2016年3月1日，青島寫真噴繪有限公司在市南區(qū)太平路55號青島市海潤自來水集團(tuán)有限公司辦公樓主樓樓頂安裝廣告時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失52萬余元。
??????? 事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，青島市市南區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、公安市南分局、市城市管理局、中山路街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加了事故調(diào)查。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)分析、調(diào)查詢問、查閱資料等手段，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和安全防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
??????? 一、事故發(fā)生單位概況
??????? （一）青島寫真噴繪有限公司（以下簡稱噴繪公司），成立于2015年4月14日，營業(yè)期限未注明，法人代慶余。公司有員工近十人，公司住所：青島市市北區(qū)昌樂路2號C樓二、三層，現(xiàn)辦公地：青島市市北區(qū)內(nèi)蒙古路32號，公司經(jīng)營范圍包括：電腦圖像設(shè)計(jì)及輸出制作，產(chǎn)品包裝、樣本設(shè)計(jì)制作。批發(fā)、零售：工藝禮品，現(xiàn)代辦公用品。設(shè)計(jì)、制作、發(fā)布、代理路牌、燈箱、霓虹燈、印刷品、報(bào)紙、影視廣告業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。噴繪公司和承包人崔清營簽訂的《施工安裝合同書》顯示：自2012年5月10日起噴繪公司就將本單位的廣告畫面安裝事項(xiàng)（高炮、龍門、樓體（樓頂）大牌畫面）承包給了崔清營，本次事故所涉及的廣告安裝只是其中一項(xiàng)。
??????? （二）青島廣告公司（以下簡稱廣告公司），開業(yè)日期為1981年7月25日，營業(yè)期限自1996年9月26日至未注明，注冊號：370203018028043，法定代表人隋偉，公司注冊地：青島市市北區(qū)遼寧路263號8樓809室，現(xiàn)辦公地：青島市市南區(qū)平度路22號，現(xiàn)有職工23人。公司經(jīng)營范圍包括：設(shè)計(jì)、制作、發(fā)布國內(nèi)外廣告業(yè)務(wù)及相關(guān)代理經(jīng)紀(jì)服務(wù)；字畫裝裱、攝影沖擴(kuò)、工藝美術(shù)品銷售。（以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營的須憑許可經(jīng)營）。該公司持有青島市戶外廣告聯(lián)合審批辦公室發(fā)放的《青島市戶外廣告設(shè)置發(fā)布許可證》，設(shè)置地點(diǎn)：太平路55號（青島自來水大廈樓頂），編號10315，有效期至2010年4月19日。許可證到期后，該公司申請續(xù)期未獲批準(zhǔn)，但廣告設(shè)施也未能拆除，廣告在持續(xù)發(fā)布中。
??????? 廣告公司所屬位于市南區(qū)太平路55號樓頂?shù)膽敉鈴V告設(shè)施建于90年代，所在大樓產(chǎn)權(quán)歸青島市海潤自來水集團(tuán)有限公司。2000年海潤集團(tuán)租賃給廣告公司后，廣告公司改造了廣告發(fā)布設(shè)施，然后又將該廣告設(shè)施外包業(yè)務(wù)（主要是室內(nèi)外廣告設(shè)施的施工、材料、維修及安裝）承包給了噴繪公司，雙方簽訂了《加工承攬安全責(zé)任書》，承包期限自2013年6月30日至2018年6月30日。
??????? 該廣告設(shè)施現(xiàn)共有四塊，分列樓頂平臺的東南西北四面，每次安裝，工人的任務(wù)就是把新廣告布覆蓋到原有的廣告布上并用繩索固定即可。事故的廣告架設(shè)置為正南正北方向，廣告面向東方，廣告牌頂端距樓頂平臺約11.5米、廣告牌架長20米，廣告布長20米、寬8.2米，廣告頂面與廣告架頂端平齊。依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局第30號令）有關(guān)規(guī)定，本廣告布安裝施工包含高處作業(yè)。
??????? （三）青島市海潤自來水集團(tuán)有限公司（以下簡稱海潤集團(tuán)），位于青島市市南區(qū)太平路55號，成立于1980年3月11日，營業(yè)期限未注明，注冊號：370200018026112，法定代表人李敬明，注冊資本叁億伍佰壹拾捌萬元整。該公司許可經(jīng)營范圍為自來水生產(chǎn)，水質(zhì)檢測；飲料生產(chǎn)（限分支機(jī)構(gòu)生產(chǎn)）；一般經(jīng)營項(xiàng)目為給排水工程設(shè)計(jì)、施工，水工器材制造，水表制造及維修，技術(shù)培訓(xùn)，木材加工、機(jī)電設(shè)備維修，技術(shù)咨詢服務(wù)，房屋租賃。
??????? 海潤集團(tuán)于2015年1月28日與廣告公司續(xù)簽《租賃協(xié)議》，協(xié)議約定將太平路55號海潤集團(tuán)辦公樓主樓樓頂（16樓）續(xù)租給廣告公司，用于發(fā)布戶外廣告，租賃期限自2015年4月20日至2020年4月19日。
