2015年8月11日5時30分，長春建設集團股份有限公司第一分公司一名施工人員在位于南關(guān)區(qū)南部都市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)長春市殘疾康復中心在建樓體施工時，從四樓墜落死亡。

截止目前，南關(guān)區(qū)已發(fā)生5起生產(chǎn)安全事故，造成5人死亡，已超過年度控制指標，且6月24日市安委會針對南關(guān)區(qū)安全生產(chǎn)事故頻發(fā)對南關(guān)區(qū)進行約談后仍發(fā)生生產(chǎn)安全事故，影響較大。依據(jù)《長春市安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理暫行規(guī)定》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，決定對該事故提級調(diào)查處理。經(jīng)市政府批準同意，2015年8月18日，成立了由長春市安監(jiān)局、長春市監(jiān)察局、長春市公安局、長春市建委、長春市總工會、南關(guān)區(qū)政府等部門相關(guān)人員組成的長春建設集團股份有限公司“8.11”高處墜落事故調(diào)查組，并邀請長春市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家認定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

一、工程項目及事故發(fā)生相關(guān)單位概況

（一）項目基本情況

長春市殘疾人康復中心建設項目，于2012年11月經(jīng)市發(fā)改委批準建設，為國投項目。建設地點在長春南部都市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)；規(guī)劃總用地面積33136平方米；總建筑面積37422.75平方米；項目計劃總投資概算28106.20萬元。建設內(nèi)容為新建殘疾人康復中心樓一棟，主體為七層，地下一層。該項目2012年8月完成選址，2014年11月完成招投標和各類審批手續(xù)并簽訂建設工程施工合同，同時開始動工建設，計劃竣工日期為2016年9月30日。安全生產(chǎn)許可證和施工許可證均在有效期內(nèi)。目前，該施工項目主體框架已基本完工。

長春市殘疾人康復中心建設項目建設單位是長春市殘疾人康復中心，長春市殘疾人康復中心將該項目委托長春市政府投資建設項目管理中心代建，簽訂了代建合同。合同中約定長春市政府投資建設項目管理中心承擔“組織項目管理監(jiān)督施工單位現(xiàn)場安全文明施工；嚴格執(zhí)行建設工程安全生產(chǎn)管理條例，全過程監(jiān)控城建單位的安全生產(chǎn)情況，杜絕違規(guī)操作”的義務。長春市政府投資建設項目管理中心承攬代建項目后，將項目委托給長春中豪城開建設項目管理有限公司。項目施工單位為長春建設集團股份有限公司，監(jiān)理單位為長春市唯實建設工程項目管理有限公司。

（二）項目建設及代建單位

1. 項目建設單位

長春市殘疾人聯(lián)合會，法定代表人龐國忠。

2. 項目代建單位

合同約定的代建單位是長春市政府投資建設項目管理中心，執(zhí)行部門為該中心房建部。2015年5月，該中心抽調(diào)房建部人員并入長春中豪城開建設項目管理有限公司。長春市政府投資建設項目管理中心委托長春中豪城開建設項目管理有限公司代建殘疾人康復中心建設項目，并安排原房建部人員繼續(xù)履行代建職責。

長春中豪城開建設項目管理有限公司，成立于2011年12月28日。注冊地址：長春市南關(guān)區(qū)亞泰大街沿線（城開大廈）16棟1102室；法定代表人：邵占超；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；經(jīng)營范圍：建設項目管理，工程施工，工程監(jiān)理，勘察設計，招標代理，項目建議書編制，工程可行性研究報告編制，工程造價信息咨詢;營業(yè)期限：2011年12月28日至2021年12月28日。

（三）項目施工單位

長春建設集團股份有限公司成立于1999年2月12日。注冊地址：朝陽區(qū)安達街951號；法定代表人：劉策；公司類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級；地基與基礎工程專業(yè)承包壹級；消防設施工程專業(yè)承包貳級；承包境外工程及境內(nèi)國際招標工程；勞務（法律、法規(guī)禁止的、不得經(jīng)營；應經(jīng)專項審批的項目，未獲專項審批許可前不得經(jīng)營）；營業(yè)期限：長期。下屬第一分公司為項目具體施工單位，成立于2004年4月15日，注冊地址：朝陽區(qū)安達街951號；公司負責人：王學青；公司類型：其他股份有限公司分公司（非上市）；經(jīng)營范圍：組織本企業(yè)勞務服務（勞務中介除外）；營業(yè)期限：2004年4月15日至2018年3月1日。

該公司總經(jīng)理兼工程總承包公司總經(jīng)理為李洪義，下屬第一分公司負責人為王學青，項目經(jīng)理為楊兆華，施工現(xiàn)場負責人為徐輝澤，專職安全員為徐洪偉。

