東莞市塘廈鎮(zhèn)東莞佳盈電子有限公司“11·17”墜樓事故調(diào)查報(bào)告
2016年11月17日21時(shí)許,位于塘廈鎮(zhèn)平山村工業(yè)區(qū)先鋒路22號(hào)的東莞佳盈電子有限公司發(fā)生一起墜樓事故,造成一人死亡。
2016年12月7日,東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局收到死者家屬車云龍?zhí)峤坏摹渡a(chǎn)安全責(zé)任事故認(rèn)定申請(qǐng)書》,文中請(qǐng)求“依法認(rèn)定張同芳2016年11月17日在東莞市佳盈電子有限公司加班期間墜樓身亡的人身傷亡事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故,請(qǐng)求依法追究用人單位東莞市佳盈電子有限公司的法律責(zé)任”。
為進(jìn)一步查明事故原因,明確事故責(zé)任,吸取事故教訓(xùn),2016年12月8日,東莞市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室發(fā)出《關(guān)于合并調(diào)查塘廈11·17高處墜落事故的函》,要求由塘廈鎮(zhèn)“12·2”吊車吊臂脫落事故調(diào)查組對(duì)該起事故同時(shí)展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證,基本查清了事故人員傷亡情況,認(rèn)定了事件性質(zhì),現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位基本情況
(一)企業(yè)基本情況
東莞佳盈電子有限公司,類型:有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳法人獨(dú)資),住所:東莞市塘廈鎮(zhèn)平山村,法人代表:伍玉霞,成立日期:2000年9月,營(yíng)業(yè)期限至2015年9月1日,經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)和銷售電子鐘表及電子塑膠五金制品(涉外許可證除外)、LED燈飾制品。
(二)人員傷亡情況
死者張同芳,女,漢族,1984年2月26日出生,身份證號(hào):????????? ,身份證住址:??????? 。
死者于2016年3月11日填寫了東莞佳盈電子有限公司《員工入職資料登記表》,入職部門:二課,崗位:?jiǎn)T工,工號(hào):E5H087-160312。
二、事故調(diào)查情況
(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1、涉事宿舍樓情況
東莞佳盈電子有限公司員工宿舍位于塘廈鎮(zhèn)平山社區(qū)先鋒路22號(hào),建于上世紀(jì)90年代,建筑面積6186m2,為天然基礎(chǔ)、六層框架結(jié)構(gòu)。該建筑物目前結(jié)構(gòu)完整,廠房和員工宿舍1999年12月通過東莞市立信拍賣行拍賣所得;員工宿舍二~六層走廊欄桿高度為1.1m,房間窗臺(tái)高度為0.9m,樓梯間扶手高度為0.8m,樓梯間歇臺(tái)處低窗窗臺(tái)高度為0.5m, 上人屋頂挑檐攔桿高度為0.4m,屋頂違法增建了鋼結(jié)構(gòu)鐵皮棚。
2、涉事企業(yè)生產(chǎn)車間情況
涉事企業(yè)共有A、B兩棟廠房(廠房左側(cè)相連的是貨臺(tái)),廠房右側(cè)是女員工宿舍,宿舍與廠房有20余米的距離。死者跌落處除女生宿舍外無(wú)其他建筑物,跌落處到B廠房之間有兩個(gè)花壇和一個(gè)籃球場(chǎng)。
(二)相關(guān)人員調(diào)查情況
事故調(diào)查組先后對(duì)東莞佳盈電子有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理、人力資源課課長(zhǎng)等10人制作《詢問筆錄》,對(duì)東莞市塘廈鎮(zhèn)平山居委會(huì)黨工委書記、黨工委員、安全辦巡查員等5人制作詢問筆錄。經(jīng)調(diào)查顯示及筆錄情況,死者張同芳在事發(fā)當(dāng)日向東莞佳盈電子有限公司提交《請(qǐng)假申請(qǐng)表》,請(qǐng)假日期為2016年11月17日7時(shí)45分至2016年11月17日16時(shí)45分,且未參加企業(yè)晚班生產(chǎn)。
(三)資料查閱情況
1、東莞佳盈電子有限公司提供的《請(qǐng)假申請(qǐng)表》顯示,請(qǐng)假日期為2016年11月17日上午7時(shí)45分起至2016年11月17日下午16時(shí)45分止。
2、東莞佳盈電子有限公司提供的《考勤結(jié)果明細(xì)表》顯示,張同芳于2016年11月17日請(qǐng)事假8小時(shí),工作時(shí)間空白。
3、東莞佳盈電子有限公司提供的2016年11月17日的《實(shí)際加班申請(qǐng)表》(日常)中無(wú)死者張同芳的名字。
三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
東莞佳盈電子有限公司清潔工李愛英2016年11月17日21時(shí)許,從廠區(qū)外面回到廠區(qū)內(nèi)宿舍途中,發(fā)現(xiàn)有人趴在地上,開始以為有人喝醉酒,后跟其他人一起查看時(shí)發(fā)現(xiàn)該人頭部位置有一灘血,隨后向保安報(bào)告。保安撥打120急救電話,120醫(yī)護(hù)人員隨后趕到現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)確認(rèn),死者已死去多時(shí)。??????????????????