??????? （四）崔清營，男，漢族，山東省東平縣人，43歲，身份證號：370923197307103119，民工，無營業(yè)執(zhí)照，無所屬單位，為自然人，無高處作業(yè)資質(zhì)，自行承包工程，根據(jù)施工需要臨時(shí)招聘工人。自2012年5月10日承包噴繪公司廣告畫面安裝項(xiàng)目以來，一直不定時(shí)為噴繪公司有償服務(wù)，本次廣告畫面安裝只是其中一項(xiàng)，安裝時(shí)所有施工人員均為崔清營招聘并發(fā)放勞務(wù)報(bào)酬，均無高處作業(yè)資質(zhì)，為非法個體業(yè)主。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 2016年3月1日8時(shí)許，崔清營臨時(shí)招聘的民工馮基成等10人，根據(jù)崔清營2月底的電話安排，自行到樓頂平臺廣告牌上安裝廣告布，他們分5人在平臺上協(xié)助，5人站在廣告架近頂端安裝，均未系安全繩，未穿防滑鞋，未戴安全帽，也無采取其他任何安全防護(hù)措施，未接受必要的安全培訓(xùn)和教育。本次施工時(shí)，崔清營不在現(xiàn)場，事故發(fā)生相關(guān)單位噴繪公司、廣告公司、海潤集團(tuán)均無人員在現(xiàn)場管理。11時(shí)許，當(dāng)?shù)诙K（面向東方的一塊）即將安裝結(jié)束時(shí)，忽然刮起一陣風(fēng)，廣告布北端上部被卷起，把正站在廣告架頂端施工的馮基成等2人卷入布中，馮基成未及時(shí)抓牢，墜落至樓頂平臺受傷，另一人及時(shí)抓住了廣告架，得以脫險(xiǎn)。???
??????? 事故發(fā)生后，馮基成的在場施工同伴立即撥打了“120”救援電話，“120”急救車趕到現(xiàn)場后將其送至市立醫(yī)院，因搶救無效，于12時(shí)許死亡。救援同時(shí)，工人將發(fā)生事故情況報(bào)給了崔清營和噴繪公司負(fù)責(zé)人代慶余等，并通知了死者家屬來青處理善后事宜，但并未向政府任何部門報(bào)告事故發(fā)生事宜，直到當(dāng)日下午5時(shí)許，死者家屬才報(bào)了警，然后公安部門通知了區(qū)安監(jiān)局等部門。
??????? （二）事故處置情況
??????? 接到事故報(bào)告后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門高度重視，區(qū)安監(jiān)局、中山路派出所等有關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場調(diào)度指揮救援處置、調(diào)查取證工作，并控制了涉嫌事故發(fā)生的主要負(fù)責(zé)人崔清營。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 事故造成民工馮基成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失52萬余元。當(dāng)事方于3月8日達(dá)成了賠償協(xié)議，尸體已經(jīng)火化，善后工作基本結(jié)束。
??????? 四、事故原因和事故性質(zhì)
??????? （一）事故直接原因
??????? 崔清營違章指揮，馮基成等人進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)未采取任何安全防護(hù)措施，不具有高處作業(yè)資質(zhì)，無證進(jìn)行高處作業(yè)，又由于突然刮大風(fēng)、把他們卷入廣告布，并致墜落平臺，是事故發(fā)生的直接原因。
??????? （二）事故間接原因
??????? 1. 噴繪公司無高處作業(yè)人員等，不具有高處作業(yè)條件，同時(shí)其管理人員未依法審查承包單位的安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)，就將戶外廣告的安裝項(xiàng)目長期轉(zhuǎn)包給了不具備安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)的自然人崔清營；雙方雖然簽訂了《施工安全合同書》，但未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在廣告安裝過程中，噴繪公司沒有人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理或者協(xié)調(diào)安排其他有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，沒有督促對安裝人員進(jìn)行必要的崗前安全教育培訓(xùn)，沒有督促安裝人員采取有效的安全防護(hù)措施，對承包人的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
??????? 2. 廣告公司無持有高處作業(yè)資質(zhì)證書的從業(yè)人員，所持有的《青島市戶外廣告設(shè)置發(fā)布許可證》過期，其管理人員未依法審查承包單位的安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)，就將戶外廣告外包業(yè)務(wù)的加工制作等事項(xiàng)轉(zhuǎn)包給了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等不健全且不具有高處作業(yè)資質(zhì)人員的噴繪公司；雙方雖然簽訂了《加工承攬安全責(zé)任書》，共6條，但只有1條提到上崗資質(zhì)和安全培訓(xùn)問題，未約定現(xiàn)場安全管理事項(xiàng)等，各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)約定不明確、不具體；在廣告安裝過程中，廣告公司沒有人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理或者協(xié)調(diào)安排其他有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，沒有督促對安裝人員進(jìn)行必要的崗前安全教育培訓(xùn)，沒有督促安裝人員采取有效的安全防護(hù)措施，對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
