2014年9月9日9時30分許，青島金鑫物流有限公司在組織貨物裝卸過程中，一名裝卸工人從其站立的叉車貨叉上跌落受傷，后經(jīng)搶救無效死亡。
??????? 該事故發(fā)生后，事故相關(guān)單位未按規(guī)定上報事故情況，后接12350安全生產(chǎn)舉報，經(jīng)區(qū)安全監(jiān)管局會同城陽公安分局查證屬實。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、城陽公安分局、區(qū)交通運輸局、流亭街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請城陽區(qū)人民檢察院參加，對該事故進行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，形成本調(diào)查報告。
??????? 一、事故相關(guān)單位及涉及人員概況
??????? 1.青島金鑫物流有限公司，2005年6月成立，注冊地址青島市市北區(qū)同安二路6號乙320室，法定代表人張莉，該公司取得了《道路運輸經(jīng)營許可證》，有效期至2014年9月27日，許可經(jīng)營地址為市北區(qū)敦化路534號，經(jīng)營范圍為普通貨運。2013年10月8日該公司與青島旭源物流有限公司簽訂合同，租賃其公司院內(nèi)D區(qū)一庫房用于倉儲物流經(jīng)營。該公司自租賃該處庫房從事倉儲物流經(jīng)營后，除法定代表人張莉及一名兼職會計外，無其他固定從業(yè)人員，日常采用臨時雇工方式進行貨物裝卸作業(yè)。
??????? 2.青島旭源物流有限公司，2010年6月成立，注冊地址為青島市城陽區(qū)流亭街道趙哥莊社區(qū)，法定代表人李啟良，主要從事道路貨物運輸站場（以下簡稱貨運站）經(jīng)營，未取得《道路運輸經(jīng)營許可證》。2013年10月8日與青島金鑫物流有限公司簽訂租賃合同，將本公司貨運站內(nèi)D區(qū)一庫房租賃給青島金鑫物流有限公司用于倉儲物流經(jīng)營，租期為一年，租金為59130元。
??????? 3.張莉，女，32歲，青島市原四方區(qū)人，青島金鑫物流有限公司主要負責人。因公司貨物裝卸作業(yè)需要，2014年9月8日15時許，張莉聯(lián)系裝卸工頭于玉光讓其安排兩名裝卸工人次日上午7點半到倉庫卸貨。事發(fā)當日張莉自行操作平衡重式叉車（以下簡稱叉車）與裝卸工人一同實施裝卸作業(yè)。
??????? 4.于玉光，男，28歲，山東省日照人，無具體工作單位，個人招聘裝卸工從事物流企業(yè)的勞務(wù)裝卸活動。事發(fā)前，經(jīng)青島金鑫物流有限公司主要負責人張莉聯(lián)系并口頭約定，由其根據(jù)張莉的用工需要安排裝卸工為青島金鑫物流有限公司實施勞務(wù)裝卸作業(yè)，雙方約定了勞務(wù)裝卸費用計算及支取方式，每次裝卸作業(yè)結(jié)束后，由張莉出具裝卸費用憑證，裝卸工人拿憑證到于玉光處結(jié)算，再由于玉光匯總憑證不定期與張莉結(jié)算總裝卸勞務(wù)費用。本事故中，于玉光于9月8日接張莉電話后，安排工人儀XX次日去于玉光設(shè)在夏莊街道萬都物流園區(qū)內(nèi)的工人宿舍再找一名裝卸工人一起去青島金鑫物流有限公司進行貨物裝卸作業(yè)。
??????? 5.儀XX，男，18歲，山東菏澤人，無固定工作單位，事發(fā)前2個月來青，在城陽汽車北站看到于玉光張貼的裝卸工招聘廣告后，聯(lián)系加入了于玉光的裝卸隊伍，并被安排至夏莊街道萬都物流園區(qū)內(nèi)的工人宿舍暫住。9月8日16時許，儀XX路遇于玉光，并根據(jù)于玉光的安排，其次日早到工人宿舍找來當日無活可干的裝卸工武XX，兩人于上午8時30分許到達青島金鑫物流有限公司實施貨物裝卸作業(yè)。
??????? 6.武XX，男，48歲，河南省項城市人，于玉光裝卸隊伍工人，事故發(fā)生前暫住于玉光設(shè)在萬都物流園區(qū)內(nèi)的工人宿舍。9月9日早7時許，儀XX到工人宿舍問誰可以一起去青島金鑫物流有限公司卸貨，武XX由于當日沒有接到其他裝卸活，便隨其一同前往該公司實施貨物裝卸作業(yè)。
??????? （三）事故現(xiàn)場勘驗情況
