2017年3月30日上午11時(shí)左右，兩名建筑工人在東莞市大朗鎮(zhèn)遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)商業(yè)街2號(hào)樓頂棚安裝玻璃時(shí)不慎掉下，墜至2號(hào)樓3樓天臺(tái)，經(jīng)120醫(yī)生到場(chǎng)搶救無(wú)效，當(dāng)場(chǎng)死亡。

為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，做好事故善后工作，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（東府辦函〔2014〕413號(hào)）精神，市政府成立了由大朗鎮(zhèn)監(jiān)察室、大朗鎮(zhèn)總工會(huì)、大朗鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局、大朗安全監(jiān)管分局、大朗公安分局等部門(mén)有關(guān)同志組成的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故工程基本情況

東莞市大朗鎮(zhèn)遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)鋼結(jié)構(gòu)增加改造工程位于東莞市大朗鎮(zhèn)大井頭社區(qū)遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)商業(yè)街，該工程包括在遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)2、3、4號(hào)商業(yè)樓(其中2號(hào)商業(yè)樓為三層，面積5464.65平方米；3號(hào)商業(yè)樓為二層，面積4863.46平方米；4號(hào)商業(yè)樓為三層，面積25852.94平方米。)原鋼結(jié)構(gòu)頂部增加玻璃采光頂棚等工程，面積約5000平方米。2016年9月25日，東莞市圣興實(shí)業(yè)投資有限公司將工程發(fā)包給東莞市啟鑫鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，雙方簽訂《鋼結(jié)構(gòu)施工合同》（合同編號(hào)：YD20160902），合同總價(jià)為433萬(wàn)元。2016年11月29日進(jìn)場(chǎng)第一批材料，2017年2月12日開(kāi)始安裝施工，事發(fā)時(shí)工程已完成進(jìn)度95%左右。按照有關(guān)規(guī)定，該工程需辦理規(guī)劃許可和施工許可手續(xù)，截至事發(fā)時(shí)，事故工程未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，未辦理施工許可手續(xù)。

遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)商業(yè)街屬遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)樓盤(pán)項(xiàng)目的商業(yè)配套，遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)樓盤(pán)項(xiàng)目情況如下：2013年9月30日取得《建筑工程施工許可證》（編號(hào)4419002013093000101～1301），工程名稱1號(hào)地下室，2～6號(hào)商業(yè)樓，7～14號(hào)住宅樓，15～17號(hào)商業(yè)、住宅樓。該項(xiàng)目已于2016年8月31日辦理工程竣工驗(yàn)收手續(xù)。

（二）事故相關(guān)單位情況

1、東莞市圣興實(shí)業(yè)投資有限公司，住所和辦公地址為東莞市大朗鎮(zhèn)美景中路186號(hào)一樓，法定代表人陳錫培，實(shí)際負(fù)責(zé)人張為民，成立日期2004年2月20日，公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)投資開(kāi)發(fā)，為本次事故工程建設(shè)單位，

2、東莞市啟鑫鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，住所東莞市企石鎮(zhèn)楊屋村振興路57號(hào)二樓（集群注冊(cè)），法定代表人蔡廣東，成立日期2016年1月19日，經(jīng)營(yíng)范圍鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑施工、市政公用工程、室內(nèi)外裝飾工程、幕墻工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、消防設(shè)施安裝工程，公司無(wú)建筑施工相關(guān)資質(zhì)，無(wú)固定辦公場(chǎng)所，事故工程施工期間在遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)商業(yè)街3號(hào)樓129鋪面設(shè)有臨時(shí)辦公室。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年3月30日上午，東莞市啟鑫鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司工人2至3人一組在東莞市大朗鎮(zhèn)遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)商業(yè)街頂棚上分散作業(yè)，安裝采光玻璃，魯兵華和劉新華二人為一組。11時(shí)左右，魯兵華和劉新華所在的位置（頂棚2-10軸至2-11軸交2-C軸位置，距2號(hào)商業(yè)樓天臺(tái)約5.25m）傳來(lái)“咚”的聲音，緊接著有人喊“有人掉下去了”，周圍工人立即走到事發(fā)地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)魯兵華和劉新華已經(jīng)躺在2號(hào)商業(yè)樓3樓天臺(tái)上，失去知覺(jué)。

