2015年9月13日4時10分，吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司，在長春活力城village新生活廣場電梯安裝項目施工過程中，五樓意國小鎮(zhèn)商鋪裝修施工隊臨時雇傭的力工在等待使用安裝未完成的電梯運送裝修材料時，從一樓未關閉的電梯廳門墜入電梯井道死亡。

依據(jù)《長春市安全生產事故報告和調查處理暫行規(guī)定》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，決定對該事故提級調查處理。經市政府批準同意，2015年10月8日，成立了由長春市安監(jiān)局、長春市監(jiān)察局、長春市公安局、長春市質監(jiān)局、長春市總工會、南關區(qū)政府等部門相關人員組成的吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司“9.13”高處墜落事故調查組，并邀請長春市檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、專家認定和綜合分析，查明了事故經過、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

一、項目及事故發(fā)生相關單位概況

（一）項目基本情況

活力城village項目位于重慶路與大經路交匯處，開發(fā)商為大眾卓越控股集團。項目占地面積1.5萬平方米，建筑面積10萬平方米，業(yè)態(tài)涵蓋5A級寫字間、百貨、娛樂、商務、休閑等。該項目中的電梯購買、安裝調試及維保單位是吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司。

長春活力城開發(fā)建設有限公司開發(fā)的長春活力城village新生活廣場建成后，將其中的5層C502號商鋪出租給意國小鎮(zhèn)用于餐飲經營。意國小鎮(zhèn)在獲得長春活力城village新生活廣場有限公司許可后，開始組織施工隊進行店鋪裝修。在裝修階段，意國小鎮(zhèn)裝修施工隊臨時雇傭的力工單曉明在等待使用吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司安裝未完成的電梯運送裝修材料時，墜入電梯井道死亡。

（二）事故單位概況

1.產權單位

長春活力城開發(fā)建設有限公司，成立于2012年3月27日。注冊地址：南關區(qū)重慶路18號新世紀廣場305室；法定代表人：張俊杰；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；經營范圍：房地產開發(fā)、銷售，房地產信息咨詢;營業(yè)期限：2012年3月27日至2022年3月21日。

2.安裝單位

吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司，成立于1996年8月28日。注冊地址：南關區(qū)民康路46號；法定代表人：劉長青；公司類型：有限責任公司；經營范圍：電梯安裝、維修、電梯及電梯零配件經銷，電梯業(yè)務咨詢，立體停車設備銷售、安裝、維保，機電設備銷售、安裝、維保;營業(yè)期限：1996年8月28日至2018年5月19日；特種設備安裝改造維修許可證有效期至2016年5月19日。在活力城項目電梯安裝作業(yè)施工前，已通過網(wǎng)絡形式向質監(jiān)部門告知。

該企業(yè)實際辦公地址在經濟技術開發(fā)區(qū)彩晶大廈106室，與工商注冊地址不符。今年以來，屬地經開區(qū)仙臺大街社區(qū)工作人員先后6次對該企業(yè)進行安全生產信息登記，企業(yè)以工商注冊地址不歸經開區(qū)仙臺大街社區(qū)管轄為由未配合進行網(wǎng)格化信息登記，故該企業(yè)“411”安全管理社會公示制度未落實。

3.監(jiān)理單位

吉林省建業(yè)建設監(jiān)理有限公司，在活力城village項目監(jiān)理合同中約定的監(jiān)理范圍包括土建、水暖、電氣專業(yè)。室內電梯安裝屬特種設備作業(yè)，不在建設工程監(jiān)理范疇。對電梯安裝作業(yè)是否需要專門的設備監(jiān)理單位進行監(jiān)理，目前沒有相關的法律法規(guī)做出明確規(guī)定。因此，活力城village項目電梯安裝作業(yè)不屬吉林省建業(yè)建設監(jiān)理有限公司監(jiān)理內容；長春活力城開發(fā)建設有限公司沒有委托專門的設備監(jiān)理單位對電梯安裝作業(yè)進行監(jiān)理。

二、事故發(fā)生經過和應急處置情況

2015年9月13日4時10分，長春活力城village新生活廣場有限公司五樓意國小鎮(zhèn)商鋪裝修施工隊臨時雇傭的力工單曉明，在活力城village項目工地，準備用安裝未完成的2號樓2號電梯裝運瓷磚時，因電梯轎廂未在一樓且一樓廳門始終處于敞開狀態(tài)，且其背對廳門起身失穩(wěn)，墜入14米深電梯井道死亡。

長春活力城village新生活廣場有限公司商管（保安）發(fā)現(xiàn)有人墜入電梯井后，立即撥打了120急救和110報警電話。120急救人員到達事故現(xiàn)場，經醫(yī)學診斷確定單曉明在事故中當場死亡。110接警人員，通過實地勘察和現(xiàn)場詢問排除刑事和他殺案件，并第一時間向南關區(qū)公安分局、南關區(qū)安監(jiān)局等政府相關部門進行了報告，隨即南關區(qū)安監(jiān)局牽頭迅速對事故展開先期調查。

三、事故傷亡情況和直接經濟損失

（一）死者情況

單曉明，男，長春活力城village新生活廣場有限公司五樓意國小鎮(zhèn)商鋪裝修施工隊臨時雇傭的力工。1968年9月11日出生，已婚；家庭住址：吉林省扶余縣長春嶺鎮(zhèn)錢糧村王平房屯；文化程度：初中；職業(yè)：糧農。

長春市南關區(qū)公安司法鑒定中心法醫(yī)學尸體檢驗鑒定意見為：單曉明系鈍性外力作用致多臟器損傷而死亡，符合高墜。

（二）直接經濟損失

事故直接經濟損失：約105萬元人民幣。

四、事故發(fā)生原因和事故性質

事故調查組對吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司“9.13”高處墜落事故進行了全面調查，通過查閱資料、調查取證、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因是：