事故發(fā)生后,企業(yè)向社區(qū)和公安報(bào)告了事故情況。社區(qū)工作人員向鎮(zhèn)社保和維穩(wěn)部門報(bào)告了事故情況。
此次事故救援未造成群眾恐慌,未引發(fā)次生事件,應(yīng)急救援評(píng)估得當(dāng)。
四、事故性質(zhì)
(一)公安部門刑事犯罪認(rèn)定情況
2016年12月6日,死者親屬?gòu)埻瑣徱婪ㄏ驏|莞市公安局提出非正常死亡的控告,通過調(diào)查,2017年1月5日,市公安局向張同崗發(fā)出《不予立案通知書》(東公不立字〔2017〕00008號(hào)),認(rèn)為無(wú)違法犯罪事實(shí)發(fā)生,決定不予立案。
(二)事故性質(zhì)認(rèn)定情況
根據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》(安監(jiān)總政法〔2013〕115號(hào))第二條的說明:《條例》第二條所稱生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),是指在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所,為實(shí)現(xiàn)某種生產(chǎn)、建設(shè)或者經(jīng)營(yíng)目的而進(jìn)行的活動(dòng),包括與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性活動(dòng)。
經(jīng)查,死者張同芳在事發(fā)當(dāng)日向東莞佳盈電子有限公司提交《請(qǐng)假申請(qǐng)表》,請(qǐng)假日期為2016年11月17日7時(shí)45分至2016年11月17日16時(shí)45分;經(jīng)向加班人員詢問了解及企業(yè)使用的《實(shí)際加班申請(qǐng)表》,顯示死者張同芳在事發(fā)當(dāng)日未曾參加企業(yè)組織的18時(shí)至22時(shí)的夜班生產(chǎn)工作。
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:死者張同芳事發(fā)時(shí)處于休假中,事故發(fā)生時(shí)死者未曾參與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),死者不是在工作時(shí)間為實(shí)現(xiàn)某種生產(chǎn)、建設(shè)或者經(jīng)營(yíng)目的而進(jìn)行的活動(dòng)中造成的人身傷亡,東莞市塘廈鎮(zhèn)東莞佳盈電子有限公司“11·17”墜樓事故不屬于生產(chǎn)安全事故。
四、相關(guān)部門執(zhí)法檢查情況
(一)安全監(jiān)管部門執(zhí)法檢查情況
事故發(fā)生后,2016年12月23日,東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法支隊(duì)對(duì)東莞佳盈電子有限公司進(jìn)行執(zhí)法檢查,發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在7處安全隱患,執(zhí)法人員依法發(fā)出《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》(NO:1013540)、《責(zé)令限期整改指令書》(NO:106401),責(zé)令該公司限期整改,具體安全隱患如下:
1、安全生產(chǎn)檔案資料不齊全
(1)未能提供各生產(chǎn)部門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況的記錄;
(2)未能提供安全生產(chǎn)資金投入的有關(guān)記錄;
(3)未能提供各生產(chǎn)部門的隱患排查治理情況記錄;
(4)未能提供危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理操作規(guī)程。
2、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患
(1)生產(chǎn)車間一樓危險(xiǎn)化學(xué)品臨時(shí)倉(cāng)庫(kù)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理不規(guī)范;
