2016年8月23日17時20分許，位于青島北海船舶重工有限責(zé)任公司美國浮船塢7P-邊壓載艙內(nèi)，外協(xié)單位青島新業(yè)龍船舶有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、青島市公安局開發(fā)區(qū)分局、區(qū)工信局、區(qū)總工會和薛家島街道辦事處等部門參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長任事故調(diào)查組組長。

調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、工程概況、發(fā)包及承包單位基本情況、現(xiàn)場勘驗情況

（一）工程基本情況

2015年10月15日，青島北海船舶重工有限責(zé)任公司（以下簡稱北船公司）與青島新業(yè)龍船舶有限公司（以下簡稱新業(yè)龍公司）簽訂了《美國浮船塢建造外包工程施工合同》（合同編號：FDD55K-1-CZ-001.027），工程內(nèi)容為浮船塢左舷管系安裝、密閉試驗（不含生活污水、飲用水、雨水收集、壓縮空氣），2015年12月21日，新業(yè)龍公司開始安裝左舷管系，2016年6月10日前后，管系安裝完畢并進入管系密閉試驗階段，至事發(fā)時，僅剩透氣管沒有完成密閉試驗。

（二）發(fā)包單位的基本情況

北船公司，是中國船舶重工股份有限公司控股的大型造修船企業(yè)，成立于2002年1月14日，注冊資金18.2073億元，法定代表人為陳埥，注冊類型為其他有限責(zé)任公司，住所為青島市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)漓江東路369號。經(jīng)營范圍：普通貨運。船舶制造，船舶修理，玻璃鋼艇制造，玻璃鋼制品制造，船用甲板機械制造、安裝，非標準機械設(shè)備制造，海上平臺制造、修理，金屬結(jié)構(gòu)橋架、罐制造，機械加工，技術(shù)服務(wù)及售后服務(wù)。

（三）承包單位的基本情況

新業(yè)龍公司，成立于2012年6月6日，注冊資金伍拾萬元整，法定代表人為郭紅飛，注冊類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），工商注冊地為青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)薛家島辦事處施溝社區(qū)居委會109室。經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目：船舶技術(shù)咨詢服務(wù)；船舶配件、建筑材料、鋼材、五金勞保用品銷售；管道（不含壓力管道）、電器設(shè)備、機械設(shè)備維修；船舶線路安裝、維修；電器工程技術(shù)服務(wù)。

（四）事故現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生地為北船公司造船區(qū)3號碼頭北側(cè)，7P-邊壓載艙內(nèi)，死者工作位置位于壓載艙艙艉，其作業(yè)完工沿水平桁出艙時，在第三個減輕孔（從艙艉開始計）墜落，水平桁距離艙底高度約6米。死者作業(yè)現(xiàn)場搭設(shè)腳手架，用于施工作業(yè)，其余減輕孔兩側(cè)設(shè)置麻繩作為隔離措施，但無“非安全通道禁止通行”等警示標識，現(xiàn)場也未設(shè)置物理性硬性阻斷的安全防護設(shè)施，禁止人員通行。進入壓載艙作業(yè)時，作業(yè)人員正常通行路徑為從壓載艙艙艏部減輕孔處直梯，下行至艙底，從艙底艙艏部行至艙艉部，再從艙艉部臨時搭設(shè)直梯上行至作業(yè)區(qū)域，出艙時按原路徑返回。

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二、安全監(jiān)管情況

（一）企業(yè)安全管理情況

新業(yè)龍公司是北船公司長期合作的外協(xié)單位，雙方簽訂《職業(yè)健康安全及環(huán)境保護協(xié)議》（BHC-2015-Z-069），協(xié)議書中規(guī)定：甲方為北船公司，乙方為新業(yè)龍公司，甲方負責(zé)組織實施對乙方職工進行本作業(yè)區(qū)域危險危害的安全生產(chǎn)告知和必要的知識培訓(xùn)；甲方應(yīng)向乙方提供符合國家和行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條件、場所、設(shè)備設(shè)施；甲方對乙方生產(chǎn)過程和施工現(xiàn)場的安全狀況進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，并按甲方有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定和制度進行考核和責(zé)任追究。乙方的法定代表人、總經(jīng)理、現(xiàn)場負責(zé)人、專職安全管理人員應(yīng)持有安全資格上崗證；乙方在組織施工作業(yè)時，安排和指定專人進行現(xiàn)場帶班施工，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮、監(jiān)督管理。

