2015年6月28日，青島好管家設施管理服務有限公司在青島格瑞斯生物科技有限公司清洗科研樓玻璃幕墻時，兩名工人從14樓高處墜落至地面，一名工人當場死亡，另一名工人經送往醫(yī)院搶救無效后死亡，直接經濟損失約110萬元。
事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關于授權區(qū)安全生產監(jiān)督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)城建局、區(qū)總工會、長江路街道辦事處有關人員參加的事故調查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調查。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況。認定了事故性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）發(fā)包單位概況
?????? 青島格瑞斯生物科技有限公司（以下簡稱“格瑞斯公司”） 是一家外國法人獨資企業(yè),公司于2004年8月注冊成立，注冊資本70萬美元，法人:李洪林，公司注冊地址位于青島經濟技術開發(fā)區(qū)富春江路1509號，自成立至今該企業(yè)未進行實際的生產經營活動，發(fā)生事故的建筑物為該單位剛建成的科研樓。法人李洪林常年居住海外，現由尹宗合負責該辦公樓的籌建工作。
? （二）承包單位概況
?? 青島好管家設施管理服務有限公司(以下簡稱“好管家公司”)于2007年4月注冊成立，注冊資本金200萬元，法人:李娜，經理：李天祥,? 注冊地址位于青島經濟技術開發(fā)區(qū)廬山路102號。公司主要從事國內勞務派遣、清潔設備管理服務、保潔服務、建筑物高處懸掛作業(yè)等業(yè)務。公司具備高處懸掛作業(yè)資格，具有《青島市建筑物高處懸掛作業(yè)企業(yè)登記備案證》，企業(yè)負責人李天祥具備高處懸掛從業(yè)資格。
??? 2015年6月18日，王茂軍與好管家公司簽訂了《資質掛靠協(xié)議》，以好管家公司的名義承攬了格瑞斯公司幕墻清洗業(yè)務，并向好管家公司支付了3000元的管理費。
王茂軍:男,37歲,山東省青島市黃島區(qū)人,掛靠好管家公司進行玻璃幕墻清洗作業(yè)的個人。
（三）工程概況及發(fā)承包情況
格瑞斯公司科研樓位于青島經濟技術開發(fā)區(qū)富春江路1509號，建筑面積14527平方米，為16層框架結構，樓體四周外墻為玻璃幕墻，面積約8000平方米，幕墻高57米。2015年6月19日，王茂軍以好管家的名義與格瑞斯公司簽訂了《青島格瑞斯玻璃幕墻清洗承包合同》，約定工期為6月26日至6月28日，工程總價款為3.06萬元，同日，雙方簽訂了《高空作業(yè)安全協(xié)議書》,開工前施工單位未到區(qū)城建局辦理工程備案手續(xù)。
（四）安全管理情況
好管家公司未對王茂軍帶領的施工隊伍進行任何形式的安全教育和管理，事發(fā)當天有5名高處作業(yè)人員，除死者李召召（20122020085）、董兵峰（201220200087）持有高處作業(yè)資格證外，其他3人均無作業(yè)資格證。
格瑞斯公司對高處懸掛作業(yè)人員的資質情況把關不嚴，未對施工現場的施工方案制定、安全防護措施落實等情況進行安全檢查，隱患排查不到位。
?? 二、事故發(fā)生經過、救援、現場處置和善后處理情況
?（一）事故發(fā)生經過及救援情況
?? 2015年6月26日，王茂軍聯(lián)系了馬樹超、張樹德等3人到格瑞斯公司科研樓進行玻璃幕墻清洗作業(yè)，因作業(yè)人員不固定，中間進行過人員更換。6月28日7時許，王茂軍又臨時雇用了（按天結算勞務費）李召召、董兵峰、張樹德、馬樹超、秦國等5人到格瑞斯科研樓北側乘用座板式單人吊具進行玻璃幕墻清洗作業(yè)。13時許，王茂軍安排人員將清洗地點移至樓體的西側面，董兵峰、李召召等5人在樓頂把座板式單人吊具的工作繩、安全繩系掛在樓頂的防護欄等位置上，然后按照次序從上向下清洗幕墻。董兵峰等5人所處的工作位置由南向北的順序依次是：馬樹超在1號位、張樹德在2號位，為防止安全繩發(fā)生纏繞，減少作業(yè)面繩子數量，兩人違反規(guī)定把安全帶系掛在一個安全鎖上，共同使用一根安全繩；董兵峰在3號位、李召召在4號位，兩人共用一根安全繩；秦國在5號位自己用一根安全繩。5名工作人員都有獨立的工作繩（董兵峰和李召召使用的懸吊工具均由王茂軍提供），王茂軍在地面負責監(jiān)督。14時30分許，清洗工作到14層位置時（高約50米），董兵峰使用的工作繩突然從14層上部(距樓頂約10米處)發(fā)生斷裂，導致其迅速墜落，因兩人共用的安全鎖反向安裝失去自鎖功效(詳見技術分析報告)，下落的董兵峰將未系掛攔腰帶的李召召從座板上拽出，兩人直接墜落至地面。現場人員立即撥打了“120”急救電話，“120”醫(yī)務人員到場后，對董兵峰進行現場檢查后確認其已不治身亡，李召召被送往西海岸醫(yī)療中心搶救無效后死亡。
（二）現場處置情況
接“110”通知后，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)城建局及長江路街道辦事處等單位的有關負責人、工作人員及時趕赴事故現場進行處置，并按照規(guī)定做好保護現場、勘查和證據收集工作。
（三）善后工作
事故發(fā)生后，區(qū)政府責成區(qū)城建局及長江路街道辦事處協(xié)調相關企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
此次事故造成2人死亡，直接經濟損失約110萬元，主要用以現場處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
事故調查組經現場勘察和詢問相關人員，并結合專家組出具的技術分析報告，認定事故原因如下：
（一）直接原因
