2015年12月20日7時20分，高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)硅谷大街與超越大街交匯處長春益田核心A寫字樓玻璃幕墻施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，一名作業(yè)人員墜落地面死亡。

事故發(fā)生后，經(jīng)市政府批準同意，2016年1月7日，成立了由市安監(jiān)局為組長單位、市公安局、市總工會、市監(jiān)察局、市建委、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)政府等部門相關人員組成的長春市政府深圳博大建設集團有限公司“12·20”高處墜落事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過勘查現(xiàn)場和設備、調(diào)查取證、查閱有關資料和記錄、咨詢法律顧問、專家認定、集體論證分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)和責任、提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

長春益田核心A寫字樓外幕墻工程，發(fā)包單位為長春吉實億來房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，承包單位為深圳博大建設集團有限公司，監(jiān)理單位為吉林省建業(yè)建設監(jiān)理有限公司。施工合同總價：821.7萬元，合同工期：2015年5月25日至2015年9月30日。承包單位深圳博大建設集團有限公司與山東德廣建筑安裝有限公司簽定了勞務施工承包合同及安全生產(chǎn)協(xié)議書，由其為深圳博大建設集團有限公司提供勞務。深圳博大建設集團有限公司與獻縣旭鑫建筑器材租賃站簽定了電動吊籃租賃合同及安全協(xié)議，由其為深圳博大建設集團有限公司提供電動吊籃以及檢查維修服務，并負責對吊籃操作人員進行培訓。

（二）發(fā)包單位概況

長春吉實億來房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，地址：高新開發(fā)區(qū)平新路1366號，法定代表人：曾國奎。企業(yè)性質(zhì)：有限責任公司。注冊資本：壹億元。經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、物業(yè)管理。營業(yè)期限2007年6月26日至2027年6月25日。

（三）承包單位概況

深圳博大建設集團有限公司，位于深圳市福田區(qū)振華路海外裝飾大廈綜合樓2棟A段第10層1-12軸，法定代表人：徐凱宏。企業(yè)性質(zhì)：有限責任公司。注冊資本：6100萬元。經(jīng)營范圍：建筑裝修裝飾、裝筑智能化工程等。建筑幕墻工程設計與施工一級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證有效期至2016年12月30日。

（四）勞務單位概況

山東德廣建筑安裝有限公司，地址：棗莊市山亭區(qū)城頭鎮(zhèn)制品標準化基地6號，法定代表人：曹德強，注冊資本：伍百萬元。經(jīng)營范圍：房屋建筑安裝工程施工；建筑裝飾工程施工等。各類勞務分包一級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證有效期至2017年5月18日。

（五）設備租賃單位概況

獻縣旭鑫建筑器材租賃站，地址：獻縣河城街鎮(zhèn)黑風張莊村，投資人：石達，企業(yè)性質(zhì)：個人獨資，經(jīng)營范圍及方式：建筑器材、建筑設備租賃。注冊號：

（六）監(jiān)理單位概況

吉林省建業(yè)建設監(jiān)理有限公司，位于朝陽區(qū)延安大街西二胡同5號，法定代表人：郭巍，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：三百萬元，經(jīng)營圍范：工程監(jiān)理等，房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，營業(yè)期限：1993年7月7日至2023年7月6日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

2015年12月18日，事故吊籃電機出現(xiàn)故障，山東德廣建筑安裝有限公司帶工班長張得亮通知維修工張衛(wèi)東（獻縣旭鑫建筑器材租賃站派駐工地的維修工）修理。張衛(wèi)東到現(xiàn)場維修，截斷工作鋼絲繩，把安全鋼絲繩穿入電機，把吊籃降到地面，沒有修完。12月19日，山東德廣建筑安裝有限公司工班技術(shù)員姚磊磊再次通知張衛(wèi)東維修該事故吊籃，張衛(wèi)東到現(xiàn)場試了電機，升降一次。姚磊磊問吊籃是否修好了，張衛(wèi)東回答一句：“電機沒問題”，就離開去修其他吊籃，在場人員姚磊磊等3人均以為吊籃修理好了。12月20日7時許，馬鳳忠和姚洪財聽說吊籃已經(jīng)維修完畢，均佩戴安全帶，使用事故吊籃施工。當?shù)趸@上升到四樓，提升機發(fā)生故障，突然側(cè)斜，因無安全鋼絲繩，吊籃一端完全傾斜，馬鳳忠的安全帶扣住了安全鎖扣，懸于空中;姚洪財?shù)陌踩珟]有扣住安全鎖扣，導致從高處墜地?，F(xiàn)場人員立即撥打120急救，7點30左右，120救護車到事故現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效，姚洪財死亡。事故發(fā)生后，市安監(jiān)局、市建委、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局及屬地公安等部門相關人員立即組織開展事故救援工作。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）死者情況：姚洪財，男，46歲，已婚，山東德廣建筑安裝有限公司工人。身份證號：

