保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司“1·16”高處墜落事故的調(diào)查報(bào)告
2015年1月16日16時(shí)許,保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司在拆除位于保定市南市區(qū)五堯鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)的依維柯汽車銷售店戶外廣告牌時(shí),發(fā)生高處墜落事故,造成1人死亡,直接損失人民幣120余萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī), 1月21日,經(jīng)南市區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)安監(jiān)局張永會(huì)局長(zhǎng)任組長(zhǎng),區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)等有關(guān)部門人員參加的保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司“1·16”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),同時(shí)邀請(qǐng)南市區(qū)人民檢察院派員參加,對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)及防患整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位基本情況
保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司成立于2003年4月3日,注冊(cè)地址:保定市南二環(huán)1399號(hào),注冊(cè)資金壹仟萬(wàn)元人民幣,注冊(cè)號(hào)130600000054018,公司類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),法定代表人任建軍。經(jīng)營(yíng)范圍:納智捷品牌汽車銷售 、汽車零部件銷售、機(jī)動(dòng)車維修(大中型客車維修、大中型貨車維修、小型車輛維修)、汽車租賃、自有場(chǎng)地出租。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2015年1月16日8時(shí)30分,該公司聘用趙福順并由趙福順招聘的劉衛(wèi)東、李建勇、李志良、張雨祥等人在位于保定市南市區(qū)五堯鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)的南二環(huán)路與利民路交叉路口的1399號(hào)依維柯汽車銷售店拆除戶外廣告牌作業(yè),該戶外廣告牌呈南北方向,主體結(jié)構(gòu)寬8700mm、高12240mm,采用規(guī)格為870mm×1020mm×2mm的室外用鋁塑板粘接工藝固定在鋁制方管支架(規(guī)格為40mm×40mm)后、再通過(guò)鐵質(zhì)方管(80mm×50mm)固定在外墻面上。拆除廣告牌所使用的設(shè)備設(shè)施和工具有:鋼筋焊接的空中作業(yè)吊籃(規(guī)格為4480mm×1140mm×670mm)、撬杠和小型切割鋸等。上午拆除了位于北側(cè)的4立跨鋁塑板。
15時(shí)20分左右,劉衛(wèi)東、李建勇、李志良、張雨祥繼續(xù)進(jìn)行拆除作業(yè),劉衛(wèi)東、李建勇、李志良、張雨祥4人在銷售店房頂面上(距地面約12米),對(duì)吊籃拉臂進(jìn)行固定。作業(yè)中,劉衛(wèi)東雙腳踩在了位于房頂往外平鋪的鋁塑板上(規(guī)格為870mm×1020mm×2mm),該鋁塑板四周用膠與其他鋁塑板粘接、同時(shí)用4個(gè)螺釘(規(guī)格為3mm×20 mm)與方形的金屬三角鐵邊框固定,由于該鋁塑板不能承受劉向東的體重,致使鋁塑板連同劉衛(wèi)東整個(gè)身子從距離地面12米的三角鐵焊接的方框內(nèi)墜落到地面水泥方磚上,造成劉衛(wèi)東頭部受傷。
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事故發(fā)生后,作業(yè)人員李建勇和趙紅芳給120打電話,王坤給110 打了電話。16 時(shí)22分,120救護(hù)車趕到,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診斷,劉衛(wèi)東已經(jīng)死亡。五堯鄉(xiāng)公安派出所16時(shí)15分趕到。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
劉衛(wèi)東安全意識(shí)淡薄,在未系安全帶(安全繩)和未確認(rèn)角鐵方框內(nèi)的鋁塑板是否能夠承重的情況下,違章作業(yè),雙腳盲目踩踏鋁塑板,導(dǎo)致發(fā)生高處墜落事故,是發(fā)生事故的直接原因。
(二)間接原因。
1、保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),安全管理不到位,安全生產(chǎn)的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全;未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育、未要求制定安全施工方案、安全防范措施和緊急情況下的處置方案、現(xiàn)場(chǎng)未安排專人實(shí)施安全管理,埋下了事故禍根。
2、趙福順不具備安全管理能力,未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行辨識(shí)、未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育、未制定安全施工方案和安全防范措施及緊急情況下的處置方案、未在作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志,作業(yè)人員未佩戴安全帽、安全帶(安全繩)等造成事故的發(fā)生。
3、高處作業(yè)屬于危險(xiǎn)作業(yè),拆除廣告牌的所有作業(yè)人員均未取得高處作業(yè)證書,不具備相應(yīng)的安全知識(shí)和安全技能。
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經(jīng)事故調(diào)查組核實(shí)認(rèn)定,這是一起未經(jīng)培訓(xùn)、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施工引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
?。ㄒ唬┟庥谧肪控?zé)任人員。
1、劉衛(wèi)東,施工人員,未經(jīng)安全培訓(xùn),不具備安全操作技能,在未確認(rèn)角鐵方框內(nèi)鋁塑板是否能夠承重的情況下,盲目踩踏鋁塑板,發(fā)生高處墜落事故,導(dǎo)致其死亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不再追究責(zé)任。
?。ǘ┴?zé)成企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員。
2、趙福順,施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,未按規(guī)定組織人員培訓(xùn),告知施工作業(yè)過(guò)程中的安全事項(xiàng),導(dǎo)致發(fā)生高空墜落死亡事故,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)成保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定對(duì)趙福順開(kāi)除處理。
3、 尹躍輝,保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司總務(wù)科長(zhǎng),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員把關(guān)不嚴(yán)、管理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)成保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定撤銷尹躍輝的總務(wù)科長(zhǎng)職務(wù),處理結(jié)果報(bào)南市區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
4、劉越,保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司副經(jīng)理,主管公司安全生產(chǎn)管理工作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)成保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司按照內(nèi)部規(guī)定撤銷劉越副經(jīng)理職務(wù),處理結(jié)果報(bào)南市區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員。
5、任建軍,保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議南市區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予任建軍2014年度收入30%即21000元整罰款的行政處罰。
?。ㄋ模?duì)事故責(zé)任單位處罰建議。
保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全管理不到位,安全生產(chǎn)的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全;未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育、未制定安全施工方案、安全防范措施和緊急情況下的處置方案、未在作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志,作業(yè)人員未佩戴安全帽、安全帶(安全繩)等,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定,由南市區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其處20萬(wàn)元罰款的行政處罰。
五、事故防范和整改措施建議。
1、保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)“三項(xiàng)制度”,特別要完善并嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程,落實(shí)防范和整改措施,防止事故再次發(fā)生。
2、保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司要加大對(duì)全廠職工的安全教育與培訓(xùn)力度,不斷增強(qiáng)員工的安全意識(shí),掌握本崗位的安全操作技能和應(yīng)急處置方法,杜絕各類違章現(xiàn)象的發(fā)生。
3、保定市保運(yùn)汽車銷售服務(wù)有限公司要全面開(kāi)展隱患排查治理工作,特別要抓好安全管理、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、員工操作等方面的隱患排查工作,消除“三違”行為,確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全。