2014年8月19日15時(shí)30許，青島利美建設(shè)集團(tuán)有限公司在組織工人對青島城陽第七中學(xué)(以下簡稱城陽七中)教學(xué)樓進(jìn)行外墻粉刷施工時(shí)，一名施工人員因用于懸掛作業(yè)的座板式單人吊具吊帶突然斷裂從約15米高處墜落至地面，當(dāng)場死亡。
??????? 事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、城陽公安分局、區(qū)城市規(guī)劃建設(shè)局參加的事故調(diào)查組，并邀請城陽區(qū)人民檢察院參加，對該事故進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，形成本調(diào)查報(bào)告。
??????? 一、事故基本概況
??????? (一)事故項(xiàng)目及事故現(xiàn)場情況
??????? 事故項(xiàng)目為城陽七中校舍“長效機(jī)制維修項(xiàng)目”，建設(shè)發(fā)包單位為青島市城陽區(qū)棘洪灘街道辦事處教育委員會(huì)辦公室(以下簡稱棘洪灘教委辦)，承包施工單位為青島利美建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱利美公司)，主要包括室內(nèi)貼瓷磚、外墻修補(bǔ)及涂料粉刷、房門更換、屋面防水等。8月17日，利美公司組織工人對城陽七中教學(xué)樓進(jìn)行外墻涂料粉刷作業(yè)過程中發(fā)生事故。
??????? 事發(fā)地點(diǎn)位于城陽七中教學(xué)樓南外墻面粉刷涂料作業(yè)現(xiàn)場，外墻粉刷工人吳到華頭朝西北仰臥于教學(xué)樓南外墻面1.5米處，距東墻面7米，經(jīng)法醫(yī)確認(rèn)已死亡。該教學(xué)樓共四層，樓頂距地面高度約15.5米，吳到華用于懸掛作業(yè)的工作繩自樓頂垂下，垂出南墻外距屋頂約90厘米處為一卸扣式下降器，下降器穿軸上掛有2個(gè)半圓環(huán)，分別用于栓掛吊具吊帶兩端，該吊帶材質(zhì)為纖維材質(zhì)，寬4厘米，吊帶陳舊、表面纖維嚴(yán)重磨損，吊帶兩端均在距下降器30厘米處斷開，座板掉落于吳到華腳旁，工作繩末端纏卷于吳到華腰際。吳到華所使用的座板式單人吊具系利美公司提供，未經(jīng)過安全管理人員檢查檢驗(yàn)，經(jīng)現(xiàn)場查驗(yàn)，該吊具未設(shè)置墜落保護(hù)系統(tǒng)(無生命繩、自鎖器、安全短繩、墜落懸掛安全帶)，吊具座板裝置上未設(shè)置攔腰帶，吳到華身上也未穿戴安全帽等任何勞動(dòng)防護(hù)用品。
??????? (二)工程現(xiàn)場管理情況
??????? 城陽區(qū)棘洪灘中小學(xué)長效機(jī)制維修項(xiàng)目在設(shè)立之初未到城市規(guī)劃建設(shè)部門備案，利美公司在中標(biāo)承包后，從事高處懸掛作業(yè)未報(bào)城陽區(qū)建設(shè)行政主管部門備案；未設(shè)立項(xiàng)目部和項(xiàng)目經(jīng)理實(shí)施統(tǒng)一組織管理，而是安排公司工程部直接負(fù)責(zé)組織施工，并將城陽七中等4個(gè)校舍維修工程安排叢明紅等人分別進(jìn)行現(xiàn)場施工和管理，其中城陽七中的校舍維修工程由叢明紅負(fù)責(zé)管理，未組織編制具體施工方案。調(diào)查中除提供了“青島利美建設(shè)集團(tuán)有限公司”《安全生產(chǎn)責(zé)任制》和《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》文本外，未對勞務(wù)施工人員入場前后進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，也沒有經(jīng)青島市建設(shè)行政主管部門考核合格的勞務(wù)人員從事高處懸掛作業(yè)；未組織制定高處懸掛作業(yè)方案，未對從事高處懸掛作業(yè)勞務(wù)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，僅安排吳到華等勞務(wù)人員自行實(shí)施外墻粉刷作業(yè)。
??????? 二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
??????? 2014年8月19日下午，利美公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人叢明紅繼續(xù)組織工人對城陽七中教學(xué)樓外墻進(jìn)行涂料粉刷，其中教學(xué)樓東、南墻面的施工人員有吳到華、張文明、張磊(經(jīng)查，三人均未取得懸掛作業(yè)資格)等3人負(fù)責(zé)。15時(shí)30許，吳到華、張文明分別干完第一繩粉刷作業(yè)活動(dòng)后，繼續(xù)上到樓頂，先在教學(xué)樓南墻面分別垂下繩索后準(zhǔn)備開始干第二繩粉刷作業(yè)，當(dāng)吳坐到吊具上剛準(zhǔn)備開始粉刷作業(yè)時(shí)，吊具吊帶突然從卸扣式下降器下30厘米處斷裂，致使吳直接從約15米高處墜至地面。此時(shí)正在另一繩索上作業(yè)的張文明看到此情況后，急忙滑至地面查看，見吳嘴里、鼻子里都是血，身上全是涂料，喊了幾聲也沒有反應(yīng)，便喊來張磊，用張磊的手機(jī)緊急撥打了120尋求救援，10余分鐘后120急救人員趕到現(xiàn)場，經(jīng)檢查確認(rèn)吳到華已死亡。
??????? (二)應(yīng)急處置情況
??????? 16時(shí)許，區(qū)政府接到事故信息報(bào)告后，區(qū)政府分管副區(qū)長及時(shí)帶領(lǐng)城陽公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)城市規(guī)劃建設(shè)局、棘洪灘街道辦事處等部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場了解情況，并責(zé)令工程全面停工，由城陽公安分局傳喚青島利美建設(shè)集團(tuán)有限公司董事長孫秀美及現(xiàn)場施工人員張磊、張文明進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)責(zé)成棘洪灘教委辦、利美公司全面做好事故善后處置工作。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 1.座板裝置不合格，存有重大事故隱患。綜合現(xiàn)場勘驗(yàn)情況，吳到華所使用的座板式單人吊具吊帶寬度僅為4厘米(標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為50mm±2mm)，且已明顯陳舊老化，帶體表面纖維磨損嚴(yán)重，當(dāng)吳到華坐上吊具準(zhǔn)備作業(yè)時(shí)，老化且磨損嚴(yán)重的吊具吊帶因不能承載負(fù)荷直接發(fā)生斷裂。
??????? 2.吊具墜落保護(hù)系統(tǒng)缺失。該座板式單人吊具未按規(guī)定設(shè)置墜落保護(hù)系統(tǒng)，生命繩、自鎖器、安全短繩、墜落懸掛安全帶缺失，嚴(yán)重違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(GB23525-2009)要求，導(dǎo)致吳到華直接隨斷裂的吊帶墜落地面。
??????? (二)間接原因
??????? 1.施工單位未對高處懸掛作業(yè)進(jìn)行備案。利美公司參與有高處懸掛作業(yè)活動(dòng)維修項(xiàng)目競標(biāo)中標(biāo)后未按《青島市安全生產(chǎn)條例》第二十條第一款規(guī)定向城陽區(qū)建設(shè)行政主管部門備案，未取得登記備案證，在缺失從事高處懸掛作業(yè)專業(yè)技術(shù)人員、未組織制定專項(xiàng)作業(yè)施工方案等前提下，擅自組織從事高處懸掛作業(yè)活動(dòng)，為本事故發(fā)生創(chuàng)造了條件。