家庭住址：山東省惠民縣李莊鎮(zhèn)大姚家村80號。經(jīng)法醫(yī)學尸體檢驗鑒定，鑒定文書：（長）公（刑技）鑒（尸檢）字[2015]67號，致死原因是高墜造成顱腦損傷合并多臟器破裂失血死亡。

（二）事故直接經(jīng)濟損失：約130萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、電動吊籃安全鎖內(nèi)未穿安全繩。當?shù)趸@提升機電磁制動器摩擦片瞬間失靈，吊籃一側(cè)下滑時，該側(cè)安全鎖內(nèi)因無安全繩，安全保護裝置失效，導致吊籃該側(cè)突然傾斜，下沉約4-5米，吊籃處于嚴重傾斜狀態(tài)。

2、死者姚洪財安全帶未扣住安全保護繩上的安全鎖扣。當?shù)趸@突然發(fā)生傾斜，安全帶沒起到保護作用，導致其從吊籃墜落地面。

（二）間接原因

1、獻縣旭鑫建筑器材租賃站維修工張衛(wèi)東，沒有明確告知施工人員吊籃沒有維修完畢；進行吊籃維修沒有將主電源切斷，并將電氣柜中各開關置于斷開位置并加鎖；吊籃檢查（維修、保養(yǎng)）記錄不真實，沒有反應出吊籃處于維修狀態(tài)。

2、深圳博大建設集團有限公司，在吊籃維修后無驗收檢查環(huán)節(jié)和制度，現(xiàn)場施工人員、維修人員無章可循；對維修中的吊籃，沒有設置安全警示標志；未對姚洪財進行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底；無吊籃交接班記錄；項目執(zhí)行經(jīng)理、施工員無證上崗。

3、獻縣旭鑫建筑器材租賃站，無吊籃維修工的操作規(guī)程；無維修管理制度；對吊籃操作人員培訓落實不到位。

4、山東德廣建筑安裝有限公司，對工人安全教育不到位，對施工人員安全防護措施監(jiān)督檢查不到位。

5、吉林省建業(yè)建設監(jiān)理有限公司，在長春益田核心A寫字樓外幕墻施工項目過程中，不能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全隱患，未發(fā)現(xiàn)施工吊籃維修后未驗收即使用。

經(jīng)調(diào)查組認定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、對事故有關責任人員及事故單位的處理建議

（一）對有關責任人員的處理建議：

1、張衛(wèi)東，獻縣旭鑫建筑器材租賃站吊籃維修工，在工人詢問吊籃是否修完畢時，回答不明確。進行吊籃維修沒有將主電源切斷，并將電氣柜中各開關置于斷開位置并加鎖；違反了《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ202-2010）5.5.21的規(guī)定，導致吊籃處于不安全狀態(tài)，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由公安機關依法追究其刑事責任。

2、姚洪財，山東德廣建筑安裝有限公司吊籃操作工，死者，違反操作規(guī)程，所佩戴的安全帶沒有扣住安全鎖扣，存在不安全的行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

3、左安然，深圳博大建設集團有限公司施工員，無證上崗，未對姚洪財進行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底，履行職責不到位，建議由深圳博大建設集團有限公司依照內(nèi)部有關規(guī)定給予處理。

4、唐健，深圳博大建設集團有限公司安全員，對吊籃維修現(xiàn)場的安全檢查不到位，排查生產(chǎn)安全事故隱患不及時，對維修工、操作工違反標準和規(guī)程的行為沒能發(fā)現(xiàn)和制止，履行職責不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定給予處理。

