2016年5月25日上午10時(shí)30分左右，位于黃島區(qū)漓江西路海上嘉年華建筑工地上，海上嘉年華游樂項(xiàng)目屋面獨(dú)立工程承包單位華鼎建筑裝飾工程有限公司屋面材料供應(yīng)商浙江寶駿建筑材料有限公司技術(shù)指導(dǎo)人員在作業(yè)過程中，發(fā)生高處墜落，致一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號(hào)）文件要求，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)城建局、區(qū)總工會(huì)和長(zhǎng)江路街道辦事處等部門參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長(zhǎng)劉春雷同志任事故調(diào)查組組長(zhǎng)。

調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、工程及相關(guān)單位基本情況

（一）建設(shè)單位

海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱嘉年華公司），成立于2009年4月21日，法定代表人為景戈平，公司類型為有限責(zé)任公司，住所為青島開發(fā)區(qū)紅石崖街道辦事處大殷社區(qū)居委會(huì)109室，注冊(cè)資本為人民幣玖億圓整。嘉年華公司于2009年12月28日取得《建筑用地規(guī)劃許可證》；于2010年1月21日取得《建筑工程規(guī)劃許可證》，后因建設(shè)項(xiàng)目新增游樂項(xiàng)目，于2015年4月13日重新取得《建筑工程規(guī)劃許可證》。

（二）總包單位

嘉年華公司于2011年5月6日取得由黃島區(qū)城市建設(shè)局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》，施工單位為中國(guó)新興建設(shè)開發(fā)總公司（以下簡(jiǎn)稱新興建設(shè)），后因兩方存在經(jīng)濟(jì)糾紛，2013年4月，新興建設(shè)施工人員撤離現(xiàn)場(chǎng)，2014年12月，嘉年華公司單方面與新興建設(shè)解除施工合同。2013年4月，中建三局集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中建三局）進(jìn)入該項(xiàng)目施工，嘉年華公司與中建三局于2013年12月20日簽訂了《建筑工程施工合同》，工程總價(jià)款為3.66億元。2015年10月，萊西市建筑總公司（以下簡(jiǎn)稱萊西建總）承接了海上嘉年華動(dòng)感樂園及水上樂園建筑工程。但嘉年華公司在施工單位分別變?yōu)橹薪ㄈ旨叭R西建總后，均未到黃島區(qū)城市建設(shè)局重新申請(qǐng)辦理施工許可證。

（三）承包單位

華鼎建筑裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱華鼎公司），成立于1985年10月18日，法定代表人為谷運(yùn)寶，公司類型為有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），注冊(cè)地址為上海市普陀區(qū)武寧路501號(hào)第28層，注冊(cè)資本為5000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：承接國(guó)內(nèi)外建筑裝飾工程的設(shè)計(jì)、施工和安裝，公共建筑工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，消防工程，信息工程（含智能化工程）（除專項(xiàng)），建筑幕墻工程，園林古建筑建設(shè)工程專業(yè)施工及設(shè)計(jì)，展覽展示服務(wù)，多媒體專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢，承接國(guó)外木、裝飾品的來料加工（限分支），對(duì)國(guó)內(nèi)外開展裝飾工程的技術(shù)咨詢服務(wù)，從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

2004年6月21日，取得由上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和管理委員會(huì)頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，有效期至2021年1月3日，資質(zhì)類別及等級(jí)為房屋建筑工程施工總承包三級(jí)、建筑智能化工程專業(yè)承包三級(jí)、機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)，已辦理《入青信用證》。

華鼎公司海上嘉年華項(xiàng)目部于2016年3月份組建，項(xiàng)目部共6人，劉倩為項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理，朱涵知為安全員，負(fù)責(zé)安全工作。

（四）屋面獨(dú)立工程基本情況

嘉年華公司海上嘉年華游樂項(xiàng)目，位于黃島區(qū)漓江路1166號(hào)，嘉年華公司越過總包單位，違法將海上嘉年華游樂項(xiàng)目屋面獨(dú)立工程直接發(fā)包給華鼎公司，雙方于2015年6月2日簽訂了《簽訂海上嘉年華游樂項(xiàng)目屋面獨(dú)立工程合同文件》，工程合同價(jià)款為12799519.56元，雙方約定開工日期以發(fā)包人指令為準(zhǔn)，總工期為60天，該工程直至2016年4月底才正式開始施工。