北船公司對壓載艙進行日常巡檢，有巡檢記錄，但未發(fā)現(xiàn)過有施工人員沿水平桁直接出艙現(xiàn)象；北船公司在7月25日安全例會上提到“壓載艙內(nèi)腳手架現(xiàn)已拆除，暫時由麻繩代替，只起警示作用，進入壓載艙作業(yè)的所有人員，必須做到安全帶有效生根”，當(dāng)時新業(yè)龍公司職工郭振木參加了安全例會，并轉(zhuǎn)告給了總裝區(qū)域負責(zé)人閔慶玉，但閔慶玉因之前腳手架拆除后，北船明確不能沿水平桁出艙，且依據(jù)行業(yè)習(xí)慣認為警戒有專門的警戒旗來標識，所以未將此情況交底給王賀等從業(yè)人員。

新業(yè)龍公司設(shè)立了駐北船公司安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長為公司實際生產(chǎn)經(jīng)營主要負責(zé)人劉俊龍，副組長為總裝區(qū)域負責(zé)人閔慶玉，組員為各班班長及安全員。新業(yè)龍公司浮船塢現(xiàn)場管理是由班長王華祥、安全員廖方元和劉戍斌負責(zé)，但事故發(fā)生時，王華祥、廖方元和劉戍斌都在休假，現(xiàn)場無安全員，據(jù)閔慶玉筆錄所述，其代承擔(dān)班長和安全員的職責(zé)進行現(xiàn)場安全管理，但其安全員證已過期。閔慶玉在8月23日早班會上提到進入密閉艙室前要有效通風(fēng)、有效照明、安全帶要高掛低用。

（二）新業(yè)龍公司安全管理人員持證情況

郭紅飛（劉俊龍妻子），新業(yè)龍公司法人，2012年7月17日取得由青島市安監(jiān)局頒發(fā)的其他行業(yè)主要負責(zé)人安全員證，有效期至2019年4月14日。

劉俊龍，新業(yè)龍公司實際生產(chǎn)經(jīng)營主要負責(zé)人，2012年7月17日取得由青島市安監(jiān)局頒發(fā)的其他行業(yè)主要負責(zé)人安全員證，有效期至2019年6月22日。

廖方元，新業(yè)龍公司安全員，2014年9月25日取得青島市安監(jiān)局頒發(fā)的安全員證，有效期至2017年9月24日。

劉戍斌，新業(yè)龍公司安全員，2015年12月15日取得青島市安監(jiān)局頒發(fā)的安全員證，有效期至2019年4月20日。

（三）行業(yè)、屬地監(jiān)管情況

依據(jù)《山東安全生產(chǎn)行政責(zé)任制規(guī)定》（省政府令第293號）第九條第二款“設(shè)區(qū)的市人民政府有關(guān)部門負責(zé)中央企業(yè)三級單位、省管企業(yè)二級單位、省屬企業(yè)(省管企業(yè)除外)和市管企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作”、第三款“縣(市、區(qū))人民政府有關(guān)部門負責(zé)中央企業(yè)四級及以下單位、省管企業(yè)三級及以下單位和其他企業(yè)、單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作”；第十二條第三款“縣級以上人民政府經(jīng)濟和信息化部門履行 船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的安全生產(chǎn)工作職責(zé)”的規(guī)定。北船公司作為中央三級企業(yè)、船舶企業(yè)，其安全監(jiān)管應(yīng)由市經(jīng)信委負責(zé)。

薛家島街道辦事處在2016年7月12日對北船公司進行了執(zhí)法檢查，檢查出問題5項，并于8月15日進行了復(fù)查，檢查出的問題均已進行整改。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

事故發(fā)生前期，北船公司因7P-邊壓載艙涂裝作業(yè)的需要，于2016年4月6日在整個壓載艙內(nèi)搭設(shè)了腳手架，在水平桁減輕孔處等存在墜落風(fēng)險的位置搭設(shè)腳手板將其全部鋪滿，工人進出艙直接從水平桁上通過，涂裝作業(yè)結(jié)束后，為了配合涂裝報驗，于2016年7月15日將腳手架與腳手板全部拆除；腳手板拆除后，北船公司在減輕孔兩側(cè)（靠近艙壁的側(cè)面）設(shè)置了麻繩作為防護措施，北船公司在2016年7月25日安全例會上提到“壓載艙內(nèi)腳手架現(xiàn)已拆除，暫時由麻繩代替，只起警示作用，進入壓載艙作業(yè)的所有人員，必須做到安全帶有效生根”。

