Ⅰ事故經(jīng)過：
??????? 2014年10月2日下午，石南采油站向生產(chǎn)運(yùn)行科申請兩名華隆普工，由石南采油站班長王俊華帶領(lǐng)，協(xié)助做好井區(qū)保溫工作。當(dāng)日18時，班長王俊華發(fā)現(xiàn)SN6323油井盤根盒漏油，便帶領(lǐng)華隆公司劉正兵、藺清勝兩名普工到該井井口，指揮其更換井口密封盤根。18時10分，華隆普工劉正兵左腳踩在井口保溫箱安裝扶手上，雙手扶在保溫箱頂部，右腳準(zhǔn)備攀爬到保溫箱頂部更換該井盤根，由于保溫箱、安裝扶手等濕滑，致使劉正兵在攀爬保溫箱時不慎跌落在地面。王俊華和藺清勝立即將劉正兵扶起，劉正兵活動了一下關(guān)節(jié)，只感覺左腿處有些疼，覺得并無大礙；19時王俊華將劉正兵送回華隆公司基地，20時華隆公司安排車輛將劉正兵送回克拉瑪依休息。10月3日上午，劉正兵感覺左腿部疼痛，隨后去克拉瑪依市中心醫(yī)院檢查，最終經(jīng)醫(yī)院診斷：劉正兵為左大腿骨折。此次事故造成一名承包商員工受傷。
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??????? 承包商員工跌傷事故現(xiàn)場示意圖
??????? Ⅱ 原因分析：
??????? 直接原因：華隆公司普工劉正兵在登爬井口保溫箱時，踩在保溫箱安裝扶手上的左腳滑落，致使該員工跌落在地面，造成其左大腿骨折。
??????? 間接原因：①石南采油站員工王俊華在指揮華隆普工更換井口盤根作業(yè)前，未進(jìn)行工作前安全分析，未能辨識到此項作業(yè)的相關(guān)風(fēng)險提示并制定對應(yīng)防范措施；②石南采油站員工王俊華違章指揮，華隆公司普工劉正兵違章作業(yè)（華隆公司普工劉正兵無采油操作證，不能進(jìn)行更換井口盤根操作，石南采油站員工王俊華卻指揮其進(jìn)行更換井口盤根作業(yè)）；③需要登爬到井口保溫箱頂部的更換盤根作業(yè)，無員工登頂設(shè)施。
??????? 管理原因：①石南采油站管理干部安全管理不到位。該站大量存在著更換盤根作業(yè)需站在井口保溫箱頂部的油井（此類油井保溫箱高于1米，保溫箱無專門上下扶梯設(shè)施），致使更換盤根作業(yè)存在滑倒跌落隱患，這一隱患在石南采油站一直存在，石南采油站管理干部未能引起足夠重視；②石南采油站對于員工開展工作前安全分析工具方法的培訓(xùn)、使用和監(jiān)督檢查不到位；③石南采油站對員工違章行為督查不到位，致使該站員工存在違章指揮無證人員從事采油作業(yè)現(xiàn)象。
??????? Ⅲ 經(jīng)驗教訓(xùn)：
??????? ①作業(yè)區(qū)加工制作井口更換盤根作業(yè)設(shè)施（暫稱），并修定完善相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范；
??????? ②以此次事故為例，在作業(yè)區(qū)范圍內(nèi)廣泛開展安全經(jīng)驗分享，教育員工吸取教訓(xùn)；并進(jìn)一步強(qiáng)化“工作前冷靜思考一分鐘”意識；舉一反三，在作業(yè)區(qū)范圍內(nèi)開展一次隱患排查與治理工作。希望各承包商單位和作業(yè)區(qū)全體員工能夠認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，并以此為戒避免此類事故的再次發(fā)生。
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