黃島區(qū)“3·6”蘇州華創(chuàng)電梯有限公司一般高處墜落事故
2016年3月6日13時許，在黃島區(qū)薛家島街道辦事處“安子片區(qū)A2地塊高層住宅和地下車庫工程”工地，蘇州華創(chuàng)電梯有限公司工人在進(jìn)行電梯安裝勘測時，發(fā)生一起高處墜落事故，致一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)城建局、區(qū)總工會和薛家島街道辦事處等部門參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長。
調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議、事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、企業(yè)及工程建設(shè)基本情況
（一）工程建設(shè)基本情況
1、安子片區(qū)A2地塊項(xiàng)目建設(shè)情況：建設(shè)單位為青島嘉合福遠(yuǎn)置業(yè)有限公司；建設(shè)位置位于長江東路以南，濱海大道以北；建設(shè)規(guī)模：總面積49336平方米(含1#、2#住宅商業(yè)樓及地下車庫)；總包單位：青島海川建設(shè)集團(tuán)有限公司；合同開工日期：2014年9月11日，合同竣工日期：2016年9月21日；已取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》、《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》。
2、電梯安裝工程基本情況：2014年12月2日，青島嘉合福遠(yuǎn)置業(yè)有限公司與上海三菱電梯有限公司簽訂《產(chǎn)品安裝合同》，委托上海三菱電梯有限公司為安子片區(qū)A2地塊安裝7部電梯，雙方未簽訂安全管理協(xié)議；上海三菱電梯有限公司又將電梯安裝工程分包給蘇州華創(chuàng)電梯有限公司，雙方于2015年12月11日簽訂了《產(chǎn)品安裝工程項(xiàng)目委托合同》，并于2016年2月29日簽訂了《產(chǎn)品委托安裝安全協(xié)議》，約定工程開工前蘇州華創(chuàng)電梯有限公司應(yīng)針對工程的特點(diǎn)及危險因素對施工人員進(jìn)行安全教育，并對危險因素采取切實(shí)可行的防范措施；上海三菱電梯有限公司有權(quán)按照公司規(guī)定對乙方施工中的安全工作進(jìn)行監(jiān)督檢查和違章處罰。
（二）企業(yè)及人員基本情況
1、青島嘉合福遠(yuǎn)置業(yè)有限公司 注冊場所：青島市黃島區(qū)薛家島辦事處北屯社區(qū)居民委員會金山路177號；法定代表人：趙愷；成立日期：2009年7月10日；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、房地產(chǎn)開發(fā)；經(jīng)營開發(fā)安子片區(qū)A2地塊高層住宅和地下車庫工程。
2、上海三菱電梯有限公司青島分公司 營業(yè)場所：青島市市南區(qū)東海西路2號天林花園17號樓；負(fù)責(zé)人：趙春起；成立日期：2000年9月7日；經(jīng)營范圍：銷售本公司生產(chǎn)的電梯并提供電梯的安裝、改造、維修。
上海三菱電梯有限公司青島分公司是上海三菱電梯有限公司在青島地區(qū)設(shè)立的非獨(dú)立核算直屬分公司，在當(dāng)?shù)貓?zhí)行的合同抬頭為“上海三菱電梯有限公司”但實(shí)施合同的責(zé)任部門為青島分公司；2014年9月6日取得由山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（電梯）。
3、蘇州華創(chuàng)電梯有限公司 住所：蘇州市吳中區(qū)木瀆鎮(zhèn)珠江南路368號；負(fù)責(zé)人：朱旭浩；成立日期：2008年12月9日；經(jīng)營范圍：安裝、維修、保養(yǎng)電梯、立體停車場、起重機(jī)械；2012年11月14日取得江蘇省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（電梯）。
該公司在青島設(shè)立辦事處，負(fù)責(zé)人姜躍正，辦事處位于青島市李滄區(qū)九水路寶龍國際社區(qū)10號東單元1001房間，負(fù)責(zé)青島地區(qū)的電梯安裝項(xiàng)目，公司已配備一名安全管理人員，但未配備特種設(shè)備安全管理人員。
蘇州華創(chuàng)電梯有限公司青島辦事處已于2016年3月3日就 “安子片區(qū)A2地塊高層住宅和地下車庫工程”電梯安裝工程向黃島區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局提交了《特種設(shè)備安裝改造維修告知單》，并予以審查。
姜躍正,男,江蘇省溧陽人,身份證號：320481198912177417，江蘇華創(chuàng)電梯有限公司青島辦事處負(fù)責(zé)人。