2016年8月23日上午，新業(yè)龍公司在美國浮船塢7P-邊壓載艙進行透氣管注水加壓試驗，實驗前北船公司總裝區(qū)域負責(zé)人閔慶玉對工人進行交底時，只是交代進入密閉艙室前要有效通風(fēng)、有效照明、安全帶要高掛低用，未告知作業(yè)人員不能沿水平桁直接進出艙。試驗中，作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)法蘭漏水并告訴閔慶玉，閔慶玉將此情況報告給北船總裝部，請求協(xié)調(diào)在漏水法蘭區(qū)域搭設(shè)腳手架，北船公司上午就搭設(shè)完畢，但其余減輕孔未設(shè)置安全防護措施，未設(shè)置安全警示標示。

下午13時許，閔慶玉安排孫樹明、王賀到美國浮船塢7P-邊壓載艙進行緊法蘭作業(yè)，兩人作業(yè)時都站在法蘭下方腳手板上，身上所系安全帶也掛在上方腳手架上。

17時許，兩人緊好法蘭后，孫樹明正在緊法蘭作業(yè)處收拾作業(yè)工具，王賀未按正常通行路徑離開，直接從艙艉沿水平桁向艙艏出艙口走去，在行至第三個減輕孔時，不慎墜落至艙底。孫樹明聽到“咕咚”一聲，就朝出艙口看去，沒發(fā)現(xiàn)王賀，同時站在艙門外等待孫樹明和王賀下班的吳金廣也聽到“咕咚”一聲，便向?qū)O樹明詢問情況并進入船艙，兩人發(fā)現(xiàn)王賀在艙底趴著，頭部處地上有很多血液，兩人立即撥打電話給閔慶玉，閔慶玉到達現(xiàn)場后，讓吳金廣和孫樹明將王賀抬走救治，但未抬動，又讓吳金廣把另一名同事霍東風(fēng)叫來幫忙，此時北船公司消防人員也得知了情況，到達現(xiàn)場后一同將王賀從船艙抬了出來。期間，閔慶玉出艙來到甲板撥打120急救電話，120趕到后立即對王賀進行檢查，隨后將王賀送至西海岸醫(yī)院進行救治，王賀因顱內(nèi)損傷搶救無效，于8月24日17時49分死亡。

（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置情況及善后情況

事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、開發(fā)區(qū)公安分局、薛家島街道辦事處等部門和單位有關(guān)負責(zé)人及工作人員趕赴現(xiàn)場進行處置，并按照規(guī)定做好保護現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。

黃島區(qū)政府責(zé)成薛家島街道辦事處協(xié)調(diào)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，至8月31日死者善后及賠償工作完成。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失估計約80萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員及查閱有關(guān)資料，認定事故原因如下：

（一）直接原因

王賀在美國浮船塢7P-邊壓載艙檢修作業(yè)結(jié)束后，未按正常出艙路線出艙，沿水平桁直接出艙。因涂裝作業(yè)結(jié)束后，水平桁層面上減輕孔周圍腳手板已拆除，存在墜落風(fēng)險，王賀的冒險行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、新業(yè)龍公司。（1）從業(yè)人員進入船艙有限空間作業(yè)時，未配置監(jiān)護人進行現(xiàn)場監(jiān)管；（2）安全員均因私事離崗的情況下，進行有限空間作業(yè)、高處作業(yè)時，未能配備新的安全管理人員，現(xiàn)場安全管理缺失；（3）對王賀等從業(yè)人員進艙作業(yè)前安全技術(shù)交底不全面，對北船公司7月25日安全例會上提到“壓載艙內(nèi)腳手架現(xiàn)已拆除，暫且由麻繩替代，只起警示作用”的問題，未向王賀等從業(yè)人員告知，且未告知不能沿水平桁直接出艙。