（四）項目監(jiān)理單位

長春市唯實建設工程項目管理有限公司，成立于1998年5月29日。注冊地址：南關(guān)區(qū)建民街36號；法定代表人：卞延彬；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：對工程建設全過程或分階段進行專業(yè)化管理和服務，工程招標代理，市政公用工程監(jiān)理，房屋建筑工程咨詢，人防工程監(jiān)理（需憑有效資質(zhì)證書經(jīng)營）；營業(yè)期限：長期。公司監(jiān)理資質(zhì)證書有效期至2015年4月14日,已過期。該項目所有監(jiān)理人員資質(zhì)證書均過期，有效期至2015年4月。該公司于2013年8月與長春市殘疾人聯(lián)合會簽訂委托合同，監(jiān)理期限：2013年8月1日-2015年12月30日，對殘疾人康復中心建設施工項目實施工程監(jiān)理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

2015年8月11日5時30分，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工王成才，在長春市殘疾人康復中心在建樓體四層衛(wèi)生間預留通風井附近清理落地灰時，為方便施工，將通風井預留口蓋板挪走致井口裸露，清灰過程中不慎從井口墜入通風井，并落到地下一層地面受重傷。

事故發(fā)生后，土建班組長郭立強立即撥打了120急救電話，大約6時左右120急救車到達事故現(xiàn)場，直接將傷者王成才送往吉林省前衛(wèi)醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于事發(fā)當天8時許死亡。同時，120急救中心聯(lián)動報警110，隨后公安部門向政府應急部門進行了報告。接到報告后，長春市安監(jiān)局、南關(guān)區(qū)住建局、南關(guān)區(qū)安監(jiān)局、南關(guān)公安分局幸福派出所等單位人員迅速趕到事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場勘察，并安排處置善后工作。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）死者情況

王成才，男，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工。1958年2月10日出生，已婚；家庭住址：吉林省榆樹市紅星鄉(xiāng)孫家村五社。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故直接經(jīng)濟損失：約110萬元人民幣。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組對長春建設集團股份有限公司“8.11”高處墜落事故進行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因是：

（一）直接原因

長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工王成才，在清理殘疾人康復中心在建樓體四層衛(wèi)生間通風井預留口周邊落地灰時，未經(jīng)施工負責人核準違規(guī)將防護蓋板從預留通風井口（長1800mm，寬80mm）拆移，并在未采取其它相應可靠措施情況下臨邊作業(yè)，導致自己作業(yè)時從井口墜落地下一層地面，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因

1.長春建設集團股份有限公司（項目施工單位），施工組織設計方案不完善，高處作業(yè)安全技術(shù)措施不具體，致使預留口安全防護措施不得當；預留口附近沒有加設明顯的警示標志；管理人員和從業(yè)人員安全意識淡薄，對新上崗人員未按規(guī)定進行安全技術(shù)交底和安全教育培訓；未有效開展隱患排查治理工作，對公司安全管理存在的漏洞沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改；對監(jiān)理單位提出的隱患問題未按規(guī)定徹底整改，致使部分隱患問題重復出現(xiàn)；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，主要負責人及安全管理人員崗位職責不明確，未按《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)確定相關(guān)人員安全管理職責；項目施工過程中，未嚴格執(zhí)行建設行政主管部門和監(jiān)理單位下達的停工整改指令，對責令全部停工只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工。

2.長春市唯實建設工程項目管理有限公司（項目監(jiān)理單位），在實施項目監(jiān)理過程中，履職盡責不到位。對施工組織設計中存在的問題未及時發(fā)現(xiàn)并提出整改措施；針對部分洞口沒有防護、密目網(wǎng)不合格等問題，雖對施工單位下發(fā)了整改通知，但并未采取有效措施進行強制整改，也未及時向當?shù)亟ㄔO行政管理部門報告；對該項目建設施工工地安全員數(shù)量配備不足的問題，只是向代建單位反映過，但并未堅持要求施工方按有關(guān)規(guī)定立即整改。

3.長春中豪城開建設項目管理有限公司（項目代建單位），對高處作業(yè)安全技術(shù)措施審查、審核不嚴，致使預留口安全防護措施不得當；安全管理不到位，未認真督促長春市唯實建設工程項目管理有限公司履行安全監(jiān)管職責，發(fā)現(xiàn)洞口堵洞有缺陷、密目網(wǎng)有漏洞等問題，只是要求監(jiān)理下整改，但并未采取有效措施制止項目施工單位的違規(guī)違章作業(yè)行為。