顏永東,男，江蘇省溧陽人，身份證號: 320481198007237811,江蘇華創(chuàng)電梯有限公司電梯安裝班長，取得特種設(shè)備作業(yè)人員證（T1），獲準(zhǔn)從事電梯機(jī)械安裝維修作業(yè)。
陳學(xué)偉,男,江蘇省溧陽人,身份證號：320481195907046216，江蘇華創(chuàng)電梯有限公司電梯安裝工，取得特種設(shè)備作業(yè)人員證（T1），獲準(zhǔn)從事電梯機(jī)械安裝維修作業(yè)。
4、青島公信建設(shè)監(jiān)理有限公司 住所：青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)北江支路金田小區(qū)1號樓；法人：馬金波；成立于1993年12月24日；經(jīng)營范圍為建設(shè)工程監(jiān)理、工程咨詢；并于2004年11月16日取得房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。
2014年2月28日，青島公信建設(shè)監(jiān)理有限公司與青島嘉合福遠(yuǎn)置業(yè)有限公司簽訂建設(shè)工程委托監(jiān)理合同，合同約定青島公信建設(shè)監(jiān)理有限公司負(fù)責(zé)工程設(shè)計(jì)圖紙范圍內(nèi)的所有工程項(xiàng)目（除煤氣管線、電信、電力、電梯等特殊專業(yè)工程外）的監(jiān)理工作。
（三）事故發(fā)生現(xiàn)場勘驗(yàn)情況
陳學(xué)偉墜落地方為2#樓34層屋面，電梯機(jī)房地面與34層屋面垂直距離186厘米，電梯機(jī)房與34層屋面之間有一鋼筋焊制的爬梯，鋼筋直徑16毫米，爬梯總長179厘米，上寬35厘米，下寬61.5厘米，爬梯頂端距屋面165.5厘米；爬梯共有4節(jié)踏棍，第一節(jié)踏棍與電梯機(jī)房地面垂直距離49.5厘米，第一節(jié)與第二節(jié)踏棍距離33厘米，第二節(jié)與第三節(jié)踏棍距離42厘米，第三節(jié)與第四節(jié)踏棍距離35厘米，第四節(jié)踏棍與屋面直線距離39.5厘米，爬梯與34層屋面及電梯機(jī)房地面無固定裝置。
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二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2016年3月5日下午3、4點(diǎn)鐘左右，蘇州華創(chuàng)電梯有限公司電梯安裝班長顏永東未經(jīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)擅自到2#樓34層電梯機(jī)房去勘測，發(fā)現(xiàn)機(jī)房洞口與圖紙不符，他打算讓陳學(xué)偉幫忙再確認(rèn)下機(jī)房洞口是否與圖紙一致。3月6日中午12點(diǎn)30分，顏永東與陳學(xué)偉乘坐施工升降機(jī)到達(dá)33層（升降機(jī)最高到達(dá)33層），然后從人行樓梯到34層，陳學(xué)偉通過工地上鋼筋焊制而成的爬梯到電梯機(jī)房進(jìn)行勘測，顏永東則在爬梯旁邊玩著手機(jī)，等他下來。大約半個小時后，顏永東聽到一叫聲，轉(zhuǎn)過頭來看見陳學(xué)偉躺在爬梯外側(cè)，陳學(xué)偉頭右側(cè)著地，身體向左側(cè)翻了下，面部朝上，口、鼻子流出血來。顏永東打了120救護(hù)電話，又打電話叫了朱軍來、劉杰、黃明法3名工人到34層幫他把陳學(xué)偉乘升降機(jī)抬下來，顏永東跟著120救護(hù)車去了開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院，陳學(xué)偉因顱腦損傷經(jīng)搶救無效死亡。
（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
接區(qū)應(yīng)急辦電話通知后，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、區(qū)城建局、區(qū)市場監(jiān)管局、開發(fā)區(qū)公安分局、薛家島辦事處等單位的有關(guān)負(fù)責(zé)人、工作人員及時趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處置，并按照規(guī)定做好保護(hù)現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)約135萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一) 直接原因
陳學(xué)偉在使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T17889-2012的爬梯時不慎墜落，且其未正確佩戴安全帽，沒有起到安全防護(hù)作用，頭部直接著地是直接原因。
（二）間接原因
1、顏永東未經(jīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姜躍正批準(zhǔn)，擅自組織土建勘測作業(yè)。
2、蘇州華創(chuàng)電梯公司對電梯安裝工人安全教育培訓(xùn)不到位。