2016年4月25日，華鼎公司與杭州寶駿建筑材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱寶駿公司）簽訂了《金屬屋面材料采購(gòu)合同》，暫定合同總價(jià)為3703920元，合同約定寶駿公司除了向華鼎公司按時(shí)提供貨物外，還應(yīng)向華鼎公司提供所供產(chǎn)品的技術(shù)支持及其他配合工作等事宜。

（五）監(jiān)理單位

青島信達(dá)工程管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱信達(dá)公司），成立于2003年6月16日，法定代表人為陳輝剛，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），注冊(cè)地址為青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)北江路7號(hào)411-412，注冊(cè)資本為1000萬(wàn)元。

2007年10月22日，取得房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。2010年3月5日，信達(dá)公司與嘉年華公司簽訂建筑工程委托監(jiān)理合同，明確監(jiān)理范圍為嘉年華及酒店區(qū)域施工階段（所有施工項(xiàng)目的土石方、土建、設(shè)備安裝等全部工程）和保修階段的全過程監(jiān)理工作，有效期三年。到期后，雙方又分別于2014年7月29日和2016年1月15日簽訂了委托監(jiān)理合同補(bǔ)充協(xié)議，約定工程至2016年6月5日完成，若延期，則該監(jiān)理協(xié)議順延。

（六）勞務(wù)公司

興化市杰美建筑勞務(wù)有限公司青島分公司（以下簡(jiǎn)稱杰美公司），成立于2012年7月19日，負(fù)責(zé)人為陳文寬，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所為青島市嶗山區(qū)海爾路南端凱旋商務(wù)中心710室內(nèi)，經(jīng)營(yíng)范圍為木工作業(yè)分包勞務(wù)分包一級(jí)、砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包一級(jí)，油漆作業(yè)分包勞務(wù)分包部分等級(jí)（憑資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng)），聯(lián)絡(luò)上級(jí)公司業(yè)務(wù)，已辦理入青信用證。

2016年4月，華鼎公司海上嘉年華項(xiàng)目部向公司勞務(wù)中心申請(qǐng)派施工人員，公司勞務(wù)中心通過比較價(jià)格最終決定找劉濤，劉濤帶領(lǐng)20余名工人于4月14日進(jìn)場(chǎng)，寶駿公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)翔帶領(lǐng)高傳水等4名技術(shù)人員于5月20日進(jìn)場(chǎng)，上述人員共同組成現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)，進(jìn)行屋面工程安裝作業(yè)。

杰美公司與華鼎公司于2015年5月16日簽訂了《青島海上嘉年華游樂項(xiàng)目屋面獨(dú)立工程勞務(wù)分包合同》，但經(jīng)調(diào)查，杰美公司與上述現(xiàn)場(chǎng)施工人員并未簽訂勞動(dòng)合同，只是出借了勞務(wù)資質(zhì)。

（七）安全管理情況

1、華鼎公司已對(duì)高傳水進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)，并對(duì)其進(jìn)行了安全環(huán)境技術(shù)交底。

2、信達(dá)公司分別于2015年3月5日、2015年5月6日、2015年9月8日向嘉年華公司發(fā)《監(jiān)理工作聯(lián)系單》，要求其辦理工程總承包單位變更工作，完善相關(guān)手續(xù)，報(bào)建設(shè)工程主管部門備案；對(duì)已分（發(fā)）包的工程項(xiàng)目，按主管部門有關(guān)要求完善相關(guān)手續(xù)，報(bào)建設(shè)工程主管部門備案。2016年5月20日，青島海上嘉年華工程會(huì)議紀(jì)要（第16期）中提到各單位加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全文明施工管理，屋面施工要有整體安全防護(hù)平網(wǎng)，防護(hù)措施要到位。

3、根據(jù)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》第七條規(guī)定，縣級(jí)以上地方人民政府住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門或者其所屬的施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)已辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)并取得施工許可證的工程項(xiàng)目實(shí)施施工安全監(jiān)督。但嘉年華公司在變更施工單位后，一直未重新辦理施工許可證。

