南通市東瑞建設(shè)有限公司“12·21”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2017年12月21日17時(shí)30分許,上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司委托南通市東瑞建設(shè)有限公司在嶗山區(qū)檀香灣小區(qū)1號樓進(jìn)行燈具樣板安裝,一名安裝工人因安全索操作不當(dāng)從高處墜落,經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭、金家?guī)X街道辦事處、嶗山公安分局、區(qū)市政公用局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會等部門參加的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作,調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔(dān)任。
調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等方式,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位情況
(一)事故單位
名稱:南通市東瑞建設(shè)有限公司
住所:啟東市近海鎮(zhèn)公益村
法定代表人:沈?qū)W飛
注冊資本:5000萬元整
公司類型:有限責(zé)任公司
經(jīng)營范圍:房屋建筑工程施工、市政公用工程施工總承包,建筑裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包等
資質(zhì)證書:建筑工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包貳級;證書編號:D232019667。安全生產(chǎn)許可證編號:蘇JZ安許證字[2009]063002-1。
(二)事故有關(guān)單位
1、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司
住所:上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)南奉公路385號3幢153車間
法定代表人:張玲萍
注冊資本:人民幣500萬元整
公司類型:有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資)
經(jīng)營范圍:照明設(shè)備、電器設(shè)備的制造、加工等
2、青島太平灣物業(yè)發(fā)展有限公司(嶗山區(qū)檀香灣物業(yè))
住所:青島市嶗山區(qū)李山東路6-1號(檀香灣)
法定代表人:王篤杰
注冊資本:叁佰萬元整
公司類型:其他有限責(zé)任公司
經(jīng)營范圍:物業(yè)管理、清潔服務(wù)(不含高空作業(yè))、建筑裝飾工程等
(三)事故單位項(xiàng)目安全管理情況
1、南通市東瑞建設(shè)有限公司:建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、高空作業(yè)人員安全操作規(guī)程、高處作業(yè)安全檢查表;制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;對從業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),作業(yè)現(xiàn)場安排專人負(fù)責(zé)安全管理,張偉及其他高處作業(yè)人員均持有高處作業(yè)資格證書,上崗前進(jìn)行了相關(guān)的培訓(xùn)?,F(xiàn)場工人佩戴了安全帽、反光背心、安全繩、安全帶、自鎖器、吸盤等安全防護(hù)裝備,作業(yè)設(shè)備、防護(hù)用品均有產(chǎn)品合格證。對臨時(shí)雇傭工人安全教育流于形式,現(xiàn)場安全管理和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位,未制止和糾正違章作業(yè)行為;未制定施工作業(yè)方案、懸掛設(shè)備安全操作規(guī)程、懸掛設(shè)備安裝及調(diào)試技術(shù)規(guī)程、懸掛設(shè)備安全檢查制度;未到行政主管部門進(jìn)行備案(南通市東瑞建設(shè)有限公司在燈具安裝工程中是勞務(wù)分包,通常中標(biāo)后由總包負(fù)責(zé)到行政主管部門進(jìn)行備案)。
2、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司: 建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度;制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;對從業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司安排技術(shù)人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場燈具樣板技術(shù)指導(dǎo)。
(四)燈具樣板安裝施工相關(guān)情況
1、施工基本情況
前期,嶗山區(qū)中心城區(qū)樓宇亮化工程建設(shè)單位嶗山區(qū)環(huán)衛(wèi)園林總公司 在網(wǎng)上發(fā)布了招標(biāo)公告,包括檀香灣小區(qū)在內(nèi)共有200多棟樓宇在亮化范圍內(nèi)。上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司為了推銷燈具產(chǎn)品,準(zhǔn)備做一個(gè)燈具樣板,向參與競標(biāo)的公司進(jìn)行推銷。12月15日,上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司山東區(qū)域的業(yè)務(wù)推廣負(fù)責(zé)人李杰亮找到南通市東瑞建設(shè)有限公司青島地區(qū)負(fù)責(zé)人朱健健,兩人代表公司簽訂了燈具樣品安裝施工協(xié)議,協(xié)議約定:“乙方(南通市東瑞建設(shè)有限公司)根據(jù)甲方(上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司)要求為甲方提供燈具樣品安裝服務(wù),甲方在乙方安裝完畢,確認(rèn)安裝合格后支付相應(yīng)報(bào)酬給乙方;安全責(zé)任約定:依法要做好各項(xiàng)安全防護(hù)工作、施工中乙方因操作不當(dāng)?shù)热藶樵斐傻陌踩鹿?,由乙方承?dān)全部責(zé)任、乙方要做好現(xiàn)場的安全防護(hù)用具工作、出現(xiàn)安全隱患時(shí),乙方要及時(shí)予以排除”。之后,朱健健聯(lián)系了嶗山區(qū)檀香灣物業(yè),物業(yè)審查了南通市東瑞建設(shè)有限公司安裝資質(zhì)等相關(guān)情況,并洽談了安裝燈具樣板有關(guān)事宜,約定臨時(shí)借用嶗山區(qū)檀香灣物業(yè)場地,并約定安全方面由南通市東瑞建設(shè)有限公司負(fù)責(zé),燈具樣板安裝選在檀香灣小區(qū)1號樓,共26層,12月18日開始安裝。
