?2013年7月22日15時05分許，紹興市天弓建筑勞務有限公司在麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標作業(yè)時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名施工人員受傷，經(jīng)搶救無效于2013年8月9日16時45分死亡。蓮都區(qū)安監(jiān)局接到事故報告后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查核實，并向蓮都區(qū)政府及上級有關部門作了報告。受區(qū)政府委托，區(qū)安監(jiān)局代表區(qū)政府牽頭組織區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)政府法制辦、巖泉街道辦事處依法組成事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院派員，同時邀請麗水市水利局（該項目屬于市級部門監(jiān)管）、區(qū)安全生產(chǎn)專家參加事故調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

????????一、事故發(fā)生單位概況

????????紹興市天弓建筑勞務有限公司位于紹興市城南街道蔡家江村，2007年12月注冊成立，營業(yè)執(zhí)照注冊號：330600000018949，安全生產(chǎn)許可證號：（浙）JZ安許證字〔2011〕040582，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書號：C2064033060205;注冊資本50萬元，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人王靈潮，經(jīng)營范圍：建筑工程承包,具有鋼筋作業(yè)分包貳級、木工作業(yè)分包貳級、腳手架搭設作業(yè)分包貳級、焊接作業(yè)分包貳級、砌筑作業(yè)分包貳級、混凝土作業(yè)分包等資質(zhì)。

????????麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治工程是我省重點建設項目，項目建設規(guī)模為（一階段）完成好溪堰河上游段入口至大洋路與中東路涵洞入口河段及沿程分水閘和立交連接河道，海潮支河（好溪堰-麗青路）和海潮河（分水口-中東路），共擬整治河道長約7622米，分為兩個標段，Ⅰ標總長2795米。2011年11月9日，葛洲壩集團第五工程有限公司與麗水市水利發(fā)展有限公司簽訂《麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標段土建施工（好0+000～好2+795）標施工合同》，合同價5897萬元人民幣，計劃工期為730天。2012年6月6日，紹興市天弓建筑勞務有限公司與葛洲壩集團第五工程有限公司簽訂《建筑工程施工勞務分包合同》，承包麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標的相關勞務工作，包括土石方開挖回填、拋填，鋼筋制作安裝、混凝土澆筑及輔助作業(yè)、砌筑作業(yè)、景觀鋪裝作業(yè)、綠化種植及輔助作業(yè)、管道埋設等施工項目。葛洲壩集團第五工程有限公司為該項目成立了項目部，并派駐了項目經(jīng)理、技術負責人、質(zhì)量負責人、安全員等管理人員。除項目部管理人員外，所有一線工人都由紹興市天弓建筑勞務有限公司負責組聘（目前約為50人），紹興市天弓建筑勞務有限公司也在該項目派駐了管理人員，工程2012年6月9日正式開工。該項目監(jiān)理單位為浙江東南建設管理有限公司。

????????二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

????????2013年7月22日14時30分許，紹興市天弓建筑勞務有限公司帶班人員高傳勇打電話給該公司技術員葉永富，向其匯報麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標第三工區(qū)臨時用電的電線影響挖掘機壓木樁施工，需要安排電工拆除臨時用電電線。因當天電工請假，葉永富叫高傳勇自己組織工人去拆除電線。14時40分許，高傳勇在沒有通知項目部有關人員的情況下，組織小工黃東清、林玉琴、挖掘機駕駛員王杰進行電線拆除作業(yè)。在高傳勇提出讓工人站在挖掘機鏟斗上拆除電線的要求時，王杰提出用挖掘機將電線桿挖倒再拆除電線，高傳勇堅持要求讓工人站在挖掘機鏟斗上作業(yè)，王杰最后同意按照高傳勇的要求操作。

????????當天拆電線是從社后大橋往長坑水立交方向拆，從社后大橋往長坑水立交方向依次共樹立有4根電線桿（3.5米/根），社后大橋那根沒有拆，第2根電線桿由林玉琴拆除完畢（電線未剪斷，只是將綁住電線的鐵絲剪斷后，將電線移出磁瓶），因為用尖嘴鉗不好剪，林玉琴將尖嘴鉗遞給黃東清后返回工棚拿鋼絲鉗。15時許，黃東清在未做好防墜落措施的情況下就繼續(xù)去拆第3根電線桿上的電線，他站在挖掘機鏟斗的左邊緣，背朝挖掘機駕駛室，然后王杰操作挖掘機將鏟斗升高大概有2米多，使鏟斗跟電線平行。黃東清就去拆除綁在電線桿磁瓶上固定電線的鐵絲，他左手握著電線，右手用尖嘴鉗去剪鐵絲，剪斷鐵絲后，因社后大橋邊上的電線桿與黃東清正在剪的電線桿之間的電線還是懸空的，電線較為沉重，電線掛在磁瓶上，要移出磁瓶才可以放下來，黃東清左手握著電線移出磁瓶的瞬間，由于重力慣性，一下就被電線牽引著從鏟斗上掉到地上，頭先著地砸到一塊硬石上。

看到黃東清從挖掘機上摔落，高傳勇與王杰迅速將黃東清抬出現(xiàn)場，送往王杰停在附近的私家車，這時林玉琴剛好取了鋼絲鉗走回施工現(xiàn)場，看到情況后上前幫忙，3人一起將黃東清抬到王杰的私家車上送往醫(yī)院，送至半路碰到救護車，轉(zhuǎn)到救護車上，高傳勇、林玉琴隨同救護車去市人民醫(yī)院。黃東清被送往醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效于8月9日死亡，醫(yī)生診斷死亡原因為腦疝。

