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河北元隆化工有限公司“9.16”高處墜落事故調(diào)查報告

2013年9月16日15時左右,河北元隆化工有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失70萬元。
??????? 事故發(fā)生后,元氏縣委、縣政府高度重視,要求全力做好善后工作,依法依規(guī)調(diào)查處理,切實查清事故原因,嚴肅追究事故責任單位及相關(guān)人員責任,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產(chǎn)工作。
??????? 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院493號令)等有關(guān)規(guī)定,9月 17日,元氏縣人民政府成立了由縣安全監(jiān)管局牽頭,縣人社局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣總工會、縣工信局組成的事故調(diào)查組,并邀請縣檢察院派員參加,聘請市專家?guī)煊嘘P(guān)專家參與,對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過勘察現(xiàn)場、查閱有關(guān)技術(shù)材料、調(diào)查詢問有關(guān)人員,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和整改防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、事故發(fā)生單位概況
??????? 河北元隆化工有限公司是由元氏縣化肥廠于2002年8月改制后組建的股份制公司,位于元氏縣蟠龍路,占地面積75550.4㎡,現(xiàn)有職工530人,固定資產(chǎn)9000多萬元,主要產(chǎn)品為合成氨4萬噸/年、尿素6萬噸/年、甲醇4萬噸/年的中型小化肥生產(chǎn)企業(yè)?!栋踩a(chǎn)許可證》有效期2013年07月01日至2013年12月31日,注冊資金847萬元,營業(yè)執(zhí)照注冊號130132000000049,組織機構(gòu)代碼79844787-1,法定代表人周志斌,資格證書編號第12113050003001號,安全生產(chǎn)許可證編號(冀)WH安許證字【2013】010234。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及報告情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過。
??????? 2013年9月16日下午,河北元隆化工有限公司合成車間欲更換合成塔10米平臺鋼板。合成車間主任李進周、工段長閆小占經(jīng)公司安監(jiān)處辦理了杜建輝、閆小占的《高空安全作業(yè)證》。杜建輝、閆小占依次走上10米平臺準備作業(yè)。15時45分左右,當杜建輝到達作業(yè)位置尚未系好安全帶時,腳下一滑,身體失去平衡,不慎墜落。15時50分,120救護車將杜建輝送至元氏縣中醫(yī)院進行搶救,后傷者杜建輝經(jīng)搶救無效死亡。
??????? (二)事故救援過程。
??????? 事故發(fā)生后,河北元隆化工有限公司立即撥打了120急救電話求援。120急救車趕到后,將傷者送至元氏縣中醫(yī)院進行搶救,后傷者杜建輝經(jīng)搶救無效死亡。
??????? (三)事故報告情況。
??????? 事故發(fā)生后,河北元隆化工有限公司在第一時間向縣安監(jiān)局報告了事故情況,縣安監(jiān)局接到事故報告后,立即趕到公司查看了現(xiàn)場,傷者已送元氏縣中醫(yī)院搶救。
??????? 縣安監(jiān)局按照事故報告和調(diào)查處理的有關(guān)規(guī)定,在接到公司事故報告后,按照規(guī)定程序分別向縣政府和市安監(jiān)局進行了報告。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? (一)直接原因分析。
??????? 1、高處作業(yè)下方未按照《高處安全作業(yè)證》安全控制措施設(shè)置防護網(wǎng)。
??????? 2、高處作業(yè)現(xiàn)場護欄腐蝕損壞。
??????? 3、作業(yè)人員高處作業(yè)未系安全帶,未佩戴安全帽。
??????? 4、現(xiàn)場未設(shè)置警繩圍欄,無警示標志。
??????? (二)間接原因分析。
??????? 1、本次檢維修作業(yè)未制定安全施工方案。
??????? 2、經(jīng)過各級審批的《高處安全作業(yè)證》安全控制措施未落實,對現(xiàn)場工作缺乏檢查、指導錯誤,《高處安全作業(yè)證》作業(yè)人僅有一人簽字。
??????? 3、安全責任制未落實。
??????? 4、《安全教育檔案》年度安全培訓未達到法規(guī)要求課時,安全生產(chǎn)教育培訓不夠。
??????? 5、吊裝預制平臺未辦理吊裝作業(yè)證。
??????? 6、更換平臺未辦理設(shè)備檢維修作業(yè)證。
??????? 7、安全管理制度不健全。
??????? 8、對事故隱患整改不力。
??????? (三)事故性質(zhì)。
??????? 通過對事故調(diào)查分析,調(diào)查組認為這是一起安全生產(chǎn)責任事故。該公司有關(guān)負責人、合成氨車間負責人、操作人員對事故的發(fā)生負有責任。
??????? 四、事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