黃島區(qū)城建局自2010年9月10日至2016年5月27日，共對(duì)海上嘉年華工地檢查了44次，下達(dá)過8份《建筑工程停工通知單》，累計(jì)作出行政處罰12次，罰款金額52000元。根據(jù)《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》第十三條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)發(fā)生的施工安全違法行為和安全隱患已經(jīng)依法查處，工程建設(shè)責(zé)任主體拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令發(fā)生安全事故的，監(jiān)督機(jī)構(gòu)和施工安全監(jiān)督人員不承擔(dān)責(zé)任。

（八）事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他違法、違規(guī)問題

1、嘉年華公司違法建設(shè)、肢解工程、違法發(fā)包。違反《建筑工程施工許可管理辦法》第五條第二款的規(guī)定“建筑工程在施工過程中，建設(shè)單位或者施工單位發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證”，在總包單位換為中建三局、萊西建總后，一直未重新辦理施工許可證；違反《山東省建筑安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第六條的規(guī)定“建筑單位應(yīng)當(dāng)依法發(fā)包工程，不得肢解工程”，將屋面獨(dú)立工程違法發(fā)包給華鼎公司，肢解工程。

2、信達(dá)公司違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款的規(guī)定，對(duì)華鼎公司未架設(shè)安全防護(hù)平網(wǎng)，一直未予整改的隱患，未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。

3、杰美公司違反《建筑法》第六十六條“建筑施工企業(yè)轉(zhuǎn)讓、出借資質(zhì)證書或者以其他方式允許他人以本企業(yè)的名義承攬工程的，責(zé)令改正，沒收違法所得，并處罰款，可以責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級(jí)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷資質(zhì)證書”的規(guī)定，違規(guī)出借勞務(wù)資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2016年5月25日早上6時(shí)30分左右，高傳水在海上嘉年華工地進(jìn)行屋面安裝作業(yè)（與地面距離約17.75米）。高傳水負(fù)責(zé)在頂棚切割屋面所用的透明材料，因作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無懸掛安全帶的固定物，高傳水?dāng)y帶的安全帶雖扎在腰間，但未懸掛在固定物上；其三名工友負(fù)責(zé)在頂棚下打螺絲固定屋面材料，這三人均將安全帶掛鉤掛在鋼結(jié)構(gòu)上。

10時(shí)左右，華鼎公司施工員李新華在工地生活區(qū)碰到高傳水，因前期屋面安裝人員向李新華反映過屋面板安裝不上的問題，李新華讓高傳水到現(xiàn)場(chǎng)解決屋面板安裝問題。

10時(shí)30分左右，高傳水在屋面施工作業(yè)過程中不慎踩在一塊沒用螺絲固定好的屋面材料上，材料往下傾斜，高傳水隨即摔落至地面。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)施工人員立即通知了寶駿公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)翔，其立即聯(lián)系車輛將高傳水送至西海岸醫(yī)療中心，后經(jīng)搶救無效死亡。

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圖1 死者墜落位置?????????????????????????? 圖2 局部放大圖

（二）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

5月25日，接110通知，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、區(qū)城建局等部門有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)展開了調(diào)查，調(diào)查中華鼎公司出具了虛假材料，有關(guān)人員提供了虛假證言。華鼎公司描述事故發(fā)生地點(diǎn)為海上嘉年華靠海岸線木棧道處，事故發(fā)生時(shí)，高傳水在上午休班時(shí)間，不清楚其去往事發(fā)地點(diǎn)緣由，被路過工人發(fā)現(xiàn)時(shí)已不省人事。

5月26日，接群眾舉報(bào)，舉報(bào)人稱高傳水為高處墜落致死，后經(jīng)深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)人員指認(rèn)的案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)與實(shí)際案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)不符，并按規(guī)定重新對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查和證據(jù)收集。

黃島區(qū)政府已責(zé)成長(zhǎng)江路街道辦事處協(xié)調(diào)企業(yè)，做好死者善后和家屬安撫工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)約80萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一) 直接原因