??????? 青島金鑫物流有限公司貨運倉庫位于青島旭源物流有限公司貨運站內(nèi)?? D區(qū)，倉庫為單層磚混結(jié)構(gòu)，建筑面積約為405平方米，倉庫門高約2.65米，寬約3米，因該事故為事后家屬舉報，且事故單位在事發(fā)后仍持續(xù)經(jīng)營十余日，事故調(diào)查組無法勘驗到事發(fā)當時的現(xiàn)場情況。經(jīng)相關(guān)當事人敘述，事發(fā)時，武XX站在庫房里的升起高度約80厘米的叉車貨叉上將一散落的貨箱往堆垛上碼放，現(xiàn)場人員聽到“咕咚”聲響后，看到武XX仰面躺在叉車左側(cè)的水泥地面上，人已昏厥。
??????? （四）事故相關(guān)單位安全管理情況
??????? 1.青島金鑫物流有限公司未建立安全生產(chǎn)責任制、安全管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程、特種設(shè)備安全管理等資料，主要負責人張莉未參加安全生產(chǎn)教育培訓并經(jīng)考核合格。該公司配置的叉車未經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門登記檢驗，未按規(guī)定設(shè)置叉車安全管理人員，張莉未經(jīng)專門安全培訓并取得叉車司機證書而自行操作叉車。該公司對臨時雇傭的裝卸工未進行安全教育培訓，未對其進行統(tǒng)一管理，對其作業(yè)過程中出現(xiàn)的各類違章違規(guī)行為等事故隱患未及時消除。
??????? 2.青島旭源物流有限公司作為貨運站的經(jīng)營單位，未取得從事貨運站經(jīng)營的道路運輸許可證，其主要負責人李啟良未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓并經(jīng)考核合格，設(shè)置了一名安全管理人員負責本公司及貨運站的安全管理（取得了《安全生產(chǎn)培訓考核合格證》）。該公司提供了本貨運站的《安全生產(chǎn)責任制度》、《安全生產(chǎn)管理制度》、《突發(fā)事件應(yīng)急預案》、《消防應(yīng)急預案》、《安全操作規(guī)程》，經(jīng)查證，上述安全生產(chǎn)管理資料的制定完全不符合本貨運站實際，也不能涵蓋本貨運站生產(chǎn)經(jīng)營全過程和對從業(yè)人員的安全管理實際，現(xiàn)場僅提供了一份《特種設(shè)備臺賬》，統(tǒng)計了貨運站內(nèi)涉及10戶業(yè)主的11部無證叉車（含金鑫物流1部），除此外，未能提供出安全教育培訓檔案、隱患排查治理檔案、應(yīng)急演練記錄等等任何實際落實各項安全生產(chǎn)責任制、安全管理規(guī)章制度的相關(guān)資料。提供了與青島金鑫物流有限公司于2013年10月8日簽訂的房屋租賃《合同書》，合同書中未約定有關(guān)安全生產(chǎn)管理的事項，提供的《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》系與青島金鑫物流有限公司于2014年9月30日簽訂。
??????? （五）安全監(jiān)管工作情況
??????? 區(qū)交通運輸局作為行業(yè)監(jiān)管職能部門，年內(nèi)根據(jù)區(qū)政府安委會關(guān)于在重點行業(yè)領(lǐng)域開展安全生產(chǎn)專項整治的總體部署要求，于2014年3月24日制定下發(fā)了《道路貨物運輸站（場）安全隱患綜合整治活動實施方案》（青城交運安[2014]10號），對全區(qū)貨物運輸站（場）整治工作進行了部署，實施全面整治。截至9月底，前期全區(qū)9家未辦理貨運站場經(jīng)營許可的大型物流企業(yè)已有6家經(jīng)整治辦理了許可手續(xù)，剩余3家物流企業(yè)貨運站場經(jīng)營手續(xù)正在補證辦理中，其中包含青島旭源物流有限公司。2014年4月2日、5月27日，該局組織對青島旭源物流有限公司實施了2次執(zhí)法檢查，出具了《安全生產(chǎn)管理檢查記錄》，其中在4月2日的檢查中發(fā)現(xiàn)了該公司雖取得了普通貨運經(jīng)營許可，但存在的站場經(jīng)營行為未經(jīng)許可，執(zhí)法人員按本局專項整治方案部署，督促企業(yè)遞交相關(guān)資料辦理許可手續(xù)；6月10日，青島旭源物流有限公司將許可手續(xù)等材料報至該局，因缺失消防驗收和建設(shè)許可手續(xù)，該局受理后未予審批，按照整治方案督促該公司繼續(xù)補證。截止事發(fā)前，該公司未經(jīng)許可從事貨運站場經(jīng)營的行為未得到全面制止和糾正。