（一）直接原因

吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司工程項目部經理鄭林安排無資質工人張玉鵬使用安裝未完成的電梯，給活力城village新生活廣場有限公司五樓意國小鎮(zhèn)商鋪運送裝修材料，因電梯轎廂未在一樓且一樓廳門始終處于敞開狀態(tài)，無安全措施；商鋪裝修力工單曉明安全意識薄弱，在臨近敞開電梯口作業(yè)時，未注意觀察周圍安全隱患，背對電梯廳門搬運拉料板車起身失穩(wěn)，從敞開的一樓廳門墜入電梯井道，當場死亡。

（二）間接原因

1.吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司（施工單位），管理人員和從業(yè)人員安全意識淡薄，對新上崗人員未按規(guī)定進行安全技術交底和安全教育培訓；未有效開展隱患排查治理工作，對公司安全管理存在的漏洞沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改；安全生產規(guī)章制度不健全，主要負責人及安全管理人員崗位職責不明確，未按《安全生產法》等法律法規(guī)確定相關人員安全管理職責。

2. 意國小鎮(zhèn)（活力城五樓裝修商鋪）。對雇傭的裝修施工隊的作業(yè)活動安全監(jiān)管不到位，未安排人員對作業(yè)現(xiàn)場實施統(tǒng)一協(xié)調和管理；對裝修施工隊臨時雇傭人員未經安全教育培訓、安全技術交底及未辦理《施工人員出入證》等情況未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。

3.長春活力城開發(fā)建設有限公司（建設單位），沒有與承包單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產管理職責；公司內部之間對施工現(xiàn)場安全管理工作分工不明確，致使商鋪裝修作業(yè)人員安全管理出現(xiàn)漏洞；對活力城village項目工地主體裝修、電梯安裝、商鋪裝修等多家施工單位交叉作業(yè)行為的統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，對項目工地存在的安全問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。

經調查組認定，此事故性質為生產安全責任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對責任人員的處理建議

1.單曉明，長春活力城village新生活廣場有限公司五樓商鋪裝修力工。安全意識淡薄，在等待電梯運送裝修材料時，背對敞開的電梯廳門，鄰邊進行作業(yè)準備，沒有注意觀察活動現(xiàn)場的危險因素且沒有采取任何安全防護措施，起身失穩(wěn)從一樓廳門口墜入電梯井道死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。

2.劉長青，吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司法人。未依法健全本單位安全生產責任制；督促、檢查本單位安全生產工作不到位；未按規(guī)定制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（三）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負主要領導責任。建議由長春市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

3.鄭林，吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司工程項目部經理、活力城village電梯安裝項目負責人。履行工作職責不到位，安全生產管理工作有漏洞，未按規(guī)定組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對教育培訓工作管理落實不到位，不注重教育和培訓效果；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；安排無資質人員使用安裝未完成的電梯，給五樓商鋪運送裝修材料。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項和其公司內部管理規(guī)定，對事故發(fā)生負主要領導責任。建議由公安機關依法追究其刑事責任。

４.張玉鵬，吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司工人。在使用安裝未完成的電梯給活力城五樓商鋪運料時，對作業(yè)場所存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)且未對敞開的電梯廳門采取任何有效的安全防護措施，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司按內部規(guī)定做出處理。

（二）對責任單位的處理建議

1.吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司（施工單位）。企業(yè)安全生產主體責任落實不到位，規(guī)章制度不健全；未對工人進行有效的安全生產教育和培訓，致使職工安全意識淡??；未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條和第三十八條之規(guī)定，建議由長春市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

2.意國小鎮(zhèn)（裝修商鋪），未對商鋪裝修施工作業(yè)現(xiàn)場實施統(tǒng)一協(xié)調和管理；未及時發(fā)現(xiàn)所雇傭施工隊伍作業(yè)過程中的安全隱患；對施工隊伍臨時雇傭人員未經安全教育培訓、安全技術交底及未辦理《施工人員出入證》等情況沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由長春活力城village新生活廣場有限公司依內部規(guī)定對其做出處理。

3.長春活力城開發(fā)建設有限公司（建設單位），沒有按照規(guī)定與承包單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產管理職責，統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位；對活力城village項目工地存在的多家施工單位同時交叉作業(yè)行為，沒有明確各單位的安全生產管理職責和采取有效的安全措施，部門之間對各施工單位的安全管理責任分工不明確，對工地存在安全隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條、第四十六條第（二）項的規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百條第（二）款的規(guī)定由長春市安全生產監(jiān)督管理局依法處理。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省國土資源開發(fā)集團電梯工程有限公司，要深刻吸取事故教訓，全面深入開展隱患排查治理工作；健全安全管理機構，明確安全管理人員；完善各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實到位；按要求對職工進行安全教育和培訓，如實告知作業(yè)場所危險有害因素；嚴格認真落實安全管理社會公示制度，自覺接受行業(yè)和屬地部門的監(jiān)督管理，保證生產安全。

（二）長春活力城開發(fā)建設有限公司，要嚴格遵守和執(zhí)行《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)，進一步規(guī)范安全生產管理工作，完善對施工項目安全生產的合同管理，加強對多家施工單位同時交織作業(yè)的統(tǒng)一協(xié)調和管理，對生產經營活動中安全問題及時發(fā)現(xiàn)并督促整改到位。

（三）企業(yè)屬地政府要深入認真貫徹落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，將轄區(qū)內生產經營單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業(yè)等有關監(jiān)管部門，認真履行好各自監(jiān)管職責，確保制度、責任落實到位。

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