2016年12月26日8時(shí)40分左右，位于橫瀝鎮(zhèn)橫瀝村新塘路的東莞市空研冷卻塔有限公司鐵件車間廠房瓦面翻新施工現(xiàn)場，發(fā)生一名工人在指揮起重機(jī)吊運(yùn)材料時(shí)從房頂墜落至地面，經(jīng)搶救無效死亡的事故。

為查清事故原因，明確事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，由橫瀝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長鄧健祥擔(dān)任事故調(diào)查組組長，橫瀝安監(jiān)分局、橫瀝鎮(zhèn)監(jiān)察室、橫瀝鎮(zhèn)總工會(huì)、橫瀝人力資源分局、橫瀝社保分局、橫瀝公安分局、橫瀝鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦、橫瀝鎮(zhèn)農(nóng)資辦、橫瀝綜合管理分局、橫瀝交警大隊(duì)、橫瀝鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦派員成立了橫瀝鎮(zhèn)“12.26”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市檢察院派員參加，負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、現(xiàn)場技術(shù)分析，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和性質(zhì)，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任方和責(zé)任人員的處理建議及相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

??? 一、基本情況

?? （一）事故相關(guān)單位和人員的基本情況

東莞市橫瀝確信鋼構(gòu)門窗經(jīng)營部（以下簡稱確信經(jīng)營部）位于東莞市橫瀝鎮(zhèn)橫瀝村新塘路（舊糖廠側(cè)），類型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營者：陳成安（身份證號(hào)碼：???????????????? ），組成形式：個(gè)人經(jīng)營，注冊(cè)日期：2015年07月30日，經(jīng)營范圍為加工銷售：鋼構(gòu)門窗；銷售安裝：鋼架。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4W3XHLXJ。????

吳兆勇，男，漢族，現(xiàn)年43歲，廣東和平縣人，身份證號(hào)：??????????????????? ，戶籍所在地廣東省和平縣上陵鎮(zhèn)翠山村委會(huì)新田村34號(hào)，汽車起重機(jī)老板之一。

張國耀，男，漢族，現(xiàn)年43歲，廣東惠州市人，身份證號(hào)：???????????????? ，戶籍所在地廣東省惠州市惠城區(qū)小金口辦事處小金口居委會(huì)興隆西二街19號(hào)，汽車起重機(jī)老板之一。吳兆勇和張國耀是拍檔關(guān)系，兩人共同擁有汽車起重機(jī)。

冉崇銀，男，土家族，現(xiàn)年51歲，重慶石柱縣人，身份證號(hào)：?????????????????? ，戶籍所在地重慶市石柱縣萬朝鄉(xiāng)萬興村明興組59號(hào)，負(fù)責(zé)工程安裝部分作業(yè)。

黃進(jìn)綠（死者），男，漢族，50歲，廣東和平縣人，身份證號(hào)：?????????????????? ，戶籍所在地廣東省和平縣上陵鎮(zhèn)上陵村委會(huì)山下村30號(hào)，吳兆勇和張國耀聘請(qǐng)的吊運(yùn)輔助工，負(fù)責(zé)對(duì)汽車起重機(jī)吊運(yùn)的鐵皮柵進(jìn)行捆綁。

?? （二）工程情況

東莞市橫瀝鎮(zhèn)橫瀝股份經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社計(jì)劃在橫瀝鎮(zhèn)山廈工業(yè)區(qū)東莞市空研冷卻塔有限公司廠房進(jìn)行瓦面翻新及加建隔熱層工程。經(jīng)公開投標(biāo)，將工程項(xiàng)目交由確信經(jīng)營部承建，雙方于2016年11月30日簽訂了承建合同。該工程面積約3000平方米，價(jià)格每平方米84元人民幣，總工程款約252000元人民幣，工程期限為自2016年12月1日至2017年1月25日，共56天。確信經(jīng)營部經(jīng)營者陳成安將工程的安裝部分交由冉崇銀作業(yè)，雙方口頭達(dá)成協(xié)議，每平方米20元人民幣。冉崇銀找來汽車起重機(jī)老板吳兆勇和張國耀將鐵皮柵吊運(yùn)到房頂，并口頭約定吊一車鐵皮柵400元人民幣。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

