2016年12月30日，位于青島董家口港區(qū)青島益港石業(yè)有限公司（以下簡稱“益港石業(yè)公司”）發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人受傷，后經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、青島港公安局董家口分局、區(qū)總工會、區(qū)交通局等部門參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長任事故調(diào)查組組長。
調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況及現(xiàn)場勘驗情況
（一）事故單位基本情況
益港石業(yè)公司，注冊于2014年09月29日，有限責(zé)任公司（自然人控股或投資），住所為青島市黃島區(qū)泊里鎮(zhèn)麥墩村，法定代表人為陳亮，注冊資本為500萬，主要經(jīng)營項目為加工石塊為碎石并銷售，現(xiàn)有工人約15人。
該公司現(xiàn)位于董家口港區(qū)內(nèi)緯十五路北側(cè)，公司駐地土地所有權(quán)歸屬于青島港（集團(tuán)）有限公司。
（二）事故現(xiàn)場勘驗情況
事故現(xiàn)場見有一臺山東大通機(jī)械科技有限公司生產(chǎn)的ZG-PE-750X1060型顎式破碎機(jī)，破碎機(jī)內(nèi)有兩塊相向的牙板，用于碎石，牙板每隔40天需進(jìn)行更換。碎石機(jī)上方有一臺荷載5000KG的電動葫蘆起重機(jī)，主要用于吊裝牙板。

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??????????? 圖1?? 破碎機(jī)操作平臺圖示
事發(fā)現(xiàn)場牙板長約1.9米，寬約1米，厚度約20厘米，重達(dá)1噸多，牙板正面有個工藝孔及7個凹槽，在第4個凹槽內(nèi)可見新斷裂的焊紋。
事故調(diào)查組組織專家對牙板上脫落的吊耳進(jìn)行了勘驗，情況如下：1、牙板材質(zhì)為13Mn高錳耐磨鋼，吊耳為普通碳鋼，焊條用的是天津市金橋焊材集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的結(jié)506焊條，生產(chǎn)日期為2016年8月23日，焊材使用前未經(jīng)烘培；2、牙板上殘留的焊接處無可見打磨，表面油污腐蝕較重，焊縫脫落處可見焊縫熔深淺，焊縫與牙板熔合差，無包角焊；3、從公安部門調(diào)取的脫落吊耳可見，吊耳焊縫可見角焊縫焊接不連續(xù)，焊縫處夾渣、氣孔未融合、咬邊等缺陷，無包角焊；4、該牙板材質(zhì)線脹系數(shù)大，易出現(xiàn)較大應(yīng)力，焊后950-250度區(qū)間內(nèi)，會有大量碳化物析出，使母材變脆，在有應(yīng)力的情況下，焊縫與母材易開裂。

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圖3? 脫落的吊耳焊接斷面
（三）企業(yè)安全管理情況
經(jīng)調(diào)查，該公司生產(chǎn)廠長仉振科為兼職安全管理人員，公司未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未建立焊接作業(yè)操作規(guī)程，未開展過事故隱患排查治理工作，但制定了電動葫蘆安全操作規(guī)程，操作規(guī)程中要求“更換牙板吊裝時有工藝孔的必須吊裝工藝孔，吊起重物時，重物不放在地上或平臺上放平，任何人嚴(yán)禁靠近重物作業(yè)”。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
12月30日上午7時許，益港石業(yè)公司工人仉振勝打電話給生產(chǎn)廠長仉振科說破碎機(jī)牙板磨損嚴(yán)重，該換了，仉振科表示同意并安排仉振勝、丁永忠、張茂燦三人一起更換牙板。
10時許，仉振勝、丁永忠、張茂燦三人開始更換牙板，三人首先在破碎機(jī)內(nèi)的舊牙板上焊接一吊耳，并將舊牙板拆卸下來，使用電動葫蘆將舊牙板吊出。
接著，仉振勝將當(dāng)天現(xiàn)場自制的方形吊耳焊接在新牙板正面凹槽處，張茂燦將準(zhǔn)備好的鐵鏈一端拴在吊耳上，另一端掛在電動葫蘆的吊鉤上，丁永忠在旁邊輔助。仉振勝操作電動葫蘆將牙板吊裝到破碎機(jī)頂層平臺上，立在那里也沒摘鉤，三人就一同去吃中午飯了。
12時30分左右，三人吃完飯后，繼續(xù)更換牙板。仉振勝操作著電動葫蘆，丁永忠和張茂燦扶著牙板，將牙板移向破碎機(jī)下料口，將牙板安裝到破碎機(jī)上，仉振勝用氣焊將吊耳割掉，然后啟動破碎機(jī)進(jìn)行試機(jī)，牙板突然脫落至1層傳送帶上。仉振勝重新在牙板頂端焊接了一吊耳，張茂燦掛上鉤，仉振勝操作著電動葫蘆，三人配合著想直接將牙板裝上，但是總安裝不到位。三人商量著先將牙板吊到破碎機(jī)頂層豎立著，再由仉振勝進(jìn)入破碎機(jī)內(nèi)調(diào)整牙板螺栓孔位置的定位鐵。
仉振勝先在牙板凹槽處重新焊接了新的吊耳，再用氣焊將牙板頂端吊耳割掉，仉振勝掛上鉤，張茂燦操作著電動葫蘆將牙板吊至破碎機(jī)頂層平臺并平放，仉振勝解開吊鏈又用焊條補(bǔ)焊了一圈，補(bǔ)焊完后仉振勝進(jìn)入破碎機(jī)內(nèi)查看定位鐵情況，與此同時，張茂燦、丁永忠兩人準(zhǔn)備將牙板吊起來并繼續(xù)安裝。約16時許，仉振勝就聽見張茂燦、丁永忠“哎呦”了一聲，仉振勝立馬爬到頂層平臺上，發(fā)現(xiàn)兩人均被壓在牙板下，焊接在牙板上的吊耳掉在地面上。