????????三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

????????麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標“7.22”一般高處墜落事故造成一人死亡。死者：黃東清，男，58歲、身份證號332522195512125699，住址：浙江省青田縣舒橋鄉(xiāng)管巷40號。

????????麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標“7.22”一般高處墜落事故直接經(jīng)濟損失20萬元（不包括事故罰款費用）。

????????四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

????????（一）直接原因

????????作業(yè)人員黃東清安全意識淡薄，違章站在挖掘機鏟斗上拆除臨時用電電線，在剪斷固定電線的鐵絲后，將電線移出磁瓶的瞬間，由于重力慣性，致使作業(yè)人員被牽引著摔落并頭朝下砸到地面硬石上，最終造成死亡。

????????（二）間接原因

????????1、挖掘機駕駛員王杰明知讓工人站在挖掘機鏟斗上作業(yè)屬于違反《挖掘機安全操作規(guī)程》的行為，在帶班人員提出此要求時，沒有堅持原則，仍違規(guī)操作。

????????2、紹興市天弓建筑勞務有限公司第三工區(qū)帶班人員高傳勇在沒有通知項目部管理人員的情況下，指揮工人違章使用挖掘機拆除電線。

????????3、紹興市天弓建筑勞務有限公司技術員葉永富對作業(yè)現(xiàn)場危險性估計不足，在高傳勇提出派專業(yè)電工拆除電線時，叫高傳勇自己組織人員拆除，工作責任心不強。

????????4、紹興市天弓建筑勞務有限公司主要負責人王靈潮應對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責，其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。

????????5、紹興市天弓建筑勞務有限公司未切實履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促工人有效落實安全管理規(guī)定，安全培訓教育不到位，作業(yè)人員缺乏必要的自我防護意識。

????????6、葛洲壩集團第五工程有限公司麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標項目部現(xiàn)場管理人員責任心不強，對安全管理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止勞務分包公司施工人員違章冒險作業(yè)的問題。

????????事故性質(zhì)：根據(jù)對事故發(fā)生的原因分析，調(diào)查組認為本起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

????????五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

????????1、作業(yè)人員黃東清安全意識淡薄，違章站在挖掘機鏟斗上拆除臨時用電，違反安全管理規(guī)定，在未做好安全防護措施的情況下冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負直接責任，鑒于本人已在本起事故中死亡，建議不予追究相關責任。

????????2、挖掘機駕駛員王杰明知讓工人站在挖掘機鏟斗上作業(yè)屬于違反《挖掘機安全操作規(guī)程》的行為，在帶班人員提出此要求時，沒有堅持原則，仍違規(guī)操作。對本起事故的發(fā)生負有責任，建議根據(jù)本單位的相關制度對其給予處理。

????????3、紹興市天弓建筑勞務有限公司第三工區(qū)帶班人員高傳勇在沒有通知項目部管理人員的情況下，指揮工人違章使用挖掘機拆除電線。對本起事故的發(fā)生負有一定責任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關法律法規(guī)給予行政處罰。

????????4、紹興市天弓建筑勞務有限公司技術員葉永富對作業(yè)現(xiàn)場危險性估計不足，在高傳勇提出派專業(yè)電工拆除電線時，叫高傳勇自己組織人員拆除，工作責任心不強。對本起事故的發(fā)生負有責任，建議根據(jù)本單位的相關制度對其給予處理。

????????5、紹興市天弓建筑勞務有限公司主要負責人王靈潮應對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責，其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對此起事故的發(fā)生負有領導責任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關的法律法規(guī)給予行政處罰。

????????6、紹興市天弓建筑勞務有限公司未切實履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促工人有效落實安全管理規(guī)定，安全培訓教育不到位，作業(yè)人員缺乏必要的自我防護意識。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關的法律法規(guī)給予行政處罰。

????????7、葛洲壩集團第五工程有限公司麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標項目部現(xiàn)場管理人員責任心不強，對安全管理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止勞務分包公司施工人員違章冒險作業(yè)的問題。對本起事故的發(fā)生負有責任，建議根據(jù)本單位的相關制度對相關責任人給予處理。

????????六、事故防范和整改措施

????????1、紹興市天弓建筑勞務有限公司及其主要負責人要認真吸取事故教訓，針對該起事故中暴露出來的各種問題，深刻反思，要切實履行安全生產(chǎn)管理職責，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，提高職工的安全生產(chǎn)意識及自我防護能力，同時加大對施工現(xiàn)場督促、檢查力度，對存在的違章作業(yè)和事故隱患要堅決予以糾正和排除，要及時落實事故調(diào)查報告提出的處理建議，并將整改情況書面報告蓮都區(qū)安監(jiān)局及行業(yè)主管部門。

????????2、葛洲壩集團第五工程有限公司麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標項目部要切實履行安全生產(chǎn)管理職責，有效落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保項目部管理人員在職在崗，要加強對分包企業(yè)及其施工班組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，加大對施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，對無視安全生產(chǎn)、不按施工計劃施工的行為要堅決予以糾正和處理，確保生產(chǎn)安全。

????????3、浙江東南建設管理有限公司要按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，加強對項目安全的監(jiān)督檢查力度，及時督促施工單位落實好各項安全生產(chǎn)管理制度，以達到工程安全生產(chǎn)、文明施工的要求。

????????4、行業(yè)主管部門要分析監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，強化工作措施，狠抓隱患排查和治理，確保行業(yè)整體安全。