（二）應(yīng)急救援和善后處置情況

11時(shí)04分，大朗醫(yī)院接到東莞市120指揮中心指令，11時(shí)07分派出醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者進(jìn)行搶救，兩名傷者經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。11時(shí)50分，東莞市公安局大朗分局保安墟派出所接110轉(zhuǎn)報(bào)，派員到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故應(yīng)急救援處置工作。接到事故報(bào)告以后，大朗鎮(zhèn)鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)和住建、安全監(jiān)管、城管等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)展事故救援和善后處置工作。2017年4月7日，死者家屬與事故相關(guān)方達(dá)成賠償協(xié)議，目前，善后處置工作已經(jīng)全部結(jié)束，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序平穩(wěn)。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成2人死亡，死者情況如下：

1、魯兵華，男，漢族，1981年1月21日出生，地址：湖北省應(yīng)城市郎君鎮(zhèn)魯大村大灣，2016年12月3日入職東莞市啟鑫鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，任安裝工。

2、劉新華，男，漢族，1972年8月6日出生，地址：湖北省漢川市里潭鄉(xiāng)劉楊汪村，2016年12月3日入職東莞市啟鑫鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，任安裝工。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為211萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、并走訪有關(guān)單位和人員，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因

事發(fā)時(shí)魯兵華、劉新華在玻璃采光頂棚進(jìn)行高處（事發(fā)地點(diǎn)離地5.25米左右）作業(yè)，引起墜落的直接原因：一是人的不安全行為，事發(fā)時(shí)二人頭上未佩戴安全帽，身上佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構(gòu)件或物體上；二是環(huán)境的不安全狀態(tài)。事故地點(diǎn)為洞口作業(yè)，事發(fā)時(shí)洞口周邊未設(shè)置生命線，洞口下方未掛安全網(wǎng)，也未采取其它防墜落措施。

（二）事故間接原因

1、東莞市啟鑫鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司作為事故工程施工單位，未取得相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)承攬工程；未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，未編制專項(xiàng)施工方案指導(dǎo)施工，未在施工現(xiàn)場(chǎng)采取相應(yīng)的安全施工措施保證施工安全，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和上崗前的三級(jí)安全教育培訓(xùn)。

2、東莞市圣興實(shí)業(yè)投資有限公司作為事故工程建設(shè)單位，將已竣工驗(yàn)收備案的工程在未取得規(guī)劃許可、施工許可等行政審批手續(xù)的情況下進(jìn)行改建，未辦理工程質(zhì)量監(jiān)督和施工安全監(jiān)督等手續(xù)，致使監(jiān)管缺位。

（三）相關(guān)部門(mén)、單位履職情況

1、大朗城管分局履職情況。根據(jù)《關(guān)于大朗城市綜合管理分局機(jī)制調(diào)整設(shè)置的通知》、《市政府工作會(huì)議紀(jì)要》（〔2016〕73號(hào)）、《東莞市查處和控制在建違法建筑實(shí)施辦法》和《東莞市在建違法建筑處理辦法》等，城市管理綜合執(zhí)法部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》或者未按照《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》規(guī)定進(jìn)行建設(shè)的行為進(jìn)行查處，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止在建違法建筑。事故工程系遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)竣工驗(yàn)收后，在商業(yè)樓鋼結(jié)構(gòu)頂部增加玻璃采光頂棚，未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》和辦理施工許可手續(xù)。經(jīng)調(diào)查，在事故工程施工期間，大朗城管分局未對(duì)遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)進(jìn)行巡查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止事故工程，存在監(jiān)管缺位情況。