4.南關(guān)區(qū)住建局（建設項目行政監(jiān)管部門），在該項目施工監(jiān)管過程中，安監(jiān)站雖多次進行現(xiàn)場檢查，從今年4月份至事故發(fā)生前對項目施工單位的違規(guī)違章行為也先后3次下達停工整改通知書，但長春建設集團股份有限公司第一分公司仍然沒有全面停工整改，對該公司在沒有下達《恢復施工通知書》的情況下仍然繼續(xù)施工，區(qū)住建局未采取有效措施制止其違法施工行為。

5.南關(guān)區(qū)幸福鄉(xiāng)政府對本行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管不到位，監(jiān)督落實“411”安全管理社會公示制度有死角，網(wǎng)格長職責不清，日常安全生產(chǎn)檢查走過場；安全生產(chǎn)隱患排查治理不徹底，對企業(yè)存在的安全隱患問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并指導監(jiān)督企業(yè)予以改正。

經(jīng)調(diào)查組認定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對責任人員的處理建議

1.王成才，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工。安全意識淡薄，在清理預留通風井周邊落地灰作業(yè)時，未經(jīng)施工負責人同意，擅自違規(guī)將防護蓋板從預留通風井口挪開，同時在未采取任何其它有效安全防護措施情況下臨邊作業(yè)，不慎從通風井口墜落死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。

2.李洪義，長春建設集團股份有限公司總經(jīng)理。未依法健全本單位安全生產(chǎn)責任制；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位；未按規(guī)定制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

3.王學青，長春建設集團股份有限公司第一分公司經(jīng)理，殘疾人康復中心項目所屬單位負責人。履行工作職責不到位，安全生產(chǎn)管理工作有漏洞，未按規(guī)定組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對教育培訓工作管理落實不到位，不注重教育和培訓效果；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對建設行政主管部門下達的停工指令未認真落實，對施工工地未完全按照指令停工的行為未采取措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

4.楊兆華，長春市殘疾人康復中心建設項目經(jīng)理。沒有認真履行主要負責人安全管理職責，對施工組織設計方案把關(guān)不嚴，對安全技術(shù)措施不完善的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)；對已有的安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，未按崗位職責要求對所有新上崗人員進行安全技術(shù)交底，落實安全生產(chǎn)責任制度和安全教育培訓制度不到位，對有關(guān)人員未經(jīng)教育培訓直接上崗的行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止；未認真落實安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，對監(jiān)理單位和建設主管部門提出的隱患問題未采取有效措施進行整改。對事故發(fā)生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內(nèi)部規(guī)定做出處理。

5.徐輝澤，長春市殘疾人康復中心建設項目現(xiàn)場負責人。在該工程項目施工管理過程中，督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位，對建設行政主管部門下發(fā)的責令全部停工通知,只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工，對監(jiān)理單位下達的隱患整改通知中的問題整改不徹底；落實安全技術(shù)交底工作不到位，部分工人上崗前未接受安全技術(shù)交底，致使工人安全防護意識不強；落實隱患排查治理工作不到位，部分隱患問題反復出現(xiàn)而未采取有效措施進行整改。對事故發(fā)生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內(nèi)部規(guī)定做出處理。

6.徐洪偉，長春市殘疾人康復中心建設項目現(xiàn)場安全員。履行生產(chǎn)安全管理職責不到位，未按照規(guī)定對工人進行安全技術(shù)交底；未有效組織或參與本單位安全教育培訓且未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，致使工人安全生產(chǎn)意識淡薄，在施工作業(yè)時出現(xiàn)未經(jīng)核準反復挪開預留口防護蓋板等問題；對本單位安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患且未如實記錄隱患排查治理情況。對事故發(fā)生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內(nèi)部規(guī)定做出處理。

7.王波，長春市唯實建設工程項目管理有限公司監(jiān)理代表、監(jiān)理工程師。在該項目施工監(jiān)理過程中，未認真按照法律法規(guī)和工程建設規(guī)范實施監(jiān)理，督促項目施工單位落實安全生產(chǎn)責任制度和安全教育培訓制度不到位，發(fā)現(xiàn)部分洞口沒有防護、密目網(wǎng)不合格等問題，雖對施工單位下發(fā)了整改通知，但并未采取有效強制措施督促整改到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。建議由建設行政主管部門按有關(guān)規(guī)定做出處理。

8.鄭明剛，南關(guān)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局安全生產(chǎn)監(jiān)督站站長，直接管理全區(qū)在建工地的安全生產(chǎn)和文明施工。對負責監(jiān)管相關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題督促整改、處理不到位，未及時向主管領(lǐng)導匯報被檢查在建工地情況。對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，建議給予其行政警告處分。