事故發(fā)生后，仉振勝立即通知企業(yè)生產(chǎn)廠長仉振科及現(xiàn)場人員，現(xiàn)場工人立即撥打了120，約半小時后120趕到現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對張茂燦、丁永忠進(jìn)行了搶救，并將兩人送至黃島區(qū)人民醫(yī)院，18時許，張茂燦經(jīng)搶救無效死亡，18時40分許，丁永忠經(jīng)搶救無效死亡。
（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置情況及善后情況
事故發(fā)生后，黃島區(qū)政府分管副區(qū)長顧清彌，董家口管委常務(wù)副主任封洪海，副主任潘光進(jìn)、劉世明，青島港公安局董家口分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)交通局、區(qū)環(huán)保局、區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局和泊里鎮(zhèn)人民政府等單位的有關(guān)負(fù)責(zé)人、工作人員先后到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行處置。死者善后及賠償工作已完成。
（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失估計約300萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1.張茂燦、丁永忠違章作業(yè)，違反電動葫蘆安全操作規(guī)程中“更換牙板吊裝時有工藝孔的必須吊裝工藝孔”的規(guī)定，未采用工藝孔進(jìn)行牙板吊裝，而是通過仉振勝在牙板上重新焊接的吊耳進(jìn)行牙板吊裝。
2. 張茂燦、丁永忠違反電動葫蘆安全操作規(guī)程中“吊起重物時……任何人嚴(yán)禁靠近重物作業(yè)”的規(guī)定，在進(jìn)行起吊作業(yè)時站在牙板正面下方，牙板吊耳脫焊，突然掉落將兩人壓傷致死。
3.仉振勝在不具備電焊作業(yè)資格證的情況下從事電焊作業(yè)，焊接的吊耳存在角焊縫焊接不連續(xù)、焊縫處夾渣、氣孔未融合、無包角焊等諸多焊接缺陷，致使張茂燦、丁永忠在使用其焊接的吊耳進(jìn)行牙板吊裝時，吊耳與牙板焊接位置脫焊，牙板掉落將兩人壓傷致死。
（二）間接原因
1.益港石業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，不具備安全生產(chǎn)條件。（1）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制分解落實不到位;（2）未建立焊接作業(yè)安全操作規(guī)程，未健全吊裝作業(yè)方案;（3）未建立安全隱患排查治理制度，未開展安全隱患排查工作，對吊耳焊接是否符合要求未進(jìn)行安全檢查，也未建立安全隱患排查治理檔案；（4）生產(chǎn)現(xiàn)場存在墜落危險的作業(yè)平臺、洞口未按規(guī)定加裝防護(hù)欄;生產(chǎn)現(xiàn)場未按功能分區(qū)設(shè)置。從局部從一處的安全隱患折射出該公司生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理混亂；（5）未對仉振勝、張茂燦、丁永忠進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，三人未經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格即被安排上崗作業(yè)；（6）未辦理環(huán)保許可手續(xù)；（7）公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員不具備與其生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。
2.公司主要負(fù)責(zé)人陳亮，未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未組織制定焊接作業(yè)安全操作規(guī)程，未健全吊裝作業(yè)安全操作規(guī)程；未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查過單位的安全生產(chǎn)工作。
3.公司生產(chǎn)廠長仉振科，兼任公司安全管理人員，安全生產(chǎn)知識欠缺，安全管理能力不足，違章指揮不具備電焊作業(yè)資格證的工人從事電焊作業(yè)，安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)的工人從事起重作業(yè)，現(xiàn)場工人在進(jìn)行焊接吊裝作業(yè)時未能履行安全管理人員安全檢查職責(zé)，對工人違章作業(yè)行為未能及時發(fā)現(xiàn)并制止。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）益港石業(yè)公司。1.違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條的規(guī)定，安排不具備安全生產(chǎn)知識和安全管理能力人員從事安全管理工作；2.違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全生產(chǎn)知識不足；3.違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，未開展生產(chǎn)安全事故隱患排查工作，對生產(chǎn)現(xiàn)場長期存在的安全隱患未能發(fā)現(xiàn)；4.違反《安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款的規(guī)定，仉振勝未取得特種作業(yè)操作證就從事電焊作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項對其作出罰款人民幣46萬元的行政處罰。