華鼎公司違反《青島海上嘉年華游樂項(xiàng)目屋面獨(dú)立工程施工組織設(shè)計(jì)方案》第6.1.7條“在鋼結(jié)構(gòu)施工后，在屋面結(jié)構(gòu)下全面布設(shè)安全網(wǎng)；工程屋面上施工，在施工前進(jìn)行安全網(wǎng)的鋪設(shè)”、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-1991第4.1.12條第三款“屋架吊裝以前，應(yīng)預(yù)先在下弦掛設(shè)安全網(wǎng)；吊裝完畢后，即將安全網(wǎng)鋪設(shè)固定”和第4.2.1條“懸空作業(yè)處應(yīng)有牢靠的立足處并必須視具體情況配置防護(hù)欄網(wǎng)、欄桿或其他安全設(shè)施”規(guī)定，既未在屋面下弦掛設(shè)安全網(wǎng)，也未向屋面作業(yè)人員在適當(dāng)位置提供懸掛安全帶的安全設(shè)施。

高傳水，在未取得高空作業(yè)資格證情況下，在離地17.75米的屋面進(jìn)行屋面板安裝作業(yè)，冒險(xiǎn)作業(yè)，致使其在施工過程中踩到未固定好的屋面板，發(fā)生墜落，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1、華鼎公司項(xiàng)目經(jīng)理劉倩違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款的規(guī)定“施工單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患”，未根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，組織設(shè)置安全網(wǎng)、安全繩等安全施工措施，消除安全事故隱患。

違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”，對(duì)信達(dá)公司提出的“屋面施工要有整體安全防護(hù)平網(wǎng)，防護(hù)措施要到位”的安全要求，未予重視并及時(shí)整改、消除安全隱患。

2、華鼎公司安全員朱涵知不依法履行日常監(jiān)管職責(zé)，違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條的規(guī)定“專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告；對(duì)違章指揮、違章操作的，應(yīng)當(dāng)立即制止”，對(duì)高傳水的冒險(xiǎn)作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在未掛設(shè)安全網(wǎng)等安全設(shè)施的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；對(duì)高傳水未取得高處作業(yè)資格證就從事高處作業(yè)的行為，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且企業(yè)存在謊報(bào)事故行為。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）華鼎公司。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查不到位；在屋面下弦未掛設(shè)安全網(wǎng)；未提供懸掛安全帶的安全設(shè)施；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對(duì)其作出行政處罰；事故發(fā)生后故意不如實(shí)報(bào)告事故發(fā)生的地點(diǎn)、經(jīng)過，謊報(bào)事故，針對(duì)謊報(bào)一事，建議提請(qǐng)市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對(duì)其作出行政處罰；建議區(qū)城建局將其逐出黃島區(qū)建筑市場(chǎng)。

（二）劉倩，華鼎公司嘉年華項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，應(yīng)對(duì)屋面工程的安全施工負(fù)責(zé)，但未能根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，組織設(shè)置安全網(wǎng)、安全繩等安全防護(hù)設(shè)置，未能及時(shí)消除安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議公安機(jī)關(guān)依法立案調(diào)查，追究其刑事責(zé)任；建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對(duì)其作出行政處罰。

（三）朱涵知，華鼎公司嘉年華項(xiàng)目安全員。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況檢查不力，未能及時(shí)消除安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令華鼎公司作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

（四）高傳水，屋面工程技術(shù)指導(dǎo)人員。冒險(xiǎn)作業(yè)，在未取得高空作業(yè)證就從事屋面安裝作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于當(dāng)事人已死亡，不再予責(zé)任追究。

六、事故防范和整改措施

（一）華鼎公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕無資質(zhì)人員施工現(xiàn)象，加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)禁培訓(xùn)不合格即上崗現(xiàn)象，加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查力度，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

（二）嘉年華公司要停止帶病施工，立即整頓在建工地的違法分包、肢解工程等亂象。

（三）區(qū)城建局作為建筑行業(yè)主管部門，要立案查處嘉年華公司、信達(dá)公司、杰美公司在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的違法、違規(guī)行為，并將查處結(jié)果報(bào)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)全區(qū)在建工地的安全監(jiān)督力度，加大對(duì)違法分包、肢解工程等違法現(xiàn)象的查處力度，強(qiáng)化對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的監(jiān)督檢查，防范安全事故發(fā)生。