2、安全護(hù)具使用方法及安全保護(hù)原理
燈具安裝全部采用外掛“蜘蛛人”作業(yè)方式進(jìn)行。使用的安全護(hù)具按照“誰作業(yè)誰安裝”的“行規(guī)”,由工人自己負(fù)責(zé)安裝。首先把主繩和副繩系在樓頂?shù)匿摻Y(jié)構(gòu)上,然后把安全帶系在鋼結(jié)構(gòu)架子上,將主繩在坐板U型卡扣上打一個(gè)活結(jié),將坐板安裝在主繩上,在副繩上安裝自鎖器,最后把安全帶的掛鉤掛在自鎖器上,此時(shí)坐進(jìn)坐板就可以開始工作。
主繩系于坐板U型卡扣上的活接,在繩索處于自然下垂?fàn)顟B(tài)時(shí),可以起到固定作用,防止坐板下滑,與安裝在副繩上的自鎖器配合,起到輔助保護(hù)作用。坐掛在坐板上的“蜘蛛人”向下移動時(shí),需要先手動將自鎖器往下滑動,然后再用手向上遞送主繩使坐板下降。自鎖器與“蜘蛛人”的胸式安全帶相連卡在副繩上。自鎖器在突然受力時(shí)可自動鎖死,阻止下降,起到保護(hù)作用,其保護(hù)原理與汽車安全帶類似。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
12月21日下午13時(shí),南通東瑞建設(shè)公司嶗山區(qū)檀香灣物業(yè)安裝項(xiàng)目負(fù)責(zé)人朱健健安排領(lǐng)班張偉帶領(lǐng)工人開始安裝燈具。17時(shí)30分許,吊掛在1號樓約第十層高度從事燈具安裝作業(yè)的張偉突然失控墜落地面。技術(shù)員趙立春聽到聲響,從1號樓平臺的西北角,趕到出事現(xiàn)場,見張偉斜臥于平臺上,其安全帶掛在副繩自鎖器上。
(二)救援及現(xiàn)場處置情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員趙立春發(fā)現(xiàn)張偉還有呼吸,趕緊把張偉的安全帶從副繩自鎖器上解開,把張偉平放在平臺上,立即撥打了120急救電話,醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)趙立春對張偉進(jìn)行人工呼吸,約十分鐘120趕到現(xiàn)場,經(jīng)過120救護(hù)人員檢查確認(rèn)張偉死亡,120救護(hù)人員立即打了110,約十分鐘110趕到現(xiàn)場。
區(qū)政府各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和工作人員于17時(shí)40分許接到區(qū)政府應(yīng)急辦的通知后,相繼趕到事故現(xiàn)場開展工作。區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局迅速向有關(guān)人員調(diào)查了解情況,并按規(guī)定向上級安監(jiān)部門報(bào)告了事故情況。嶗山公安分局中韓邊防派出所將南通市東瑞建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理朱健健等有關(guān)人員依法進(jìn)行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成1人死亡(詳細(xì)信息見附件2),直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
張偉未正確安裝使用自鎖器,致使突然墜落時(shí)自鎖器不能卡緊副繩起到保護(hù)作用,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
調(diào)查人員從事故現(xiàn)場提取死者使用的主繩、副繩、坐板、自鎖器、胸式安全帶等安全護(hù)具,經(jīng)檢查均為新品。自鎖器的鎖栓未安裝在鎖定位置,而是被置于鎖定插銷外,致自鎖器在突然受重時(shí)無法鎖死,失去保護(hù)作用。
(二)間接原因
1、南通市東瑞建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)管理存在疏漏,對新雇傭工人安全教育培訓(xùn)不到位,未制定作業(yè)方案,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
2、南通市東瑞建設(shè)有限公司副總經(jīng)理管春東(山東地區(qū)負(fù)責(zé)人)督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位,對施工現(xiàn)場安全管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
3、南通市東瑞建設(shè)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人朱健健督促、檢查安全生產(chǎn)工作不得力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章違規(guī)作業(yè)行為,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
4、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司對發(fā)包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé),委托、雇用未在區(qū)行政主管部門備案的單位進(jìn)行高處懸掛作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
綜合以上分析,根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,認(rèn)定該事故是一起因從業(yè)人員違章作業(yè),生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)責(zé)任認(rèn)定
1、工人張偉違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定,在作業(yè)過程中,未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和高空作業(yè)人員安全操作規(guī)程,未正確佩戴和使用勞動防護(hù)用具,違章作業(yè),對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于張偉已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2、南通市東瑞建設(shè)有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)、第六項(xiàng)和第二十五條第一款的規(guī)定,檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未制止和糾正違章作業(yè)行為,對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。