（二）陳亮，益港石業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（三）項、第（五）項的規(guī)定，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未組織制定焊接作業(yè)安全操作規(guī)程及健全吊裝作業(yè)方案；未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查過單位的安全生產(chǎn)工作。同時其未依法履行安全管理職責(zé)，導(dǎo)致公司安全管理混亂，長期處于缺位狀態(tài)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，對其作出罰款上一年年收入30%的行政處罰，同時建議公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
（三）仉振科，益港石業(yè)公司生產(chǎn)廠長兼安全管理人員。不具備安全管理能力，未能認(rèn)真履行安全管理人員職責(zé)，未對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查；在明知仉振勝進(jìn)行更換牙板作業(yè)時，會進(jìn)行電焊作業(yè)，但未進(jìn)行有效制止和糾正。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
（四）仉振勝，益港石業(yè)公司工人。在不具備特種作業(yè)操作證的情況下，擅自從事電焊作業(yè)，焊接的吊耳存在角焊縫焊接不連續(xù)、焊縫處夾渣、氣孔未融合、無包角焊等諸多焊接缺陷，致使焊縫強(qiáng)度不夠。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
（五）張茂燦、丁永忠，益港石業(yè)公司工人。兩人違反電動葫蘆安全操作規(guī)程，在操作電動葫蘆進(jìn)行牙板吊裝作業(yè)時，靠近吊裝物；同時擅自改變吊裝工藝，未采用工藝孔進(jìn)行牙板吊裝。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于兩人已死亡，免于追究其責(zé)任。
六、事故防范和整改措施建議
（一）益港石業(yè)公司要深刻汲取這起事故慘痛的教訓(xùn)，將安全生產(chǎn)提到公司日常管理工作中來，要從人做起，將公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到人，讓人人樹立起安全生產(chǎn)與我緊密相關(guān)的意識；要從現(xiàn)在做起，抓緊彌補(bǔ)公司目前安全管理上的缺陷，健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，加強(qiáng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，開展事故隱患排查治理工作，重新梳理公司特種作業(yè)人員，保證“無證絕不上崗作業(yè)”。
（二）青島港（集團(tuán)）有限公司要進(jìn)一步理清董家口港區(qū)內(nèi)土地權(quán)屬問題，明確港區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理責(zé)任，對集團(tuán)所屬土地上的生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作都要負(fù)起統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，定期開展安全監(jiān)督檢查；同時要深刻汲取董家口港區(qū)內(nèi)2016年內(nèi)發(fā)生3起生產(chǎn)安全事故的慘痛教訓(xùn)，牢固樹立紅線意識，堅守底線思維，繃緊安全生產(chǎn)這根弦，從嚴(yán)從實從細(xì)持續(xù)抓好安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。
（三）青島市交通委港航局作為港區(qū)行政主管部門，要落實部門安全監(jiān)管責(zé)任，全面落實習(xí)近平總書記“不放過任何一個漏洞、不丟掉任何一個盲點(diǎn)、不留下任何一個隱患”的講話精神，堅持問題為導(dǎo)向，全面細(xì)致地排查港區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位存在的安全隱患，主動堵塞漏洞，堅決消除盲區(qū)，務(wù)求保證隱患排查徹底、整改到位。
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