2、大朗社區(qū)履職情況。事發(fā)前遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)主體工程已于2016年8月辦理竣工手續(xù)，物業(yè)公司廣州市金匙房地產(chǎn)物業(yè)管理服務(wù)公司東莞分公司根據(jù)與開(kāi)發(fā)商簽訂的《前期物業(yè)服務(wù)合同》，2016年10月進(jìn)駐并對(duì)住宅（含1樓商鋪）進(jìn)行管理?！稏|莞市在建違法建筑處理辦法》規(guī)定“村（居）委會(huì)負(fù)有巡查、發(fā)現(xiàn)在建違法建筑，并向鎮(zhèn)人民政府報(bào)告的義務(wù)”，以及《關(guān)于進(jìn)一步明確鎮(zhèn)內(nèi)商業(yè)樓盤(pán)管轄權(quán)屬問(wèn)題的意見(jiàn)》（朗委辦【2013】36號(hào)）規(guī)定，物業(yè)公司進(jìn)駐遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)時(shí)，大朗社區(qū)開(kāi)始承擔(dān)管理工作。經(jīng)調(diào)查，在事故工程施工期間，大朗社區(qū)未對(duì)遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)進(jìn)行巡查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告事故工程，存在巡查缺位情況。

3、大朗鎮(zhèn)住建局履職情況。根據(jù)《大朗鎮(zhèn)4辦7局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)置及其主要職能》、《市政府工作會(huì)議紀(jì)要》（〔2016〕73號(hào)）等，住建部門(mén)負(fù)責(zé)具有合法施工許可的施工工地監(jiān)管。遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)涉及的商業(yè)樓、住宅樓均已辦理《建筑工程施工許可證》，2016年5月3日辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)， 2016年8月31日辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)。2013年10月至2016年5月，大朗鎮(zhèn)住建局對(duì)遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)工地進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄了檢查情況，其中最后三次為2016年4月26日、4月5日、3月24日對(duì)遠(yuǎn)大城市廣場(chǎng)1幢地下室，2～6幢商業(yè)樓，7～14幢住宅樓、15～17商業(yè)、住宅樓進(jìn)行日常檢查。綜上，大朗鎮(zhèn)住建局履職到位。

4、大朗鎮(zhèn)安委辦履職情況。2014年5月27日，大朗鎮(zhèn)安委辦組織大朗鎮(zhèn)住建局、大朗城管分局、大朗國(guó)土分局相關(guān)負(fù)責(zé)人召開(kāi)了大朗鎮(zhèn)加強(qiáng)建筑施工安全監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議，會(huì)議通報(bào)我鎮(zhèn)建筑施工生產(chǎn)安全事故的情況，提出加強(qiáng)建筑施工安全生產(chǎn)工作的措施，要求有關(guān)部門(mén)依法落實(shí)落實(shí)職責(zé)。2014年9月19日，大朗鎮(zhèn)安委辦向各社區(qū)（村）、有關(guān)單位發(fā)文《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)建筑施工安全管理的通知》，要求各有關(guān)部門(mén)高度重視建筑施工安全，切實(shí)履行屬地管理和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。2016年12月2日，大朗鎮(zhèn)安委辦組織安委會(huì)成員單位負(fù)責(zé)人以及社區(qū)（村）分管安全生產(chǎn)干部召開(kāi)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，會(huì)議通報(bào)了江西豐城“11?24”特別重大事故，要求各職能部門(mén)深刻吸取事故教訓(xùn)，防范建筑施工領(lǐng)域生產(chǎn)安全事故。綜上，大朗鎮(zhèn)安委辦履職到位。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大朗鎮(zhèn)“3?30”一般高處墜落事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《關(guān)于印發(fā)〈東莞市安全生產(chǎn)工作職責(zé)〉的通知》（東委辦發(fā)〔2014〕15號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)大朗鎮(zhèn)“3?30”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位做出如下處理：

