2017年4月26日9時22分左右，位于東莞市橋頭鎮(zhèn)山和村雅堤南一街389號的施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

接報后，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年4月28日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)應(yīng)急辦、橋頭鎮(zhèn)政法辦、橋頭鎮(zhèn)總工會、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)司法分局、橋頭鎮(zhèn)社保分局、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)住建局、橋頭鎮(zhèn)城市綜合管理分局、國土資源分局、橋頭鎮(zhèn)安監(jiān)分局組成的事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查，同時邀請了東莞市第三市區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

1、東莞市奧宇五金塑料有限公司（以下簡稱“奧宇公司”），奧宇公司是本起事故的建設(shè)單位。

2、廣東宏鋼建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“宏鋼公司”），宏鋼公司是本起事故的施工單位。

3、李純柱（死者），男，漢族，是該鋼結(jié)構(gòu)工程的施工人員。

（二）工程基本情況

2016年12月，建設(shè)單位奧宇公司與施工單位宏鋼公司簽訂了《工程承包合同書》。宏鋼公司承接奧宇公司廠房四、五、六的鋼結(jié)構(gòu)廠房工程，宏鋼公司負(fù)責(zé)鋼結(jié)構(gòu)工程的制作及安裝施工，包工包料。工程總建筑面積為16283平方米，其中廠房五建筑面積5429平方米，總工程造價338萬元人民幣，總工期為180個晴天日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年4月26日上午6時30分左右，工人李純柱與黃勝武開始進(jìn)入五號廠房施工。兩人在距離地面約10.3米的大梁及檁條處的作業(yè)面工作，李純柱負(fù)責(zé)畫線、黃勝武負(fù)責(zé)鉆孔，兩人在同一條大梁的兩側(cè)不同的檁條上作業(yè)，當(dāng)時兩人相距10米左右，背對背。9時22分左右，李純柱突然墜落地面。黃勝武立即通知項目管理人員成詩國。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，管理人員成詩國馬上撥打120急救中心電話求救，約10分鐘后橋頭醫(yī)院救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行搶救。醫(yī)護(hù)人員搶救大約30分鐘后宣布李純柱搶救無效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監(jiān)分局接報后及時向上級報告事故情況。并迅速安排相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及執(zhí)法人員趕赴事故現(xiàn)場，有序地開展事故應(yīng)急救援工作。各部門在控制事故現(xiàn)場，排查事故隱患，防止事故擴(kuò)大的同時，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定基礎(chǔ)。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，宏鋼公司主動與死者家屬聯(lián)系，做好相關(guān)善后處理工作，做好與家屬的賠償協(xié)商。目前該事故善后及賠償工作已完成。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年4月26日東莞市橋頭鎮(zhèn)山和村雅堤南一街389號東莞市奧宇五金塑膠有限公司在建的五號廠房內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，事故共造成1人死亡。死者：李純柱，男，漢族。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

2017年4月26日9時22分許，鋼結(jié)構(gòu)安裝工人李純柱未取得特種作業(yè)人員資格（高處作業(yè)證），在無高處作業(yè)證，作業(yè)現(xiàn)場無安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下，冒險在高10.3米處的鋼結(jié)構(gòu)廠房屋面鋼梁及檁條上作業(yè)時墜落地面，導(dǎo)致?lián)尵葻o效死亡，是事故的直接原因。

（二）間接原因

宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進(jìn)行，未向人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護(hù)措施；指派無相應(yīng)特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè)；現(xiàn)場管理人員未能盡職盡責(zé)，沒有進(jìn)行有效的安全檢查及整改；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于表面，造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低；施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是施工從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的一起高處墜落事故，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故取證情況

（一）事故調(diào)查情況

1、現(xiàn)場檢查情況。接到事故上報后，事故調(diào)查組工作人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，經(jīng)現(xiàn)場勘查確認(rèn)事故發(fā)生墜落點為五號廠房的頂棚斜面處，該處距地面垂直高度為10.3米。

2、詢問情況。經(jīng)詢問奧宇公司總經(jīng)理葉云開和宏鋼公司法人代表莫國寧、業(yè)務(wù)經(jīng)理姚永堅、監(jiān)工員成詩國、施工人員黃勝武發(fā)現(xiàn)：

鋼結(jié)構(gòu)安裝工人李純柱未取得特種作業(yè)人員資格（高處作業(yè)證），在無高處作業(yè)證，作業(yè)現(xiàn)場無安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下，冒險在高10.3米處的鋼結(jié)構(gòu)廠房屋面鋼梁及檁條上作業(yè)；施工企業(yè)安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進(jìn)行，未向作業(yè)人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護(hù)措施；指派無相應(yīng)特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè)；

現(xiàn)場管理人員未能盡職盡責(zé)，沒有進(jìn)行有效的安全檢查及整改；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于表面，造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低；施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。

3、其他取證情況。東莞市橋頭醫(yī)院出具的《東莞市橋頭醫(yī)院診斷證明書》顯示，死者李純柱的死亡原因為重型顱腦損傷閉合性胸內(nèi)損傷。

（二）相關(guān)單位、人員履職情況

1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進(jìn)行，未向人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護(hù)措施；指派無相應(yīng)特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè)；現(xiàn)場管理人員未能盡職盡責(zé)，沒有進(jìn)行有效的安全檢查及整改；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于表面，造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低；施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。

