2014年12月31日9點(diǎn)10分左右，市北區(qū)開平路與臺柳路交界處天怡景園C區(qū)(A地塊)電梯安裝過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，一人受傷。事故發(fā)生后，市北區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)和青島市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、區(qū)安監(jiān)局、公安市北分局、市場監(jiān)督管理局等單位迅速趕到現(xiàn)場進(jìn)行事故救援，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院493號令)相關(guān)規(guī)定，市北區(qū)人民政府依法組成由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局、市場監(jiān)督管理局組成的事故調(diào)查組，并邀請市北區(qū)人民檢察院參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施。

一、事故現(xiàn)場、事故相關(guān)單位情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1、項(xiàng)目建設(shè)單位：青島市北城市建設(shè)投資有限公司(以下簡稱“市北城投公司”)， 注冊地址：青島市市北區(qū)尖山路16號五層、六層；法定代表人：紀(jì)家漢；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等；于2007年9月7日成立。

市北城投公司于2014年8 月29日與青島西奧電梯工程有限公司簽訂了《電梯設(shè)備買賣及安裝合同》，由該公司作為電梯安裝施工的總承包單位。

2、電梯安裝單位：青島西奧電梯工程有限公司(以下簡稱“西奧公司”)，住所：青島市市南區(qū)山東路27號港澳大廈東樓一樓，法定代表人：何圣忠，注冊資本：叁佰伍拾萬元整，經(jīng)營范圍：載貨電梯、雜物電梯、液壓電梯、自動扶梯、乘客電梯的安裝、改造維修等，具備乘客電梯安裝、改造、維修A級資質(zhì)，資質(zhì)有效期至2016年2月22日。于2002年1月11日成立，營業(yè)期限至2030年12月31日。

2014年12月10日，西奧公司填報(bào)了《特種設(shè)備安裝改造維修告知單》，對所負(fù)責(zé)安裝的本項(xiàng)目16部電梯向青島市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局進(jìn)行了告知。傷者具備電梯安裝的特種設(shè)備作業(yè)人員操作證，檔案編號：TS0207109，無高處作業(yè)的特種作業(yè)操作證。

(二)事故現(xiàn)場及作業(yè)前安全措施情況

1、事故現(xiàn)場位于市北區(qū)開平路與臺柳路交界處天怡景園C區(qū)(A地塊)1號樓東單元1號電梯井。1號樓共16層，兩個單元共4部電梯，每個單元2部。事發(fā)前，安裝工人正在電梯井16層自行搭建的簡易作業(yè)平臺上安裝電梯鋼絲繩。

2、簡易作業(yè)平臺用鋼管支撐，鋼管上方鋪設(shè)三根直徑約8厘米、相隔約30厘米的木方，木方上固定與之連接的木板，安裝工人在鋼管、木方、木板組成的平臺上作業(yè)，作業(yè)平臺長約2米、寬約0.8米，由安裝工人自行搭建，未經(jīng)技術(shù)鑒定或檢證；電梯井內(nèi)未設(shè)置安全網(wǎng)；井內(nèi)安裝工人未佩戴安全帶。

3、施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人沈高林不在現(xiàn)場，無安全管理人員進(jìn)行巡查、管理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

經(jīng)調(diào)查了解并綜合分析：2014年12月31日上午9點(diǎn)多，西奧公司員工楊小慶、李玉山、劉海濤三人在1號樓安裝電梯鋼絲繩，楊小慶負(fù)責(zé)在16層井內(nèi)的自行搭建操作平臺上安裝鋼絲繩，李玉山負(fù)責(zé)在16層電梯井外向井內(nèi)的楊小慶傳遞工具，劉海濤負(fù)責(zé)在16層上方天臺上固定鋼絲繩頭。9點(diǎn)10分左右，楊小慶安裝完第二根鋼絲繩后，李玉山打開電梯井的防護(hù)欄桿向楊小慶傳遞工具，此時(shí)操作平臺的木板斷裂，楊小慶隨即向下墜落，正在井外傳遞給楊小慶工具的李玉山隨之被帶到井內(nèi)并向下墜落，兩人均墜落至負(fù)一層電梯井底。劉海濤發(fā)現(xiàn)后立即喊人并趕到電梯井底救人。李玉山經(jīng)搶救無效死亡，楊小慶輕傷。