（一）不再追究責(zé)任人員

1、魯兵華從事施工高處作業(yè)未佩戴安全帽，佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構(gòu)件或物體上，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2、劉新華從事施工高處作業(yè)未佩戴安全帽，佩戴的安全帶未拴掛于牢固的構(gòu)件或物體上，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰單位和人員

1、東莞市啟鑫鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品等，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)予以行政處罰。

2、東莞市圣興實(shí)業(yè)投資有限公司將已竣工驗(yàn)收備案的工程在未取得規(guī)劃許可、施工許可等行政審批手續(xù)的情況下進(jìn)行改建，屬于違法建設(shè)行為，建議住建部門(mén)依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以處理。

3、蔡廣東作為東莞市啟鑫鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司的主要負(fù)責(zé)人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)予以行政處罰。

（三）建議給予黨紀(jì)處分人員

黃作新，男，中共黨員，漢族，大朗城管分局辦事員，負(fù)責(zé)事故工地片區(qū)違法建筑巡查、監(jiān)管。對(duì)事故工地巡查監(jiān)管缺位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止在建違法建筑，建議給予黨內(nèi)警告處分。

（四）其它問(wèn)責(zé)建議

1、葉俊舟，男，中共黨員，漢族，大朗城管分局副局長(zhǎng)，分管執(zhí)法股、法規(guī)組，負(fù)責(zé)違章建筑、市容六亂整治等工作。對(duì)在建違法建筑巡查、制止工作指導(dǎo)督促不到位，建議給予誡勉談話。

2、陳亮球，男，中共黨員，漢族，大朗社區(qū)黨工委委員、居委會(huì)副主任，分管城管、城建規(guī)劃、國(guó)土、市政等工作。對(duì)大朗社區(qū)內(nèi)在建違法建筑工程巡查組織不力，對(duì)事故工地巡查缺位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告違法建設(shè)行為，建議給予誡勉談話。

3、建議大朗城管分局和大朗社區(qū)向大朗鎮(zhèn)政府作出檢討，認(rèn)真總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)在建違法建筑的查處和巡查力度，防范事故的發(fā)生。

六、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)。各地區(qū)、各部門(mén)和有關(guān)單位要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，完善安全管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。要按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查和打非治違行動(dòng)，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)工作措施落到實(shí)處，提高整體安全生產(chǎn)和監(jiān)督管理水平，確保生產(chǎn)安全。

（二）切實(shí)落實(shí)建筑業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各地區(qū)要進(jìn)一步強(qiáng)化建筑業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)管理制度，將責(zé)任落實(shí)到崗位、落實(shí)到個(gè)人，用制度管人、管事。建設(shè)單位、監(jiān)理單位要切實(shí)強(qiáng)化安全責(zé)任，督促施工單位依法依規(guī)配備安全管理人員，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)管理，尤其是要強(qiáng)化對(duì)高空作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的過(guò)程安全管理。

（三）切實(shí)落實(shí)工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。大朗鎮(zhèn)人民政府及有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要嚴(yán)格落實(shí)屬地管理和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步明確監(jiān)管責(zé)任，采取更加有針對(duì)性的事故防范措施，防范重特大事故發(fā)生。要按照《東莞市在建違法建筑處理辦法》和《東莞市查處和控制在建違法建筑實(shí)施辦法》要求，深入開(kāi)展建筑行業(yè)“打非治違”工作，嚴(yán)厲打擊和處理違規(guī)施工建設(shè)的行為。社區(qū)（村）要切實(shí)履行屬地管理職責(zé)，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的違法施工行為，要及時(shí)上報(bào)有關(guān)主管部門(mén)。對(duì)本次事故工程涉及的違法建筑，城管部門(mén)和住建部門(mén)要依照有關(guān)法律法規(guī)處理。