??????? (一)對事故有關(guān)責任人員的處理建議。
??????? 1.杜建輝,河北元隆化工有限公司職工,違反操作規(guī)程,未系安全帶,未按照公司和有關(guān)操作規(guī)程的規(guī)定違章作業(yè)導致自身受到傷害,對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于杜建輝在事故中已死亡,不再追究其相關(guān)責任。
??????? 2.李進周,河北元隆化工有限公司合成氨車間主任,對職工安全知識培訓不夠,特別是對職工崗位安全操作規(guī)程培訓不到位,對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議河北元隆化工有限公司免去李進周車間主任職務,責令其寫出深刻檢查,并按照公司有關(guān)規(guī)定進行處理,報元氏縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
??????? 3.王建設(shè),河北元隆化工有限公司安監(jiān)處處長,負責本公司的安全管理工作,對安全生產(chǎn)工作不重視,對現(xiàn)場監(jiān)管不到位,對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議河北元隆化工有限公司免去王建設(shè)安全處長職務,責令其寫出深刻檢查,并按照公司有關(guān)規(guī)定進行處理,報元氏縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
??????? 4.閆小占,河北元隆化工有限公司合成氨車間工段長,作為工段長理應對場所隱患經(jīng)常檢查,而沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止杜建輝的違章操作。對事故的發(fā)生負有一定管理責任。建議河北元隆化工有限公司按照公司有關(guān)規(guī)定對閆小占進行處理,報元氏縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
??????? 5.祝素軍,河北元隆化工有限公司主管安全副總經(jīng)理,作為公司主管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導,雖在公司落實安全生產(chǎn)方針政策,組織制定安全生產(chǎn)責任制、安全管理規(guī)定、安全操作規(guī)程、進行員工培訓教育和安全監(jiān)督檢查中做了大量工作,但在落實安全生產(chǎn)具體管理規(guī)定、進行綜合檢查上存在疏漏,對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議河北元隆化工有限公司主管安全副總經(jīng)理祝素軍作出深刻檢查、并按照公司有關(guān)規(guī)定進行處理,報元氏縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
??????? 6. 周志斌,河北元隆化工有限公司法定代表人,負責公司全面工作,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,雖然在建立和完善安全生產(chǎn)責任制、組織制定安全管理制定和操作規(guī)程、保證安全投入、組織事故預案演練、及時報告公司員工杜建輝所采取的合理救治措施,但對執(zhí)行“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除安全事故隱患”職責落實不力。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項,建議對公司法定代表人周志彬處人民幣5萬元罰款,并作出深刻檢查,按照公司有關(guān)規(guī)定進行處理,并報元氏縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
??????? (二)對事故責任單位的處理建議。
??????? 河北元隆化工有限公司對安全生產(chǎn)工作的重要性認識不足,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育重視不夠,嚴查和糾正違章違規(guī)行為力度不大,對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項,建議由元氏縣安全監(jiān)管局對河北元隆化工有限公司處10 萬元的罰款,責令河北元隆化工有限公司停產(chǎn)停業(yè)整頓。
??????? 五、事故防范和整改措施建議
??????? 1、公司各科室、各車間有關(guān)人員應深刻吸取事故教訓,牢固樹立“安全第一、預防為主、綜合治理”的思想,舉一反三,加強安全生產(chǎn)管理。
??????? 2、強化教育培訓, 提高各級各類人員的安全意識,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,切實加強安全生產(chǎn)管理。
??????? 3、制定有針對性的專項安全防范措施,并嚴格按照安全操作規(guī)程操作,防止各類事故的發(fā)生。
??????????????????????????????????????? 元氏縣人民政府
???????????????????????????????????? 河北元隆化工有限公司
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?????????????????????????????????????? 2013年10月12日