（1）2016年2月23日，顏永東、陳學(xué)偉、朱軍來、劉杰、黃明法等人來到安子片區(qū)A2塊工地后，公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姜躍正，只是在2月25日晚上吃飯時，在飯桌上對他們口頭講了講安全，未按規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，工人安全意識不強(qiáng)，陳學(xué)偉未能正確使用個人安全帽。
（2）顏永東、陳學(xué)偉作為電梯安裝工人，安裝電梯要經(jīng)常攀登作業(yè)，應(yīng)該具備攀登作業(yè)安全知識，但是，未接受過安全使用梯子的知識培訓(xùn)。
（3）蘇州華創(chuàng)電梯有限公司未向作業(yè)人員提供符合安全要求的登高作業(yè)工具。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）蘇州華創(chuàng)電梯有限公司教育、督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位；未認(rèn)真對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識；安全生產(chǎn)檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患；對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰。
（二）姜躍正，蘇州華創(chuàng)電梯有限公司青島辦事處負(fù)責(zé)人，落實(shí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不認(rèn)真、不嚴(yán)格，未按規(guī)定對工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；在安子片區(qū)A2地塊建設(shè)工程沒有復(fù)工的情況下，對顏永東違反公司施工規(guī)章制度，擅自組織勘測電梯機(jī)房的行為未發(fā)現(xiàn)；對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任及重要責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰。
（四）顏永東，蘇州華創(chuàng)電梯有限公司電梯安裝班長，違反公司施工規(guī)章制度，擅自組織土建勘測作業(yè)，并且使用存在不安全因素的梯子，沒有正確履行施工組織者職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令蘇州華創(chuàng)電梯有限公司作出處理，并將處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
六、事故防范和整改措施
（一）蘇州華創(chuàng)電梯有限公司要按照事故處理“四不放過”原則，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，經(jīng)教育培訓(xùn)合格后，方可上崗作業(yè)，及時排查、消除生產(chǎn)現(xiàn)場的安全隱患，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故發(fā)生；2、對各地區(qū)項(xiàng)目部落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度情況，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，杜絕安全生產(chǎn)工作流于形式。
（二）建議青島嘉合福遠(yuǎn)置業(yè)有限公司加強(qiáng)對土建承包單位及電梯安裝單位的統(tǒng)一管理及安全監(jiān)督檢查。
（三）上海三菱電梯公司青島分公司要對蘇州華創(chuàng)電梯公司安子片區(qū)A2地塊電梯安裝活動的安全進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督管理。
（四）建議黃島區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)管局加強(qiáng)電梯安裝、使用等生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對特種設(shè)備作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)情況的監(jiān)督檢查。
（五）建議黃島區(qū)城建局加強(qiáng)建設(shè)單位、施工單位復(fù)工情況的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對建筑工人上崗安全教育培訓(xùn)情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲查處制作虛假教育培訓(xùn)記錄的違法行為。