2003年8月31日早班燃料運(yùn)行發(fā)現(xiàn)#1卸船機(jī)機(jī)內(nèi)皮帶東側(cè)邊絲磨斷約6米，9月1日早上，燃料部策劃決定更換此#1卸船機(jī)機(jī)內(nèi)皮帶，工作安排由寶輕勞務(wù)公司派員進(jìn)行，并實(shí)行“檢修工作票”雙簽發(fā)。

寶輕公司由簽發(fā)人蔣紀(jì)明安排沈迪良作為工作負(fù)責(zé)人，工作班人員為張××、王××、陸明云等5人承擔(dān)此工作。電廠燃料部派出馮朝暉作為工作聯(lián)系人協(xié)調(diào)。寶輕公司工作負(fù)責(zé)人沈迪良按要求進(jìn)行作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)和確定預(yù)控措施、安全交底后，工作班成員全部在《預(yù)控措施卡》上簽字。8：50’檢修工作獲運(yùn)行許可。

整個(gè)上午作業(yè)內(nèi)容主要是吊起固定#1卸船機(jī)機(jī)內(nèi)皮帶的罩殼、和拆卸機(jī)內(nèi)皮帶欄桿等；下午的作業(yè)內(nèi)容則是割斷皮帶和牽引新皮帶，然后進(jìn)行膠接。由于當(dāng)時(shí)C—1B皮帶正在進(jìn)行卸煤作業(yè)，沈迪良（工作負(fù)責(zé)人）與工作班人員張××、陸明云考慮到割斷上層皮帶，可能會(huì)對(duì)運(yùn)行的C—1B皮帶造成影響，遂自行決定在返程皮帶靠近尾滾筒4米左右處割斷機(jī)內(nèi)皮帶，這樣既不影響C-1B的運(yùn)行，又能利用下垂的皮帶牽引新皮帶。

13：10’左右工作班人員陸明云頭朝西的鉆進(jìn)機(jī)內(nèi)皮帶正、返程之間，跪著由西向東倒退著切割舊皮帶（此過程由于現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)決定，沒有重新進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)，因此也沒有采取防止高空墜落安全措施）；13：25’左右當(dāng)陸切割開舊皮帶的三分之二時(shí)，準(zhǔn)備從舊皮帶的正、返程中間往東退出，返回平臺(tái)繼續(xù)切割；在退出的過程中，右腳踩在一根電纜管上著力，突然電纜管的鑄鋁接線盒斷裂，造成陸明云從4.8米高度（電纜管與地面的高度）墜落地面。造成寶輕勞務(wù)所職工陸明云（男、39歲、初中文化程度、機(jī)械檢修作業(yè)8年工齡、焊工5年工齡）右手手腕和骨盆右側(cè)骨折，經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院對(duì)其“右手大拇指上方和右手腕上部分別埋入2根鋼釘，并用一根萬向不銹鋼連桿進(jìn)行牽引，來固定右手腕；右髖關(guān)節(jié)內(nèi)安裝一塊鈦合金定位鐵板，幫其恢復(fù)”。并于9月25日離院，在家療傷。

1.寶輕公司現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人沈迪良，在改變施工作業(yè)方案后未與甲方工作聯(lián)系人聯(lián)系，未重新進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)和采取預(yù)防措施；并擅離工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)失去監(jiān)護(hù)，是事故的主要原因。

2.寶輕公司作業(yè)人員陸明云違反安全操作規(guī)程，高空作業(yè)未使用安全帶，腳踩不宜作為支撐的電纜管，致使電纜接線盒斷裂，造成高空墜落事故，是事故的直接原因。

3.電廠工作聯(lián)系人馮朝輝在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有及時(shí)跟蹤和監(jiān)督施工進(jìn)展情況，督促施工安全措施(改變檢修工藝方案后的安全措施沒有做，作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)也沒有進(jìn)行辨識(shí)。)的執(zhí)行，工作聯(lián)系人的職責(zé)沒有到位。是事故的間接原因。

1.禁止施工單位的任何人隨意改變已確定的檢修(技術(shù))工藝方案; 如確因工作需要改變的，必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關(guān)手續(xù)，并重新進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)辯識(shí)與做好安全措施。

對(duì)外包工程沒有工藝方案的，在開工前一定要事先確定工藝方案，這不僅是外包工程的要求，也是體系標(biāo)準(zhǔn)的要求。

對(duì)于從來沒做過的工作，必須要事先編制工藝計(jì)劃（或工作步驟），并做好相關(guān)的安全措施和對(duì)作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行辨識(shí)。如確因工作需要改變工藝計(jì)劃（或工作步驟），必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關(guān)手續(xù)，并必須進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)辯識(shí)與做好安全措施后，方可開工。

2.禁止各施工作業(yè)項(xiàng)目工作負(fù)責(zé)人擅離工作現(xiàn)場(chǎng)，如確因工作需要離開工作現(xiàn)場(chǎng)的，要中斷或停止工作，并采取相應(yīng)的措施。如不能中斷或停止工作的，必須指定臨時(shí)工作負(fù)責(zé)人并對(duì)其進(jìn)行交底，并及時(shí)向發(fā)包方工作聯(lián)系人報(bào)告。

