(一)事故概況

　　2004年6月20日4時(shí)20分，重慶市忠縣汝溪鎮(zhèn)柴市口39號(hào)，重慶市清溪絲綢廠發(fā)生一起電梯嚴(yán)重事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失14萬元，間接經(jīng)濟(jì)損失2萬元。

　　(二)事故厚因分析

　　1. 死者桂某違反重慶市清溪絲綢廠1997年6月23日公布執(zhí)行的《關(guān)于加強(qiáng)電梯操作管理的規(guī)定》的第2款，即：“嚴(yán)禁非電梯操作人員操作電梯或進(jìn)入電梯內(nèi)玩耍，嚴(yán)禁電梯載人”的規(guī)定，擅自打開電梯門進(jìn)入電梯提升巷道內(nèi)，墜落到停在底層近8m高的電梯轎殼上而受傷身亡，是造成此次事故的直接原因。

　　2. 重慶市清滇絲綢廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)運(yùn)貨電梯未按特種設(shè)備管理的規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)、使用、維護(hù)保養(yǎng)，也未與有資質(zhì)的單位簽訂維保合同，無電梯檔案管理資料，電梯門外設(shè)置的電控門鎖失控，電控按鈕無功能標(biāo)志等多處隱患未及時(shí)整改，電梯操作人員也未經(jīng)特種作業(yè)人員資格考核，無證上崗. 現(xiàn)場安全監(jiān)管嚴(yán)重失控，當(dāng)班電梯操作工14時(shí)30分離崗回家，加之工人每天間斷工作12小時(shí)，實(shí)行兩班制6小時(shí)工作轉(zhuǎn)班一次，增大了工人勞動(dòng)強(qiáng)度，于部職工安全意識(shí)淡薄，是造成此次事故的主要原因。

　　3. 車間主任周某未認(rèn)真履行職責(zé)，及時(shí)排除事故隱患。6月19日11時(shí)左右，電梯運(yùn)送工劉某向周某反映電梯門關(guān)不到位，隨后派了2人去更換了電梯門輪。6月19日16時(shí)過后，周某再次去現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)電梯門不僅是門輪已壞，而且勾子鎖也已壞了，發(fā)現(xiàn)這一隱患后，身為車間主任的周某不是想法整改或是設(shè)置護(hù)欄和警示標(biāo)志，又不報(bào)告任何領(lǐng)導(dǎo)，而是自行決定，準(zhǔn)備在下周一(6月21日)去整修，結(jié)果6月20日4時(shí)20分左右，上早班的桂某違章打開電梯門墜落身亡，這是造成這次事故的又一原因。

　　(三)預(yù)防同類事故的措施

　　1. 堅(jiān)持抓經(jīng)濟(jì)效益與抓安全監(jiān)管兩手硬，建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和監(jiān)管機(jī)制，把現(xiàn)場監(jiān)管、安全檢查、隱患整改等措施落到實(shí)處。

　　2. 加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、知識(shí)教育、特別注重提高中層管理干部的業(yè)務(wù)技術(shù)、安全管理理論知識(shí)方面的管理水平，努力提高企業(yè)職工的安全意識(shí)和自我防護(hù)能力。

　　3. 嚴(yán)肅勞動(dòng)紀(jì)律，及時(shí)糾正違章，把安全生產(chǎn)工作真正納入各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的議事日程，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的投入，認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的決定》，防止在安全檢查、隱患整改、現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任落實(shí)等方面走過場，留下隱患和死角。

　　4. 加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的管理、使用和維護(hù)保養(yǎng)、建立健全設(shè)備檔案，加強(qiáng)特種設(shè)備作業(yè)人員的培訓(xùn)、考核，堅(jiān)持持證上崗，杜絕類似事故的再次發(fā)生。