?? （一）事故發(fā)生經(jīng)過

??? 2016年12月26日7時(shí)30分，吳兆勇和張國耀按照約定，叫上了吊運(yùn)輔助工黃雄鷹和黃進(jìn)綠在東莞市空研冷卻塔有限公司鐵件車間廠房進(jìn)行吊裝作業(yè)。吳兆勇操作汽車起重機(jī)，黃雄鷹在地面對(duì)吊運(yùn)的鐵皮柵進(jìn)行捆綁，黃進(jìn)綠在房頂指揮起重機(jī)，冉崇銀在房頂解開和放置鐵皮柵。8時(shí)40分左右，當(dāng)?shù)醯谒呐牧蠒r(shí)，黃進(jìn)綠踩破房頂透明瓦，墜落至地面。

?? （二）事故應(yīng)急救援處置情況

冉崇銀發(fā)現(xiàn)黃進(jìn)綠出事后，迅速告知吳兆勇，正在操作汽車起重機(jī)的吳兆勇馬上跑到黃進(jìn)綠墜落的地點(diǎn)查看，并撥打了120急救電話，救護(hù)車將傷者送至橫瀝人民醫(yī)院進(jìn)行救治，2016年12月26日9時(shí)30分左右經(jīng)醫(yī)院搶救無效，宣告死亡。橫瀝安監(jiān)分局、橫瀝鎮(zhèn)新四派出所、橫瀝村安全辦等部門接報(bào)后，迅速安排人員趕到現(xiàn)場了解情況，并控制了事故現(xiàn)場，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)。

?? （三）事故善后處理

事故發(fā)生后，確信經(jīng)營部、吳兆勇與張國耀、冉崇銀三方積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2017年1月4日，確信經(jīng)營部、吳兆勇與張國耀、冉崇銀三方與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并已支付了賠償款。

??? 三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，死者黃進(jìn)綠，男，漢族，50歲，廣東和平縣人，身份證號(hào)：?????????????????? 。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約83萬元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

?? （一）事故直接原因及分析

??? 1、事故直接原因

本次事故類型為高處墜落，引起墜落的直接原因是：黃進(jìn)綠不具有特種作業(yè)資格，未佩戴安全繩等安全防護(hù)用品的情況下，在房頂指揮起重機(jī)作業(yè)，因腳踩破了老化的透明瓦，導(dǎo)致其在房頂墜落。

2、事故原因分析

?? （1）房頂施工現(xiàn)場和作業(yè)人員情況

??? 鐵件車間廠房房頂是以角鐵架做大梁，C型鋼作橫梁搭建，彩瓦樓頂，每間隔一定距離鋪蓋了透明瓦。人在房頂作業(yè)和行走時(shí)，必須要踩在房頂橫梁上。施工現(xiàn)場無安全網(wǎng)、安全帶等防墜落設(shè)施及安全防護(hù)用品。事故發(fā)生時(shí)，冉崇銀和黃進(jìn)綠正在房頂，兩人均未系安全帶。冉崇銀在扶吊運(yùn)的鐵皮柵，黃進(jìn)綠在指揮起重機(jī)作業(yè)，兩人相距約8米遠(yuǎn)，黃進(jìn)綠在墜落時(shí)未與吊臂及吊運(yùn)的鐵皮柵有接觸。

?? （2）透明瓦破裂的原因。

??? 房頂透明瓦為塑膠材質(zhì)，是2003年左右安裝，使用時(shí)間較長，已老化，死者踩在它上面時(shí)，其重力超過透明瓦現(xiàn)有的承受力，導(dǎo)致透明瓦破裂，進(jìn)而死者從屋頂墜落，導(dǎo)致死亡。

?? （3）相關(guān)人員違反的規(guī)范

一是黃進(jìn)綠未取得高處作業(yè)的特種作業(yè)證書。二是事發(fā)時(shí)黃進(jìn)綠作業(yè)地點(diǎn)離地（基準(zhǔn)面）8米左右，身上未系安全繩，根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）2.1.1，“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”為高處作業(yè)；黃進(jìn)綠的行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規(guī)定，“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，并經(jīng)專人檢查”。

?