??????? 3. 海潤集團(tuán)管理人員未依法審查承租單位的安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)，就將公司辦公樓樓頂續(xù)租給了不具備安全生產(chǎn)條件的廣告公司設(shè)置、發(fā)布廣告牌事宜；雙方雖然簽訂了租賃協(xié)議，但未約定現(xiàn)場安全管理事項(xiàng)等，各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)約定不明確、不具體；在廣告安裝過程中，海潤集團(tuán)只是籠統(tǒng)約定廣告公司占地及廣告期間承擔(dān)且安全責(zé)任，沒有具體約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)以及如何履行，施工期間沒有督促對安裝人員進(jìn)行必要的崗前安全教育培訓(xùn)，沒有督促安裝人員采取有效的安全防護(hù)措施，安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
??????? 4. 承包人崔清營雇傭未取得高處作業(yè)的人員從事高處作業(yè)；在廣告安裝過程中，崔清營沒有進(jìn)行現(xiàn)場安全管理或者委托其他有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，沒有對安裝人員進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，沒有督促安裝人員采取有效的安全防護(hù)措施，安全生產(chǎn)管理檢查工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
??????? （三）事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故遲報(bào)認(rèn)定依據(jù)及責(zé)任劃分
??????? 事故發(fā)生及人員死亡后，作為直接承包廣告安裝施工的崔清營、噴繪公司接到報(bào)告后均未上報(bào)政府相關(guān)部門，直到馮基成死亡近5個小時(shí)，政府相關(guān)部門才在死者家屬報(bào)警后得知此事，按照公安接到報(bào)警即為上報(bào)算起，上報(bào)時(shí)間超過了1小時(shí)，以上報(bào)告行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）第九條：事故發(fā)生后，單位負(fù)責(zé)人應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)上報(bào)政府有關(guān)部門的規(guī)定，考慮到崔清營、代慶余均不在現(xiàn)場，現(xiàn)場干活工人迅速向代慶余、崔清營、廣告公司、海潤集團(tuán)人員進(jìn)行了報(bào)告，故崔清營、代慶余作為報(bào)告主體身在外地以為現(xiàn)場工人等單位已經(jīng)上報(bào)有關(guān)部門，代慶余原為噴繪公司員工，負(fù)責(zé)噴繪制作，缺乏安全生產(chǎn)法律知識，后來公司原法人將該公司轉(zhuǎn)讓給了他，代慶余于2015年4月14日到工商部門進(jìn)行了法人變更登記，成為公司現(xiàn)法人，缺乏安全生產(chǎn)法律知識，沒有瞞報(bào)事故的故意，不能認(rèn)定為故意瞞報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局第13號令）第五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，認(rèn)定該上報(bào)行為為遲報(bào)，該遲報(bào)行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的有關(guān)規(guī)定，代慶余、崔清營均應(yīng)對事故遲報(bào)負(fù)有責(zé)任。
??????? 六、對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議
??????? （一）免于追究責(zé)任人員
??????? 馮基成，廣告安裝人員。作為長期從事高處作業(yè)的從業(yè)人員，未接受過專門的高處作業(yè)教育培訓(xùn)，未取得高處作業(yè)資質(zhì)，安全意識淡薄，從事高處作業(yè)時(shí)也不采取有效的安全防護(hù)措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)。馮基成雖然無證從事高處作業(yè)，但這一過程中，雇傭者和施工組織者起到了決定性、關(guān)鍵性作用，因此馮基成對事故的發(fā)生只應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任，因其已在墜落后死亡，建議不再追究其責(zé)任。
??????? （二）建議給予行政處罰的單位及人員