5、劉萬春，深圳博大建設集團有限公司項目執(zhí)行經(jīng)理，沒有制定吊籃維修后的驗收檢查制度和程序，落實人員對維修吊籃進行驗收檢查；沒有要求吊籃交接班記錄；督促、檢查安全技術(shù)交底工作、現(xiàn)場安全檢查工作不到位，對事故發(fā)生負直接領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

6、張誠，深圳博大建設集團有限公司副總經(jīng)理，未組織制定吊籃維修驗收程序和制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，使用無資質(zhì)人員管理項目部，對事故發(fā)生負領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

7、李汝亮，獻縣旭鑫建筑器材租賃站經(jīng)理，沒有組織制定維修管理制度和吊籃維修工的操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項的規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條，給予撤職處分，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

8、黃成富，山東德廣建筑安裝有限公司施工隊長，對工人安全教育不到位，對工人佩戴、使用安全保護用品的檢查不到位，履行職責不到位。建議由山東德廣建筑安裝有限公司依照內(nèi)部有關規(guī)定給予處理。

9、王鳳榮，吉林省建業(yè)建設監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師，未按照《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》參與吊籃的使用驗收，未能有效履行管理責任。違反了《注冊監(jiān)理工程師管理規(guī)定》（建設部令第147號）第二十六條（二）款，建議由市建設行政管理部門給予處理。

（二）對責任單位處理建議：

1、深圳博大建設集團有限公司，作為該工程項目的承包單位，依法應對施工現(xiàn)場安全負總責。其在生產(chǎn)經(jīng)營活動中，未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，沒有制定吊籃維修后重新進行驗收檢查程序，不符合《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ202-2010）7.0.16，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規(guī)定；維修現(xiàn)場未設置警示標志，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定；未對姚洪財進行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定；執(zhí)行經(jīng)理劉萬春無資質(zhì)證而擔當項目部負責人，對事故發(fā)生負有責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十四條的規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，給予罰款的行政處罰。

2、長春吉實億來房地產(chǎn)開發(fā)有限公司,在工程開工前未取得施工許可證。違反了《建筑法》第七條之規(guī)定，建議由市建設行政管理部門依法給予行政處罰。

3、吉林省建業(yè)建設監(jiān)理有限公司，未嚴格履行建設工程安全生產(chǎn)管理的監(jiān)理職責，未依照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理的行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條之規(guī)定，建議由市建設行政管理部門給予處理。

　　4、高新區(qū)城鄉(xiāng)住房保障委員會在建設單位未對該項目取得施工許可證違規(guī)施工的情況下，沒能及時發(fā)現(xiàn)，督促整改。在日常檢查和隱患大排查工作中存在疏漏，建議由市監(jiān)察局對負有責任的單位和相關人員給予處理。

六、事故防范措施建議

（一）深圳博大建設集團有限公司應立即組織獻縣旭鑫建筑器材租賃站人員，對現(xiàn)場內(nèi)所有吊籃設備進行全面安全檢查，事故吊籃禁止使用，返廠檢修。建立健全吊籃現(xiàn)場維修制度，嚴控驗收檢查環(huán)節(jié)。落實從業(yè)人員崗位責任，對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查。

（二）獻縣旭鑫建筑器材租賃站，增派維修人員，配合深圳博大建設集團有限公司對現(xiàn)場內(nèi)所有吊籃設備進行全面安全檢查。立即組織制定吊籃現(xiàn)場維修的管理制度和維修工的操作規(guī)程。加強對維修工的安全教育和培訓。建立健全設備維修、保養(yǎng)相關記錄和檔案。

（三）吉林省建業(yè)建設監(jiān)理有限公司要認真履行監(jiān)理職責，按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，嚴格履行建設工程安全生產(chǎn)管理的職責，定期巡視檢查施工過程中的危險性較大工程，參與和核查施工現(xiàn)場相關設備、設施的驗收手續(xù)，加強安全隱患的排查力度，及時發(fā)現(xiàn)存在安全隱患，督促施工單位及時整改，堅決依法履職處理，避免盲目趕工造成事故，確保施工安全。

（四）高新區(qū)城鄉(xiāng)住房保障委員會要依法強化對建筑施工單位安全監(jiān)管工作，明確各部門職責，加強日常監(jiān)管和行政執(zhí)法。對轄區(qū)內(nèi)的建筑施工單位開展隱患排查，對存在違法違規(guī)的建設施工行為進行治理，嚴加防范各類生產(chǎn)安全事故和違法行為的發(fā)生。