事故發(fā)生時間：2003年3月25日

事故簡要經(jīng)過：

3月25日上午9：35，船隊引水陳某在其辦公室接到南京航校原班主任老師打來的電話，一邊接聽手機電話，一邊走出了辦公室。從后門走到輪機車間工作廠房房頂上。陳某在接聽電話的過程中不斷的來回走動，并有時踩在屋頂?shù)奶齑安Ａ?。最后，因該屋頂天窗玻璃被踩碎，陳某從輪機車間廠房房頂上西北角采光天窗墜落到輪機車間內(nèi)化清處理裝置的頂部，然后掉落到地面，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

事故原因分析：

事故發(fā)生后，南通市崇川區(qū)公安分局對事故現(xiàn)場進行了調(diào)查取證，根據(jù)公安刑偵部門對陳某留在房頂上鞋印的痕跡路徑及落在天窗旁的手機認定為當事人陳某意外死亡事故。

1、直接原因

陳某在接聽手機電話過程中，從船隊辦公室頂層后門來到輪機車間工作廠房房頂，踏破房頂天窗玻璃鋼，墜落死亡。

2、間接原因

1）根據(jù)調(diào)查，船隊辦公樓三樓本來沒有后門通輪機廠房頂，1998年5月，當時船隊領導為了維修空調(diào)和高頻對講天線等方便，在沒有辦理任何手續(xù)、也未經(jīng)任何部門的同意，就決定將辦公樓三樓北面一個小房間內(nèi)的窗子改建成門，以直通輪機車間工作廠房房頂，并用鋼絲網(wǎng)隔出了一個約148平方米的場所，該范圍內(nèi)有8個采光天窗，天窗高出房頂?shù)孛?0厘米，未采取任何防護措施，留下了事故隱患。

2）該房頂長期以來形成了一個人員常來常往的活動場所，列任船隊領導及辦公室管理人員都未能發(fā)現(xiàn)事故隱患，司空見慣，安全意識淡薄。

3）此場所五年來一直在使用，但有關管理部門一直未能發(fā)現(xiàn)，沒有及時的排除事故的隱患。安全管理上存在漏洞。

整改措施：

1、加強對員工，特別是管理人員的安全教育，增強安全意識。

2、各部門應嚴格遵守勞動安全衛(wèi)生設施“三同時”規(guī)定，所有改、擴建工程必須報有關部門批準。

3、各相關管理部門要加強對非生產(chǎn)現(xiàn)場的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，進行整改。

【評析】

盡管這是一起意外傷害事故，但從這起事故當中我們應看到員工的安全意識有待提高；同時我們也應看到管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，如未經(jīng)批準擅自改建擴建屋頂平臺；未對平臺上的天窗采取防護措施；多年來各級管理部門都未發(fā)現(xiàn)有這樣違章場所；船隊的列任領導安全意識淡薄，在身邊的安全隱患未被發(fā)現(xiàn)。安全工作是一個系統(tǒng)工程，各級領導要提高認識，認真履行職責，做到細之又細、實之又實，確保一方平安。