海金鑫建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“上海金鑫公司”）法定代表人：王爾翔；住所：上海市金山區(qū)石化衛(wèi)清路111號(hào)47幢101室；經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程，建筑工程，水電安裝工程等。

2.中石化第十建設(shè)有限公司

中石化第十建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中石化十建公司”）法定代表人：王存庭；住所：青島市黃島區(qū)漓江西路677號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：化工石油工程、房屋建筑工程等。

3.洛陽(yáng)石化工程建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司

洛陽(yáng)石化建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“洛陽(yáng)石化公司”）法定代表人：楊廣舉；住所：洛陽(yáng)市吉利區(qū)中原路13號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：承包大中小型石油化工基建項(xiàng)目及民用建筑工程；測(cè)繪；化工、石油工程監(jiān)理等。

4.中國(guó)石化上海高橋石油化工有限公司

中國(guó)石化上海高橋石油化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“高橋石化公司”）法定代表人：侯勇；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)新金橋路27號(hào)13號(hào)樓2層。經(jīng)營(yíng)范圍：原油加工等。

（二）合同簽訂情況

1.高橋石化公司（甲方）與中石化十建公司（乙方）簽訂《工程建設(shè)施工承包合同》。工程名稱為“燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目”。雙方同時(shí)簽訂《HSE協(xié)議》。

2.高橋石化公司（甲方）與洛陽(yáng)石化公司（乙方）簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，委托洛陽(yáng)石化公司對(duì)“燃煤鍋爐超低排放改造”工程實(shí)施監(jiān)理。雙方同時(shí)簽訂《HSE協(xié)議》。

3.中石化十建公司（甲方）與上海金鑫公司（乙方）簽訂《上海高橋石化工程項(xiàng)目部中國(guó)石化上海高橋石油化工有限公司燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目腳手架工程建設(shè)工程分包合同》，雙方約定，由上海金鑫公司作為分包人，分包項(xiàng)目工程范圍內(nèi)的施工腳手架搭拆、安全維護(hù)等工作。雙方同時(shí)簽訂《建設(shè)工程分包安全協(xié)議》。

（三）其他情況

2017年10月19日下午，項(xiàng)目部召開(kāi)碰頭會(huì)議。會(huì)上，項(xiàng)目部施工經(jīng)理張金強(qiáng)安排負(fù)責(zé)防腐作業(yè)的施工隊(duì)拆除2#脫硫塔內(nèi)部除霧器支撐梁的襯膠。由于該項(xiàng)工作需要腳手架搭設(shè)單位對(duì)現(xiàn)有的腳手架進(jìn)行改動(dòng)，故防腐作業(yè)隊(duì)施工隊(duì)長(zhǎng)趙書建向上海金鑫公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王建提出修改需求。因當(dāng)日工作已安排，王建要求趙書建于10月21日早上再聯(lián)系。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年10月21日早7時(shí)許，上海金鑫公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王建在項(xiàng)目工地召開(kāi)當(dāng)天班前會(huì)。趙書建等王建開(kāi)完班前會(huì)后，向王建提出修改2#脫硫塔內(nèi)部腳手架的要求。王建在未開(kāi)具高空作業(yè)票的情況下，口頭安排羅孝強(qiáng)等5人跟隨趙書建到作業(yè)點(diǎn)配合修改腳手架。

大約7時(shí)30分左右，趙書建、羅孝強(qiáng)等6人先后到達(dá)2#脫硫塔位置，從外部到達(dá)離地高度約20多米位置，并通過(guò)脫硫塔的人孔進(jìn)入到塔內(nèi)作業(yè)點(diǎn)。趙書建在作業(yè)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)將具體改動(dòng)要求告知上海金鑫公司羅孝強(qiáng)等人后，離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。羅孝強(qiáng)等人開(kāi)始作業(yè)。作業(yè)至8時(shí)左右，當(dāng)羅孝強(qiáng)在腳手架上作業(yè)過(guò)程中，不慎從腳手架上滑落，墜落至2#脫硫塔底部地面。

事故發(fā)生后，同在現(xiàn)場(chǎng)其他作業(yè)人員立即通過(guò)電話通知王建，并撥打120急救電話。王建接到電話后也立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)查看，并通過(guò)電話將發(fā)生事故的情況向上海金鑫公司現(xiàn)場(chǎng)代表劉新代報(bào)告。約4～5分鐘后，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員隨即將羅孝強(qiáng)送往上海市第七人民醫(yī)院進(jìn)行救治。

（二）傷者救治情況

羅孝強(qiáng)在上海市第七人民醫(yī)院搶救過(guò)程中，其家屬提出要求出院，外院處理。在被告知“如有后續(xù)其它后果（死亡證不能開(kāi)等）后果自負(fù)”后，家屬簽字同意。

2017年10月23日上午，傷者家屬自行聯(lián)系車輛將羅孝強(qiáng)送回貴州老家繼續(xù)治療。

2017年11月22日，羅孝強(qiáng)在其老家務(wù)川縣黃都鎮(zhèn)向新軍診所進(jìn)行復(fù)診治療。就診記錄顯示傷者目前仍處于昏迷狀態(tài)。診所處理意見(jiàn)為：患者病情危重，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

傷者：羅孝強(qiáng)，男，24歲，苗族人，與上海金鑫公司簽訂《用工合同書》。持有特種作業(yè)操作證，作業(yè)類別：登高架設(shè)作業(yè)；準(zhǔn)操項(xiàng)目：架子工。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

