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一起外包作業(yè)人員高處墜落事故的分析

某鋁業(yè)公司(以下簡稱鋁業(yè)公司)是一家大型電解鋁冶煉企業(yè),所用主要原料是氧化鋁粉,年用量20余萬噸。為便于工作,鋁業(yè)公司根據(jù)實際情況將氧化鋁粉的吊裝、轉(zhuǎn)運、卸車等工作多年來一直外包給一家裝卸服務(wù)有限公司(以下簡稱裝卸公司)。2011年5月16日8時40分,在鋁業(yè)公司氧化鋁粉庫房內(nèi)發(fā)生了一起裝卸公司裝卸工高處墜落事故,經(jīng)調(diào)查分析,事故暴露出外包單位安全管理方面存在的多個漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。
??????? 事故經(jīng)過
???????? 5月16日早,裝卸公司從露天氧化鋁粉堆場用貨車往氧化鋁粉
??????? 倉庫轉(zhuǎn)運集裝袋氧化鋁粉。裝卸工葛某、李某二人在氧化鋁粉庫和鋁業(yè)公司庫房天車工王某配合做氧化鋁粉卸車碼垛工作,葛某負(fù)責(zé)在貨車上掛吊鉤,王某駕駛5T電動雙梁天車吊放集裝袋,李某負(fù)責(zé)碼垛、卸吊鉤。
??????? 轉(zhuǎn)運氧化鋁粉的貨車是半掛型貨車,車廂長11米,寬2.3米,車廂里分上下兩層共裝載26袋氧化鋁粉,下面一層并列兩排各9袋,上面一層單排共8袋,壓著下面一層兩排的縱向中縫堆放。集裝袋φ1.2×1.35米,每袋氧化鋁粉重1500公斤。貨車車頭向西,車身東--西方向進入卸車位置,碼垛地點在車廂北邊距車身約3米遠處。裝卸工卸氧化鋁粉時,一般情況每一吊是兩袋,當(dāng)時第一吊先卸掉上面一層從車頭向車尾方向數(shù)的第3袋和第4袋,接著第二吊卸第1袋和第2袋。在作業(yè)過程中,大約8時40分,裝卸工葛某從下面一層氧化鋁粉集裝袋上墜落在車廂南邊的地面上,頭朝東南方向側(cè)趴在地面上,落點位置大致在第2袋氧化鋁粉對應(yīng)的南邊位置。
??????? 負(fù)責(zé)卸吊鉤的李某從貨車車廂和地面間的空隙中發(fā)現(xiàn)葛某墜地后,呼喊現(xiàn)場人員趕到跟前,李某扶葛某坐起,葛某右胯部位、右側(cè)手腕部、右側(cè)眼眶外角受傷出血?,F(xiàn)場人員用撕開的口罩給葛某擦血做緊急處理,并電話聯(lián)系裝卸公司負(fù)責(zé)人,約9時20分,裝卸公司來車將葛某接走送往醫(yī)院醫(yī)治。
??????? 事故原因分析
??????? 天車工王某,2006年取得特種設(shè)備作業(yè)人員證(起重機械),按期進行復(fù)審,有效期至2012年12月20日。手術(shù)后據(jù)葛某回憶所述,一是其當(dāng)時確認(rèn)掛好第1袋和第2袋氧化鋁粉后向天車工王某發(fā)出起升指令,天車工王某操作天車并沒有明顯違規(guī)現(xiàn)象;二是天車起升氧化鋁粉袋的同時,他轉(zhuǎn)身向東欲走向車廂尾部,此時左臂肘部受到向外的力,瞬間墜地。經(jīng)分析,該起事故的發(fā)生有以下原因:
??????? 起重指揮、司索作業(yè)屬于特種設(shè)備作業(yè),根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第三十八條和《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第二條的規(guī)定,從事特種設(shè)備作業(yè)的人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)考核合格取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》,方可從事相應(yīng)的作業(yè);《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第五條規(guī)定“特種設(shè)備作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)持證上崗,按章操作”。裝卸工葛某和李某均在裝卸公司多年從事起重指揮、司索工作,但此二人根本不知《特種設(shè)備作業(yè)人員證》為何物,從未聽過見過;裝卸公司也從未組織其進行過相關(guān)安全知識和技能的培訓(xùn)教育,更未參加并通過質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織的專業(yè)考核取證,純系無證操作。
