事故發(fā)生時間：2002年9月28日

2002年9月28日02：05時，南通市津通船舶工程有限公司鉚工馬××在“自由之星”輪二艙前左切割需要換新的艙壁板，一塊高5米，寬65厘米的舊鋼板的四周都已被割開，但是背面三分之一高處的一塊加強筋尚未割除，在船體結構內應力作用下，加強筋以上的部份突然彈出，馬××未扣安全帶，于是從第四層腳手架墜落艙底，墜落高度7.2米。經中山醫(yī)科大學黃埔醫(yī)院搶救無效死亡。

(一)直接原因

1、從現場看，彈開的那塊鋼板高5米，寬65厘米，其四周已被用風焊完全切割，僅在三分之一高處一塊橫向加強筋尚未切割，在沒有其它生根的地方，也沒有發(fā)現有其它輔助措施。而領班在當天夜班前布置本次夜班只是切割舊板，而不吊運鋼板，按照常規(guī)被切割的鋼板應當留根，第二天用起重吊離。當晚還有其他工人進行類似的作業(yè)，都有留根措施，有的還在舊板上開設了吊運孔，以便穿鋼絲繩吊離。顯然馬××（死者）在作業(yè)過程中把艙壁板的四周全部割離而沒有留足夠數量的根而形成了不安全狀態(tài)。

2、馬××從事高處作業(yè)時沒有系安全帶，屬于明顯的違章行為，使其從7.2米高處的腳手架上墜落艙底。

（二）?間接原因

1、馬××的安全意識及自我保護意識差。反映了公司管理人員在執(zhí)行規(guī)章和落實安技措施上不夠嚴格，某種程度上滋長了員工違規(guī)的潛意識。

2、馬××等人從事夜班作業(yè)，并且持續(xù)時間較長，身體比較疲勞，沒有及時地得到休息調整，在這種情況下思維和反應都會比較遲鈍，導致對工作程序記憶模糊，對外界的勸告反應遲緩。

3、現場安全技術措施指導不夠。管理人員自以為類似作業(yè)較簡單，平時大家都會做，因此沒有過細地對有關作業(yè)人員進行安全技術措施指導。

1、完善拆裝鋼板的操作規(guī)程，明確在切割舊鋼板時必須在四個角位至少留根100毫米，落實起重措施后方可切割，并且作業(yè)人員必須避開下風位置。

2、完善安全技術交底制度，要求各車間和班組每天要召開晨會或者班前會，對施工部位施工方法和安技措施進行交底。

3、改進安全防護措施，在“門”字型腳手架外側加強桿下方增設圍繩。嚴格限制在夜間拆裝較大型的鋼結構。

【評析】

發(fā)生事故的原因很多，但從事故分析看，90%是由于操作人員違章和誤操作引起的，通過對這起事故案例的分析表明，違章者存在以下心理狀態(tài)：習以為常、麻痹僥幸心理，把自己的工作習慣當作經驗，并不感到有什么危險，不重視規(guī)章和規(guī)范；技術不熟、盲目心理，由于缺乏安全知識，技術不熟、經驗不足而輕率地作出錯誤的判斷。特別是只看到作業(yè)條件好的一方面，忽視了客觀條件的復雜、多變、有潛在危險的一面。在思想上掉以輕心，事故臨頭，手忙腳亂，措手不及。