3、南通市東瑞建設(shè)有限公司副總經(jīng)理管春東違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定,督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位,對該項(xiàng)目現(xiàn)場管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改,對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
4、南通市東瑞建設(shè)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人朱健健違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定,督促、檢查該項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)制止違章違規(guī)作業(yè)行為,對該起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,對承包單位的安全生產(chǎn)工作未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé),對該起事故負(fù)有一定責(zé)任。
(二)處理建議
1、南通市東瑞建設(shè)有限公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定,給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
2、南通市東瑞建設(shè)有限公司副總經(jīng)理管春東對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定,給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、南通市東瑞建設(shè)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人朱健健對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定作出罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰;建議南通市東瑞建設(shè)有限公司撤銷其青島地區(qū)負(fù)責(zé)人和本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的職務(wù)。
4、上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定,給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
5、作為全區(qū)樓宇亮化工程的政府主管部門,嶗山區(qū)市政公用局對私自施工的項(xiàng)目未盡關(guān)注,建議區(qū)政府對區(qū)市政公用局進(jìn)行公開通報(bào),并責(zé)令該局向區(qū)政府做出深刻檢查。
6、建議區(qū)市政公用局對相關(guān)人員進(jìn)行通報(bào)批評,并責(zé)令向局黨委作出深刻檢查。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn),切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作,有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,針對本起事故反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:
(一)南通市東瑞建設(shè)有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度,建立健全高處懸掛作業(yè)等相關(guān)安全規(guī)程。要以本起事故作為案例,加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn),增強(qiáng)安全教育培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性,提高從業(yè)人員安全意識,確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
(二)南通市東瑞建設(shè)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)“四不放過”的要求,認(rèn)真查找與安全生產(chǎn)相關(guān)的規(guī)章制度建設(shè)、督查落實(shí)、現(xiàn)場管理等方面存在的問題,消除安全隱患,并將具體落實(shí)情況書面報(bào)嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
(三)上海臻馳實(shí)業(yè)有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn),切實(shí)做好對承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(四)鑒于全區(qū)樓宇亮化施工即將全面展開,工期緊,工程量大,各相關(guān)企業(yè)應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn),認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真落實(shí)以崗位責(zé)任制為核心的安全管理各項(xiàng)規(guī)章制度,加大安全風(fēng)險(xiǎn)管控力度,加大隱患排查治理力度,加大施工現(xiàn)場安全管理力度,加大安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度,防微杜漸,采取有效措施防止類似事故發(fā)生。
(五)區(qū)市政公用局應(yīng)以本次事故為警醒,在全區(qū)樓宇亮化工程正式實(shí)施后,要強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管,嚴(yán)格審查施工企業(yè)的相關(guān)資質(zhì),認(rèn)真評估企業(yè)安全生產(chǎn)管理狀況。要對所有參與亮化施工的企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員進(jìn)行有針對性的安全教育,切實(shí)提高他們的安全生產(chǎn)和安全責(zé)任意識。要充實(shí)監(jiān)管力量,加大監(jiān)管密度,安排精兵強(qiáng)將加強(qiáng)監(jiān)管,在整個(gè)亮化施工過程中要始終做到監(jiān)管不松,警鐘長鳴。