??????? 葛某違反《起重作業(yè)安全技術(shù)操作規(guī)程》中“指揮人員應(yīng)與被吊運物體保持安全距離”和“起吊重物時,司索人員應(yīng)與重物保持一定的安全距離”的規(guī)定。葛某掛好第1袋、第2袋氧化鋁粉時,未撤離到安全位置即發(fā)令吊鉤起升,發(fā)令時既未把扶住駕駛室后的車廂板,也未站在已卸車的第3袋、第4袋的位置上,而是站在第2袋南邊僅約50公分寬的地方,且其當(dāng)時已轉(zhuǎn)身向東,臂膀與集裝袋距離很近,出現(xiàn)特殊情況,根本無法躲避危險。氧化鋁粉集裝袋在被起吊時有晃動或水平轉(zhuǎn)動是普遍存在的現(xiàn)象,葛某站在又高又窄的地方即發(fā)令起升,不具備安全作業(yè)的條件,是事故主要原因。
??????? 貨車車廂底板距地面高度1.5米,氧化鋁粉集裝袋高度1.35米,合計高度為2.85米,按《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》特種作業(yè)目錄“高處作業(yè)指專門或經(jīng)常在墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)”的規(guī)定,當(dāng)時葛某工作位置高度屬高處作業(yè),既未辦理許可作業(yè)手續(xù),也無任何預(yù)防高處墜落的安全措施、護具護品,如活動平臺、安全帶、防滑鞋等。
??????? 氧化鋁粉倉庫明確規(guī)定工作前要穿戴好勞動防護用品,該倉庫安全管理人員巡檢時曾多次指出并要求裝卸工規(guī)范穿戴勞動防護用品,包括葛某在內(nèi)的裝卸工一直置之不理,比如安全帽,要么不戴,要么戴上帽子卻不系上帶子。經(jīng)常說不動裝卸工,時間一長,倉庫安全管理人員也就懶得管他們了。事后葛某承認(rèn)當(dāng)日安全帽未系帶子,墜落后安全帽甩脫未能有效保護頭部,鬢角撞到地板上;葛某當(dāng)日腳穿普通布面塑料底便鞋(裝卸公司從未給員工配發(fā)過工作鞋),氧化鋁粉集裝袋是聚丙烯材質(zhì),集裝袋散裝氧化鋁粉后,袋子鼓得又硬又圓又光滑,鞋底對袋子摩擦力較小,很容易滑跌。
??????? 事故警示
??????? 經(jīng)了解,葛某等多名裝卸工常年在2米以上高度從事起重作業(yè),最高工作位置高度約有6米,既是特種設(shè)備作業(yè)又屬于特種作業(yè),但他們無一人經(jīng)過專門的安全技術(shù)和操作技能的培訓(xùn)和考核,專業(yè)知識非常貧乏,專業(yè)技能也很低。裝卸公司此前也曾發(fā)生過幾次裝卸工從貨車或堆垛上掉落地面的事故,僥幸未造成大的傷害,可惜均未引起裝卸公司和裝卸人員的重視,總體上安全意識比較淡薄。作為生產(chǎn)經(jīng)營單位,有責(zé)任組織其從事特種作業(yè)和特種設(shè)備作業(yè)的人員參加行政主管部門舉辦的專業(yè)培訓(xùn)和考核,并經(jīng)培訓(xùn)考核合格取證,做到持證上崗。
??????? 作為生產(chǎn)經(jīng)營單位,有責(zé)任為從業(yè)人員配發(fā)符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的勞動防護用品,尤其是特種作業(yè)人員,工作危險性高,容易發(fā)生傷亡事故,勞動防護用品作為最后一道防線,這筆支出切切不可省略、縮減。作為從業(yè)人員,則應(yīng)按規(guī)范穿戴勞動防護用品,保護好自己的健康和安全。
??????? 外包施工(服務(wù))單位不是本企業(yè)內(nèi)部的部門,經(jīng)常存在人員不受甲方管理、不服甲方管理的現(xiàn)象,但只要外包施工(服務(wù))單位在本企業(yè)內(nèi)部工作,甲方就必須像管理本企業(yè)內(nèi)部單位一樣一視同仁的做好安全管理,不僅如此,鑒于外來單位工作的特殊性,還要對其進行安全上的特別關(guān)照。出現(xiàn)管理上的不順暢要及時向其負(fù)責(zé)人反映,充分溝通,不可棄之不管。還有,切不可只簽定商務(wù)合同,不簽定安全協(xié)議;切不可對外來單位和其人員相關(guān)資質(zhì)的審查馬馬虎虎,埋下后患??傊畱?yīng)牢記,保護外包方人員的安全,也是甲方的責(zé)任,每一個甲方單位,都應(yīng)該明確這一點、理解這一點,并真正落到實處。
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