橫瀝鎮(zhèn)“12.26”一般高處墜落事故現(xiàn)場示意圖

?? （二）事故間接原因

吳兆勇和張國耀作為專門、獨(dú)立經(jīng)營汽車起重機(jī)的生產(chǎn)經(jīng)營單位，未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；未制定安全管理制度及安全操作規(guī)程；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未為從業(yè)人員提供安全帶等必需的安全防護(hù)用品。

?? （三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是從業(yè)人員違章作業(yè)，施工方安全監(jiān)管不到位而引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)橫瀝鎮(zhèn)“12·26”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任方及責(zé)任人作出如下處理：

（一）責(zé)任認(rèn)定

汽車起重機(jī)老板吳兆勇和張國耀未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；未制定安全管理制度及安全操作規(guī)程；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未為從業(yè)人員提供安全帶等必需的安全防護(hù)用品，導(dǎo)致事故發(fā)生。在事故認(rèn)定上，吳兆勇和張國耀負(fù)有責(zé)任。

黃進(jìn)綠未取得高處作業(yè)證，其自身安全意識(shí)差，明知有危險(xiǎn)的情況下，未采取佩戴安全帶等安全防護(hù)措施的情況下上房頂指揮起重機(jī)，違章作業(yè)，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。在事故認(rèn)定上，黃進(jìn)綠負(fù)有責(zé)任。

?? （二）處理建議

??? 1、事故責(zé)任方吳兆勇和張國耀違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，與事故發(fā)生有因果關(guān)系，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)吳兆勇和張國耀進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于從業(yè)人員黃進(jìn)綠在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

??? 3、其他法律責(zé)任，如其他經(jīng)營主體的選任等民事法律責(zé)任，建議相關(guān)當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。

??? 六、事故防范和整改措施

?? （一）加強(qiáng)對(duì)維修、翻新工程的施工安全管理

??? 施工單位嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，建立健全管理機(jī)構(gòu)，做到層次分明、分工明確、力量充實(shí)，配備專職安全管理人員負(fù)責(zé)預(yù)防高處墜落事故的發(fā)生；在選擇分包隊(duì)伍時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，在進(jìn)場施工后應(yīng)隨時(shí)審查，避免“層層轉(zhuǎn)包、以包代管”現(xiàn)象的出現(xiàn)，同時(shí)應(yīng)做好對(duì)從業(yè)人員的技術(shù)、安全考核工作。

?? （二）強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育

??? 經(jīng)常性的進(jìn)行安全教育宣傳，灌輸安全對(duì)生產(chǎn)、進(jìn)度、質(zhì)量等的作用不可忽視的思想觀念；加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并將防止高處墜落作為一項(xiàng)必須的內(nèi)容；突出施工現(xiàn)場上有針對(duì)性地進(jìn)行作業(yè)前安全教育環(huán)節(jié)，讓從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)牢記于心。

?? （三）強(qiáng)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行

嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，是防止高處墜落事故的有力保證，尤其要做到對(duì)高處作業(yè)的設(shè)施、材料、易發(fā)生高處墜落事故的環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格地檢查驗(yàn)收，加強(qiáng)防墜落設(shè)施的檢查。要嚴(yán)格落實(shí)安全防護(hù)措施，把好使用安全帽、安全帶和個(gè)人防護(hù)用品的使用關(guān)；要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的操作技術(shù)和知識(shí)的教育，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的安全檢查和技術(shù)指導(dǎo)，把好及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患關(guān)；要加強(qiáng)反對(duì)違章作業(yè)，反對(duì)違章指揮，反對(duì)違反勞動(dòng)紀(jì)律的教育，把好從業(yè)人員的遵章守紀(jì)關(guān)；嚴(yán)禁未經(jīng)安全教育培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格的人員上崗，把好嚴(yán)格持證上崗制度關(guān)。

?