2、死者李純柱沒有高處作業(yè)資格證，作業(yè)時沒有正確使用安全帶，在作業(yè)現(xiàn)場無安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下、冒險在高10.3米處的鋼結(jié)構(gòu)廠房屋面鋼梁及檁條上作業(yè)，存在違規(guī)操作行為。

3、建設(shè)單位東莞市奧宇五金塑料有限公司將工程發(fā)包給有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》的宏鋼公司，雙方簽訂了《工程承包合同書》。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和對事故責(zé)任者處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進(jìn)行，未向人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護(hù)措施；指派無相應(yīng)特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè)；現(xiàn)場管理人員未能盡職盡責(zé)，沒有進(jìn)行有效的安全檢查及整改；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于表面，造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低；施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2、死者李純柱未取得特種作業(yè)人員資格（高處作業(yè)證），在沒有高處作業(yè)資格證，作業(yè)時沒有正確使用安全帶，作業(yè)現(xiàn)場無安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下，冒險在高10.3米處的鋼結(jié)構(gòu)廠房屋面鋼梁及檁條上作業(yè)，存在違規(guī)操作行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3、建設(shè)單位東莞市奧宇五金塑料有限公司將工程發(fā)包給有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》的宏鋼公司，雙方簽訂了《工程承包合同書》。

證據(jù)有《現(xiàn)場檢查記錄》、《現(xiàn)場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、《勘驗筆錄》和現(xiàn)場照片等。

（二）事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對這起事故的責(zé)任人作如下處理：

1、宏鋼公司安全管理工作不到位。項目施工不按施工專項方案進(jìn)行，未向人員提供安全繩、安全平網(wǎng)等有效安全防護(hù)措施；指派無相應(yīng)特種作業(yè)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè)；現(xiàn)場管理人員未能盡職盡責(zé)，沒有進(jìn)行有效的安全檢查及整改；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于表面，造成作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識較低；施工前未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其實施行政處罰。

2、死者李純柱未取得特種作業(yè)人員資格（高處作業(yè)證），在沒有高處作業(yè)資格證，作業(yè)時沒有正確使用安全帶，作業(yè)現(xiàn)場無安全繩、安全作業(yè)平臺、安全平網(wǎng)等安全措施下，冒險在高10.3米處的鋼結(jié)構(gòu)廠房屋面鋼梁及檁條上作業(yè)，存在違規(guī)操作行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其事故責(zé)任。

3、本次事故涉及到其他法律責(zé)任，如奧宇公司有選任責(zé)任等，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）? 切實提高施工現(xiàn)場安全防護(hù)水平。施工前必須對高處作業(yè)的安全標(biāo)志、工具、儀表、電器設(shè)備和其他各種設(shè)備進(jìn)行全面檢查，確認(rèn)無誤后方可投入使用；施工過程中，對高處作業(yè)應(yīng)制定安全防護(hù)措施，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺陷和隱患時，必須及時解決；危及人身安全的必須停止作業(yè)；

（二）? 加強(qiáng)對施工人員的安全教育培訓(xùn)工作。提高作業(yè)工人個體行為安全是避免發(fā)生高處墜落事故的最有效也是最后的一道防線。要切實加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，采取有效措施，確保安全教育培訓(xùn)的效果；要加大現(xiàn)場安全檢查的力度，通過安全巡檢、周檢、專項檢查等方式對在高處作業(yè)中違反安全技術(shù)操作規(guī)程的人員和違反勞動紀(jì)律的行為進(jìn)行糾正，徹底改變作業(yè)人員習(xí)慣性違章的行為。

（三）? 要高度重視安全技術(shù)交底工作，不能流于表面。施工前，應(yīng)逐級進(jìn)行安全教育及安全作業(yè)技術(shù)交底，落實所有安全技術(shù)措施和個體防護(hù)用品，做到縱向到底，橫向到邊。要針對作業(yè)中具體特點和特殊要求，有針對性的開展安全技術(shù)交底，特別是一些關(guān)鍵致險因素和環(huán)節(jié)。

（四）? 認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。施工企業(yè)要嚴(yán)格按照要求編制施工安全專項方案，且方案必須按照程序進(jìn)行審批。要嚴(yán)格按已審批的方案施工。要加強(qiáng)對可能會發(fā)生高處墜落事故的重點部位的隱患排查治理。要不斷提高施工現(xiàn)場重點部位的安全防護(hù)水平和施工人員個人防護(hù)裝備的配備。施工單位要加強(qiáng)對進(jìn)入施工現(xiàn)場的特種作業(yè)人員資格的審核，確保符合條件、具備相應(yīng)特種作業(yè)人員資格的人員進(jìn)入施工現(xiàn)場。要建立健全現(xiàn)場安全管理體系，在高處作業(yè)的管理和控制方面做到關(guān)鍵部位有檢查，危險部位有監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步減少建筑施工傷亡事故的發(fā)生。

（五）? 監(jiān)管部門要進(jìn)一步加大巡查執(zhí)法力度。城管部門、住建部門要加強(qiáng)對建筑行業(yè)領(lǐng)域的日常監(jiān)管，加大巡查執(zhí)法力度，及時消除事故安全隱患，減少事故的發(fā)生。