3.從合同源頭抓起，在簽訂工程合同時(shí)就要明確承、發(fā)包的安全責(zé)任，包括組織現(xiàn)場(chǎng)安全施工管理的貫徹落實(shí)等。對(duì)在外包工程應(yīng)該明確在交任務(wù)的同時(shí)要交施工方案與相關(guān)的安全措施，發(fā)包方的項(xiàng)目主管部門必須用文件包（任務(wù)書）的形式來布置任務(wù)，對(duì)承包單位進(jìn)行必要的安全、技術(shù)交底，并經(jīng)承包方簽字確認(rèn)。承包單位在接受項(xiàng)目任務(wù)后，針對(duì)該項(xiàng)目施工的要求，應(yīng)事先要制訂出相應(yīng)的施工安全、技術(shù)措施，并在施工中嚴(yán)格執(zhí)行。

4.在審核施工的工藝方案時(shí)，發(fā)包方審核人必須按照規(guī)范認(rèn)真地進(jìn)行審核，對(duì)方案的確定性審批人要負(fù)全責(zé)。工作聯(lián)系人必須確認(rèn)了解工藝方案并掌握具體的安全技術(shù)要求。

5.對(duì)外包工程項(xiàng)目明確電廠工作聯(lián)系人就是項(xiàng)目代表，發(fā)包方的安全第一責(zé)任人，要在發(fā)包方責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)項(xiàng)目的施工安全負(fù)責(zé)。

6.每天領(lǐng)班在布置工作任務(wù)和相關(guān)的安全措施后，接受任務(wù)的所有工作人員都要進(jìn)行簽字，目的是讓每一個(gè)人都知道工作任務(wù)與相關(guān)的安全措施。工作聯(lián)系人也要簽字，目的就是對(duì)這項(xiàng)工作的工藝方案和安全措施要清楚的理解，并要確認(rèn)這些工作人員做這項(xiàng)工作是否合適。

1.事故由上海市寶輕勞動(dòng)服務(wù)公司組織調(diào)查上報(bào)；上海市寶山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察局組織現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核、取證，并以“寶安監(jiān)監(jiān)（2003）066號(hào)”文批復(fù)對(duì)上海市寶輕勞動(dòng)服務(wù)公司負(fù)事故全部責(zé)任的認(rèn)定。

2.電廠燃料部工作聯(lián)系人馮朝輝沒有及時(shí)跟蹤和監(jiān)督施工進(jìn)展情況，未能在外包工程過程中盡到甲方的全部職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有間接責(zé)任。

1.上海市寶山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察局以第2120030061號(hào)行政處罰決定書，作出了對(duì)上海市寶輕勞動(dòng)服務(wù)公司罰款人民幣貳仟元的處罰。

2.上海市寶輕勞動(dòng)服務(wù)公司對(duì)事故責(zé)任人陸明云、沈迪良和工地負(fù)責(zé)人蔣紀(jì)明分別進(jìn)行下浮工資和扣獎(jiǎng)。（略）

3.電廠對(duì)事故間接責(zé)任人馮朝輝作出了離崗培訓(xùn)二周、扣發(fā)當(dāng)月所有獎(jiǎng)金、三個(gè)月生產(chǎn)獎(jiǎng)、年終安全獎(jiǎng)的處理。

離崗期間培訓(xùn)內(nèi)容：學(xué)習(xí)相關(guān)的安全規(guī)程，培訓(xùn)期間協(xié)助燃料部做好安全法規(guī)整理和完善檢修工藝方案。

4.鑒于電廠安全責(zé)任制，對(duì)其他相關(guān)人員處理意見：

（1）燃料部機(jī)械班領(lǐng)班顧微萍負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)審核不到位的責(zé)任；離崗培訓(xùn)二周；扣發(fā)當(dāng)月所有獎(jiǎng)金、兩個(gè)月生產(chǎn)獎(jiǎng)、年終安全獎(jiǎng)；

離崗培訓(xùn)內(nèi)容：學(xué)習(xí)相關(guān)的安全規(guī)程和危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控的有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)期間協(xié)助燃料部做好危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控卡片的整理完善和完善檢修工藝方案。

（2）燃料部檢修主管邵新建負(fù)有直接的管理責(zé)任，對(duì)疏于管理要進(jìn)行反省，保證工作的扎實(shí)落實(shí)；扣發(fā)兩個(gè)月生產(chǎn)獎(jiǎng)、年終安全獎(jiǎng)50%。

（3）燃料部主任盧林發(fā)作為燃料部安全第一責(zé)任人, 負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，要從事故中吸取教訓(xùn)，按有關(guān)要求認(rèn)真組織落實(shí)整改，扣發(fā)一個(gè)月生產(chǎn)獎(jiǎng)、年終安全獎(jiǎng)50%。

（4）對(duì)燃料部按安全生產(chǎn)責(zé)任書的要求進(jìn)行考核。

（5）安監(jiān)室人員負(fù)有對(duì)燃料部安全管理工作監(jiān)督不到位的責(zé)任，近期要重點(diǎn)監(jiān)督好燃料部安全管理的整改措施落實(shí)，要長(zhǎng)期做好相應(yīng)的監(jiān)督工作。扣發(fā)當(dāng)月生產(chǎn)獎(jiǎng)、年終安全獎(jiǎng)的30%。

（6）廠部對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，特別是在去年發(fā)生事故后，對(duì)去年曾提出的一些措施，有落實(shí)不到位的情況，對(duì)去年發(fā)生事故的相關(guān)責(zé)任處理不到位。

對(duì)徐星雄、王建林扣發(fā)當(dāng)月生產(chǎn)獎(jiǎng)、年終安全獎(jiǎng)的30%。

廠領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員扣發(fā)當(dāng)月生產(chǎn)獎(jiǎng)、年終安全獎(jiǎng)的20%。