9.劉文波，南關(guān)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局副局長，分管南關(guān)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局安監(jiān)站。對主管部門的負責人在相關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作中指導、督促、監(jiān)管不到位。建議對其進行誡勉談話。

10.宋國光，南關(guān)區(qū)幸福鄉(xiāng)政府副鄉(xiāng)長，分管全鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。在履行對轄區(qū)內(nèi)在建工地相關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作中，未及時向有關(guān)部門反映鄉(xiāng)安監(jiān)科監(jiān)督安全生產(chǎn)工作遇到的問題。建議對其進行誡勉談話。

（二）對責任單位的處理建議

1.長春建設集團股份有限公司（施工單位）。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，規(guī)章制度不健全；未對工人進行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，致使職工安全意識淡薄；未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條和第三十八條之規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

同時，該單位未執(zhí)行建設行政主管部門下達的停工整改指令，對責令全部停工只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工。建議由建設行政管理部門依法予以處理。

2.長春市唯實建設工程項目管理有限公司（項目監(jiān)理單位）。單位和所有監(jiān)理人員資質(zhì)證書均超過有效期；對施工組織設計方案審查、審核不嚴，對安全技術(shù)措施不完善的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并提出改進措施；履行工程監(jiān)理職責不力，在實施監(jiān)理的過程中，針對部分洞口沒有防護、密目網(wǎng)不合格等問題，雖對施工單位下發(fā)了整改通知，但并未采取有效措施進行強制整改，也未及時向當?shù)亟ㄔO行政管理部門報告。對此事故負有監(jiān)理責任。建議由建設行政主管部門依法處理。

3.長春中豪城開建設項目管理有限公司（項目代建單位）。履行建設單位安全管理職責不到位，未認真履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作職責。對施工組織設計方案把關(guān)不嚴，對施工單位存在的安全技術(shù)措施不完善的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并提出整改建議；未對施工單位安全教育培訓和安全技術(shù)交底情況進行監(jiān)督檢查；雖定期對施工現(xiàn)場進行安全檢查，但對發(fā)現(xiàn)的管道井堵洞有缺陷、密目網(wǎng)有漏洞、腳手架存在隱患等問題雖要求監(jiān)理單位下達了整改通知，但并未采取有效措施及時督促整改。對事故發(fā)生負有管理責任。建議由建設主管部門依法處理。

六、事故防范和整改措施

（一）長春建設集團股份有限公司要深刻吸取事故教訓，全面深入開展隱患排查治理工作；健全安全管理機構(gòu)，明確安全管理人員；完善各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實到位；按要求定期對職工進行安全教育和培訓，如實告知作業(yè)場所危險有害因素；嚴格認真落實“4.11安全管理社會公示制度”，自覺接受行業(yè)和屬地部門的監(jiān)督管理，保證生產(chǎn)安全。

（二）長春市唯實建設工程項目管理有限公司，應盡快補辦單位和監(jiān)理人員資質(zhì)證書；要認真履行監(jiān)理職責，嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理；加強對施工組織設計方案和安全技術(shù)措施的審查把關(guān)，督促施工單位加大安全隱患排查治理力度，對發(fā)現(xiàn)的問題堅決依法處理并及時督促整改到位，避免盲目施工，確保生產(chǎn)安全。

（三）長春中豪城開建設項目管理有限公司要嚴格遵守和執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，進一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理工作，完善對施工項目安全生產(chǎn)的合同管理，強化對施工單位安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，對生產(chǎn)經(jīng)營活動中安全問題及時發(fā)現(xiàn)并督促整改到位。

（四）南關(guān)區(qū)住建局要結(jié)合今年本轄區(qū)事故頻發(fā)的實際，認真分析原因，深刻吸取教訓，針對施工單位暴露出的無視行政主管部門和項目監(jiān)理單位《停工整改指令》擅自組織施工的問題要進一步完善安全監(jiān)管措施，加大對違規(guī)違法行為的執(zhí)法和打擊力度，確保類似事故不在發(fā)生。同時建議南關(guān)區(qū)住建局要結(jié)合當前安全形勢，以此次安全生產(chǎn)責任事故作為警示教育素材，對轄區(qū)建筑行業(yè)進行一次質(zhì)量、安全大排查、大整治、大教育，強調(diào)依法依規(guī)施工的重要性，講透不作為、亂作為的危害性，使建設單位安全責任相關(guān)管理人員緊繃安全生產(chǎn)這根弦，避免質(zhì)量、安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。　

（五）南關(guān)區(qū)政府要進一步健全完善本級政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責暫行規(guī)定；認真落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業(yè)等有關(guān)監(jiān)管部門認真落實“411”安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管，履行好各自的監(jiān)管職責，確保制度、責任落實到位。