三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元，主要用于李玉山死亡賠償。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1、作業(yè)平臺由工人自行搭建，平臺結(jié)構(gòu)和承受力未經(jīng)技術(shù)鑒定或檢證，導(dǎo)致其存在安全隱患。違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-1991)第4.2.2條。

2、違規(guī)作業(yè)。李玉山、楊小慶未按規(guī)定佩戴安全帶等勞動防護(hù)用品；李玉山在無其他安全防護(hù)措施的情況下打開臨邊防護(hù)欄桿進(jìn)行工具傳遞，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

(二)間接原因

1、安全施工措施不到位。西奧公司未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-1991)第3.2.1條在施工現(xiàn)場采取相應(yīng)的安全施工措施：電梯井內(nèi)應(yīng)每隔兩層并最多隔10m設(shè)一道安全網(wǎng)。

2、隱患排查治理不到位。西奧公司于2014年12月12日開始進(jìn)場進(jìn)行電梯安裝操作，對工人未佩戴安全帶、作業(yè)平臺違規(guī)搭建、電梯井未設(shè)置安全網(wǎng)等隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

3、現(xiàn)場安全管理不到位。施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人沈高林不在現(xiàn)場，再無其他安全管理人員進(jìn)行巡查、管理。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過調(diào)查，認(rèn)定該起事故是由于作業(yè)平臺搭建不牢、違規(guī)作業(yè)、安全防護(hù)不到位、隱患排查治理不到位、安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

1、西奧公司隱患排查治理不到位、安全施工措施不到位、督促教育從業(yè)人員佩戴使用勞動防護(hù)用品不到位，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條第二款、《安全生產(chǎn)法》第四十二條，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)依法處罰。

2、西奧公司主要負(fù)責(zé)人何圣忠督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并采取有效措施及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，屬于未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)。

建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)依法處罰。

3、西奧公司按照本單位規(guī)章制度對施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人沈高林擅自脫離崗位的行為進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改建議

建設(shè)單位、施工單位在電梯安裝過程中應(yīng)加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，教育警示從業(yè)人員按規(guī)范安全操作，并從以下三個方面落實(shí)整改：

1、切實(shí)健全完善涵蓋作業(yè)全過程的規(guī)章制度和操作規(guī)程。相關(guān)單位要從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實(shí)加強(qiáng)規(guī)章、制度、規(guī)程的建設(shè)，尤其要認(rèn)真研究制定涵蓋作業(yè)全過程的責(zé)任制和操作規(guī)程，要通過努力，盡快建立起一套適合現(xiàn)場實(shí)際需要、針對性和可操作性強(qiáng)、簡明適用的各級各崗位作業(yè)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項(xiàng)、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進(jìn)、完善、創(chuàng)新和提升，使之更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格，堵塞各種漏洞。

2、切實(shí)強(qiáng)化安全管理和職工教育培訓(xùn)。要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，根據(jù)機(jī)構(gòu)設(shè)置職責(zé)規(guī)定，全面明確管理層、作業(yè)層每個崗位的安全職責(zé)，完善責(zé)任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；要加強(qiáng)對職工的安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)目的性、針對性、實(shí)效性，強(qiáng)化各級安全教育培訓(xùn)工作，不斷提高安全技能、水平，尤其是事故應(yīng)急處置能力。

3、切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。要進(jìn)一步修訂并建立健全各類事故應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)一步明確事故的等級、嚴(yán)重程度、響應(yīng)程序、責(zé)任分工等，完善并嚴(yán)格執(zhí)行非正常情況下的應(yīng)急措施、工作流程，切實(shí)把減少人員傷亡放在首要位置。