截止到2017年11月27日，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約8.69萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）發(fā)生事故的2#脫硫塔位于高橋石化公司動(dòng)力中心2#煙囪北側(cè)，煤場(chǎng)南側(cè)。

（二）脫硫塔分上下兩段。下段直徑為13米，高度為6.7米；上端直徑為10米，高度約22米；變徑段為1.5米。

（三）事故發(fā)生時(shí)，塔內(nèi)部的鋼制腳手架已搭建至約20米，

（四）塔內(nèi)腳手架靠近塔內(nèi)壁邊緣鋪設(shè)有鋼制跳板，可供作業(yè)人員行走。

（五）塔內(nèi)底部中間位置，散落有扳手、鐵絲等物件。

（六）根據(jù)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員調(diào)查，羅孝強(qiáng)墜落至地面時(shí)，其所佩戴的安全帶的安全繩沒(méi)有打開(kāi)使用。

五、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在腳手架上作業(yè)過(guò)程中未采用有效的安全防護(hù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.上海金鑫公司管理人員對(duì)當(dāng)日作業(yè)未按規(guī)定申請(qǐng)辦理高空作業(yè)票。

2. 上海金鑫公司管理人員未督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司規(guī)定，落實(shí)高空作業(yè)安全措施，在作業(yè)過(guò)程中正確使用（系掛）安全帶。

3.項(xiàng)目部管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，未及時(shí)督促施工作業(yè)人員落實(shí)高空作業(yè)安全措施；未落實(shí)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，督促、檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；督促項(xiàng)目部管理人員認(rèn)真履行管理職責(zé)，及時(shí)協(xié)調(diào)涉及不同施工隊(duì)伍的作業(yè)內(nèi)容。

（三）其他原因

該項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理經(jīng)常不到項(xiàng)目部履職，項(xiàng)目部項(xiàng)目總監(jiān)對(duì)此現(xiàn)象未予及時(shí)處置。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）羅孝強(qiáng)，上海金鑫公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。安全意識(shí)淡薄，在腳手架上作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有采用有效的安全防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其尚處于昏迷狀態(tài)，建議待其恢復(fù)后，由上海金鑫公司按照企業(yè)相關(guān)規(guī)定給予處理。

（二）王建，上海金鑫公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對(duì)當(dāng)日作業(yè)未按規(guī)定申請(qǐng)辦理高空作業(yè)票，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司相關(guān)規(guī)定，落實(shí)高空作業(yè)安全措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（三）劉新代，受上海金鑫公司聘用，擔(dān)任上海高橋石化工程燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作履職不力，對(duì)公司作業(yè)人員未嚴(yán)格遵守公司相關(guān)規(guī)定，落實(shí)高空作業(yè)安全措施；管理人員未按規(guī)定申請(qǐng)辦理高空作業(yè)票的情況失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（四）張金強(qiáng)，中石化十建派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目部施工經(jīng)理。對(duì)于涉及不同施工隊(duì)伍的作業(yè)內(nèi)容協(xié)調(diào)不力，未及時(shí)督促施工作業(yè)人員落實(shí)高空作業(yè)安全措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（五）王玉成，洛陽(yáng)石化公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目部項(xiàng)目總監(jiān)。對(duì)施工作業(yè)人員未遵守安全操作規(guī)程情況失察，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理經(jīng)常不到項(xiàng)目部履職的情況失察，對(duì)項(xiàng)目部管理人員未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)情況失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（六）沈景鋒，中石化十建公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)理，該項(xiàng)目部日常實(shí)際負(fù)責(zé)人。在對(duì)項(xiàng)目部的安全管理工作中，未落實(shí)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，督促、檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；督促項(xiàng)目部管理人員認(rèn)真履行管理職責(zé)，及時(shí)協(xié)調(diào)涉及不同施工隊(duì)伍的作業(yè)內(nèi)容。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（七）公維建，中石化十建公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，經(jīng)常不到項(xiàng)目部履職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議市安全監(jiān)管部門對(duì)沈景鋒給予行政處罰。

建議建設(shè)行業(yè)管理部門對(duì)公維建按相關(guān)規(guī)定給予處理。

建議上海金鑫公司、中石化十建公司、洛陽(yáng)石化公司依照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)上述人員及其他有關(guān)人員予以處理。處理結(jié)果報(bào)上海市安全監(jiān)管部門。

七、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化對(duì)各類人員的安全教育工作

相關(guān)企業(yè)要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，清醒認(rèn)識(shí)到當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)的嚴(yán)峻性、復(fù)雜性、艱巨性。各級(jí)現(xiàn)場(chǎng)管理人員要按照職責(zé)規(guī)定，認(rèn)真開(kāi)展對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，努力提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)。

（二）強(qiáng)化施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)的落實(shí)

企業(yè)各級(jí)負(fù)責(zé)人要增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。上海金鑫公司、中石化十建公司作為生產(chǎn)單位在布置、協(xié)調(diào)生產(chǎn)任務(wù)的過(guò)程中要同時(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理工作，加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。高橋石化公司、洛陽(yáng)石化公司作為業(yè)主單位以及監(jiān)理單位要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的綜合協(xié)調(diào)，檢查、督促作業(yè)單位落實(shí)安全生產(chǎn)安全管理措施。各級(jí)管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的各類違章違規(guī)行為要采取“零容忍”的態(tài)度，加大安全管理的執(zhí)行力度，確保安全生產(chǎn)的各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

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上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”

高處墜落重傷事故調(diào)查組

2018年3月8日 ?? ?