??? 經對斷裂的工作繩進行勘驗發(fā)現，董兵峰使用的工作繩有多處松散破股現象，陳舊性破損嚴重，承重能力嚴重下降；董兵峰和李召召的安全帶系掛在一個安全鎖上，違規(guī)共用一根安全繩；安全鎖反向安裝失去自鎖保護功能；李召召未按規(guī)定系掛攔腰帶被從座板上拽出，導致兩人共同墜落事故的發(fā)生。
（二）間接原因
???? 王茂軍沒有按照GB 23525-2009《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術規(guī)范》5.2.10條 “工作繩、揉性導軌出現下列情況之一時，應立即報廢”的要求為董兵峰等人提供安全可靠的工作繩；未對從業(yè)人員進行必要的安全教育培訓，無高處懸掛作業(yè)施工方案和安全操作規(guī)程；未安排安全管理人員對施工作業(yè)現場進行安全管理，在現場出現了兩人共用一個安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患時現場沒有人及時發(fā)現并制止。
好管家公司允許王茂軍以公司的名義承攬工程后，未對王茂軍帶領的施工隊伍進行任何形式的安全培訓和管理。格瑞斯公司未對施工隊伍存在的無施工作業(yè)方案、高處懸掛作業(yè)人員兩人共用一個安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患進行檢查，未盡到安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理職責。
（三）事故性質
經事故調查組認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）王茂軍。為從業(yè)人員提供不符合安全要求的工作繩；工作中未制定施工作業(yè)方案；違章指揮不具備高處懸掛作業(yè)資格的人員進行幕墻清洗作業(yè)；對施工人員不按規(guī)定系掛安全繩、使用安全鎖、系掛攔腰帶的違章作業(yè)行為未及時發(fā)現并制止，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由司法機關依法追究其刑事責任。
?? （二）董兵峰、李召召。在進行清洗作業(yè)前，沒有按《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術規(guī)范》（GB 23525-2009）7.1.1條“安裝前應檢查掛點裝置、座板裝置、繩、帶的零部件是否齊全，連接部位是否靈活可靠，有無磨損、銹蝕、裂紋等情況，發(fā)現問題應及時處理，不準帶故障安裝或作業(yè)”的規(guī)定對使用的工作繩進行檢查；工作中違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術規(guī)范》（GB 23525-2009）4.3.1條“每個作業(yè)人員應單獨配置墜落保護系統(tǒng)”的規(guī)定兩人共有一根安全繩，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再對其進行責任追究。
???? （三）好管家公司。在與王茂軍簽訂《資質掛靠協(xié)議》后，沒有對王茂軍帶領的施工隊伍進行任何的安全管理，致使董兵峰、李召召等人在不具備安全條件的情況下違規(guī)施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其作出罰款人民幣四十六萬元的行政處罰。
???? （四）格瑞斯公司。未對施工隊伍存在的無施工作業(yè)方案、高處懸掛作業(yè)人員兩人共用一個安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患進行檢查，未盡到安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理職責，建議區(qū)安全監(jiān)管局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規(guī)定，對其作出罰款人民幣四萬八千元的行政處罰。
（五）建議好管家公司、格瑞斯公司按照公司規(guī)定對其他責任人作出處理，并將處理結果報區(qū)安全監(jiān)管局備案。
（六）區(qū)城建局作為高處懸掛作業(yè)企業(yè)的行業(yè)管理部門對好管家公司的安全監(jiān)管不到位，未對好管家公司落實安全生產法律法規(guī)的情況進行經常性檢查，致使該公司長期存在不辦理工程備案手續(xù)違規(guī)施工行為，建議區(qū)政府責成區(qū)城建局作出書面檢查。
?六、事故防范和整改措施
（一）嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任
好管家公司要按照安全生產法律法規(guī)的要求，嚴格落實安全生產主體責任，加強對施工作業(yè)隊伍的管理，杜絕違規(guī)掛靠行為；公司要深刻吸取事故教訓，建立完善公司的安全管理制度和操作規(guī)程，規(guī)范細化高處懸掛作業(yè)工作流程，拒絕違章指揮盲目作業(yè)行為的發(fā)生，夯實安全工作基礎，以防類似事故的再次發(fā)生。
格瑞斯公司要對外包隊伍的相關資質進行嚴格的把關，禁止與不符合安全條件的企業(yè)進行合作，同時要安排專人對外來施工隊伍的安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理，堅決制止違章作業(yè)行為。
（二）嚴格落實“行業(yè) ”、“屬地”監(jiān)管責任
區(qū)城建局要按照相關要求加強對高處懸掛作業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，加大對高處懸掛作業(yè)工程的安全檢查力度，對不具備相關條件的企業(yè)堅決予以取締，規(guī)范該行業(yè)的安全生產行為，避免類似事故的再次發(fā)生。
長江路街道辦事處要按照職責加強對轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)建立完善安全管理制度和操作規(guī)程，夯實安全工作基礎。