(2)生產(chǎn)車間一樓危險(xiǎn)化學(xué)品臨時(shí)倉(cāng)庫(kù)內(nèi)存放的危險(xiǎn)化學(xué)品過多;
(3)生產(chǎn)車間五樓調(diào)漆房通風(fēng)條件不符合規(guī)范要求。
(二)住建部門檢查情況
根據(jù)現(xiàn)行《建筑法》、《民用建筑設(shè)計(jì)通則》GB50352-2005、《住宅設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50096-1999)2011版、《住宅建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB50368-2005、《宿舍建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》JGJ36-2005的具體要求:6.6.3條款陽(yáng)臺(tái)、外廊、室內(nèi)回廊、內(nèi)天井、上人屋面以及室外樓梯等臨空處應(yīng)設(shè)置防護(hù)欄桿,欄桿應(yīng)以堅(jiān)固、耐久的材料制作并能承受規(guī)范規(guī)定的水平荷載,臨空高度24m以下時(shí),欄桿高度不應(yīng)低于1.05m;3.7.3/4.6.11條款低層、多層住宅/宿舍的欄桿高度不應(yīng)低于1.05m;5.1.5條款外窗窗臺(tái)距樓面、地面的凈高低于0.9m時(shí),應(yīng)有防護(hù)設(shè)施;5.2.3條款扶手高度不應(yīng)小于0.9m;6.7.7條款室內(nèi)樓梯扶手高度自踏步前緣線量起不宜小于0.9m。
塘廈鎮(zhèn)住建局認(rèn)為,該員工宿舍樓梯間歇臺(tái)處低窗窗臺(tái)高度、樓梯間扶手高度、上人屋頂挑檐欄桿高度均不符合國(guó)家現(xiàn)行規(guī)范要求,且屋頂違法增建了鋼結(jié)構(gòu)鐵皮棚,存在較大的安全隱患。
五、相關(guān)單位的處理意見
此次事故發(fā)生地點(diǎn)位于企業(yè)廠區(qū)內(nèi)部,且事故發(fā)生時(shí)企業(yè)正處于加班生產(chǎn)狀態(tài),塘廈鎮(zhèn)平山社區(qū)居民委員會(huì)在得到事故消息后未及時(shí)向安全監(jiān)管部門報(bào)告,反映出塘廈鎮(zhèn)平山居委會(huì)整體安全意識(shí)不強(qiáng),警覺性不高,鑒于此次事故不屬于生產(chǎn)安全事故,建議由塘廈鎮(zhèn)人民政府對(duì)平山社區(qū)居民委員會(huì)進(jìn)行全鎮(zhèn)通報(bào)批評(píng),督促該居委會(huì)在特別防護(hù)期要高度重視事故報(bào)告工作,認(rèn)真貫徹執(zhí)行《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告工作的通知》(東府辦函〔2017〕142號(hào)),防止發(fā)生事故漏報(bào)、遲報(bào)情況。
六、事故隱患整改措施
1、由塘廈鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)查出的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在的安全隱患及時(shí)進(jìn)行整改;
2、由塘廈鎮(zhèn)相關(guān)部門督促企業(yè)對(duì)建構(gòu)筑物存在的安全隱患進(jìn)行整改,并以此開展相關(guān)建構(gòu)筑物的安全隱患排查整治工作;
3、由塘廈鎮(zhèn)綜合執(zhí)法部門依法對(duì)企業(yè)存在的違章搭建的違法行為進(jìn)行處理;
4、企業(yè)要吸取事故教訓(xùn),在完成安全隱患整改的同時(shí)做好員工心理健康方面的工作,一是企業(yè)黨團(tuán)工會(huì)組織應(yīng)充分發(fā)揮作用,尤其是基層組織,應(yīng)經(jīng)常關(guān)心員工的生活和心理狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理狀態(tài)欠佳的人員,幫助員工解決實(shí)際問題,舒緩心理壓力;二是在遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)的狀況短期內(nèi)無(wú)法改變的情況下,企業(yè)要想方設(shè)法為員工營(yíng)造溫馨的氛圍,增強(qiáng)員工的歸屬感。
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