2、北船公司。（1）在腳手架拆除后，新業(yè)龍公司進行檢修作業(yè)時，作業(yè)人員若從水平桁減輕孔附近經(jīng)過存在墜落風(fēng)險，北船公司未設(shè)置禁止從水平桁通行的警示標志；（2）對新業(yè)龍公司存在的安全技術(shù)交底不全面、現(xiàn)場安全管理人員缺失、有限空間作業(yè)未配置監(jiān)護人等安全問題，未進行監(jiān)督檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）新業(yè)龍公司。未認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范》（AQ7007-2013）第7.3.5條“進入艙室作業(yè)或檢測時，應(yīng)安排監(jiān)護人員”的規(guī)定，在從業(yè)人員進入船艙有限空間作業(yè)時，未安排監(jiān)護人進行現(xiàn)場監(jiān)管；違反《安全生產(chǎn)法》第四十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進行危險作業(yè)時，應(yīng)安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理”的規(guī)定，進行船艙有限空間作業(yè)、高處作業(yè)時，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，現(xiàn)場安全管理缺失；違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素”的規(guī)定，作業(yè)前未向王賀告知水平桁上減輕孔存在墜落風(fēng)險，導(dǎo)致其冒險沿水平桁平面直接出艙；對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定對其作出行政處罰。

（二）北船公司。違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所，設(shè)置明顯的安全警示標志”的規(guī)定，作業(yè)人員若從水平桁減輕孔附近經(jīng)過存在墜落風(fēng)險，未設(shè)置明顯的安全警示標志；未履行《職業(yè)健康安全及環(huán)境保護協(xié)議》中北船公司“甲方對乙方生產(chǎn)過程和施工現(xiàn)場的安全狀況進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)”的安全生產(chǎn)職責(zé)，對新業(yè)龍公司存在的安全技術(shù)交底不全面、現(xiàn)場安全管理人員缺失、有限空間作業(yè)未配置監(jiān)護人等安全問題，未進行監(jiān)督檢查；對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定對其作出行政處罰。

（三）劉俊龍，新業(yè)龍公司實際生產(chǎn)經(jīng)營主要負責(zé)人。未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人安全管理職責(zé)，未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未落實公司安全生產(chǎn)檢查制度中“每月必須組織安全經(jīng)理、班組長以上的管理人員進行一次安全拉練檢查”的規(guī)定，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定對其作出行政處罰。

（四）閔慶玉，新業(yè)龍公司駐北船公司總裝區(qū)域負責(zé)人。作為現(xiàn)場負責(zé)人，違反《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范》（AQ7007-2013）第7.3.5條“進入艙室作業(yè)或檢測時，應(yīng)安排監(jiān)護人員”的規(guī)定，在從業(yè)人員進入船艙有限空間作業(yè)時，未安排監(jiān)護人進行現(xiàn)場監(jiān)管；對北船公司7月25日安全例會上提到的安全警示問題，未向王賀等從業(yè)人員告知；進行技術(shù)交底時，未告知作業(yè)人員不能沿水平桁直接出艙；對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議公安機關(guān)依法立案調(diào)查。

（五）王賀，新業(yè)龍公司管工。在出船艙過程中，未按照正常出艙路線離開，冒險沿水平桁直接出艙，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再對其進行責(zé)任追究。

六、事故防范和整改措施建議

（一）新業(yè)龍公司要落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面排查公司在安全管理中存在的不足和薄弱環(huán)節(jié)，摸清作業(yè)現(xiàn)場可能存在的安全風(fēng)險區(qū)域，加強對作業(yè)現(xiàn)場，特別是船艙等有限空間的安全檢查力度，做到技術(shù)交底不漏一人，及時消除生產(chǎn)安全隱患；繼續(xù)加強作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識和安全風(fēng)險辨識能力。

（二）北船公司要明確施工現(xiàn)場區(qū)域劃分，并懸掛安全警示標識，強化對外協(xié)單位的安全管理，嚴查外協(xié)單位的安全管理脫崗現(xiàn)象，督促外協(xié)單位落實安全規(guī)章制度，加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查，防范麻痹大意思想，及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場生產(chǎn)安全隱患。

（三）建議區(qū)工信局將2016年度事故情況上報至市經(jīng)信委，請其加強日常監(jiān)管力度，防范造修船行業(yè)事故的發(fā)生。

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