??????? 1. 青島寫真噴繪有限公司。建議青島市市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條等相關(guān)規(guī)定，對其處以罰款人民幣叁拾萬元整(300,000元)的行政處罰。
??????? 2. 青島廣告公司。建議青島市市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條等相關(guān)規(guī)定，對其處以罰款人民幣貳拾伍萬元整(250,000元)的行政處罰。
??????? 3. 青島市海潤自來水集團(tuán)有限公司。建議青島市市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條、第一百零九條等相關(guān)規(guī)定，對其處以罰款人民幣貳拾萬元整(200,000元)的行政處罰。
??????? 4.崔清營。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局第15號令）第六十八條規(guī)定，可以把生產(chǎn)經(jīng)營主體自然人崔清營作為生產(chǎn)經(jīng)營單位給予行政處罰。
??????? （1）建議青島市市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條等相關(guān)規(guī)定，因其對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，對其處以罰款人民幣貳拾萬元整（200,000元）的行政處罰。
??????? （2）根據(jù)崔清營自己提供證明其2015年年收入為柒仟壹佰元整，顯著過低，按照國家安全生產(chǎn)監(jiān)督總局第13號令第四條之規(guī)定按照山東省上一年度2014年（2015年未頒布）職工平均工資為51,825元。建議青島市市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條等相關(guān)規(guī)定，因其對遲報(bào)事故負(fù)有責(zé)任，對其處以罰款人民幣叁萬壹仟零玖拾伍元整（31,095元）的行政處罰。
??????? 5.代慶余。噴繪公司出具的證明顯示：其法人代慶余2015年年收入為24,000元，顯著過低，按照國家安全生產(chǎn)監(jiān)督總局第13號令第四條之規(guī)定按照山東省上一年度2014年（2015年未頒布）職工平均工資為51,825元。建議青島市市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條等相關(guān)規(guī)定，因其對遲報(bào)事故負(fù)有責(zé)任，對其處以罰款人民幣肆萬壹仟肆佰陸拾元整（41,460元）的行政處罰。
??????? 七、整改措施及建議
??????? （一）開展戶外廣告安裝安全專項(xiàng)整治工作。針對此次事故暴露出的問題，建議市戶外廣告審批部門青島市城市管理局廣告與亮化管理辦公室及監(jiān)管部門青島市城市管理行政執(zhí)法支隊(duì)牽頭，進(jìn)一步加強(qiáng)工作力度，定期研究解決戶外廣告設(shè)置領(lǐng)域存在的問題，并開展聯(lián)合執(zhí)法檢查。對全市戶外廣告發(fā)布資質(zhì)、安裝條件、場所租賃、轉(zhuǎn)租轉(zhuǎn)包等各個環(huán)節(jié)不間斷的開展執(zhí)法檢查。
??????? （二）嚴(yán)格對戶外廣告市場的監(jiān)管。行業(yè)行政主管部門要加強(qiáng)對戶外廣告發(fā)布企業(yè)、安裝企業(yè)、中間承租承包企業(yè)的管理，采取有效措施監(jiān)督企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)戶外廣告設(shè)置、發(fā)布、安裝等方面的法律法規(guī)及規(guī)定并加大執(zhí)法力度，堅(jiān)決開展打非治違工作，抓緊處理歷史遺留問題。
??????? （三）要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。廣告安裝往往場地較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，企業(yè)要嚴(yán)格遵守國家、省、市關(guān)于廣告安裝安全的法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強(qiáng)對廣告安裝從業(yè)人員的教育培訓(xùn)。除做好崗前必須的安全培訓(xùn)和教育、使之從思想意識上重視安全外，還要按要求采取安全防護(hù)措施，并派人檢查督導(dǎo)，嚴(yán)格按操作規(guī)程施工，從安全條件和技術(shù)上做好安全保障。要建立健全安全管理制度，加強(qiáng)對操作維護(hù)人員戶外廣告安裝安全知識和操作技能的培訓(xùn)，要規(guī)范戶外廣告設(shè)施的設(shè)置，規(guī)范廣告場地的出租、安裝項(xiàng)目的承租、承包手續(xù)，使用有相關(guān)資質(zhì)的單位提供服務(wù)，加強(qiáng)廣告安裝日常檢查。廣告設(shè)置、發(fā)布單位要獲得許可資質(zhì)。
??????? （四）加大戶外廣告安裝安全科普宣傳力度。建議市戶外廣告審批、行業(yè)主管、執(zhí)法監(jiān)督等部門，充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播及報(bào)刊雜志等媒體途徑，利用戶外廣告經(jīng)營企業(yè)平臺，向戶外廣告設(shè)置、發(fā)布、安裝生產(chǎn)經(jīng)營單位及廣大人民群眾宣傳安全安裝和應(yīng)急處置救援知識，提高全民安全意識，減少事故。