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大嶺山“12.12”一般高處墜落事故調查報告

2016年12月19日,東莞市大嶺山安監(jiān)分局接到一名投訴者稱,2016年12月12日11時00分許,位于大嶺山鎮(zhèn)大塘村鞋嶺工業(yè)區(qū)的東莞市南粵交通設施工程有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人受傷,目前在大嶺山醫(yī)院重癥監(jiān)護室,無人為傷者交納醫(yī)藥費。2016年12月20日,東莞市人民政府成立了由大嶺山安全監(jiān)管分局、大嶺山鎮(zhèn)監(jiān)察室、大嶺山鎮(zhèn)總工會、大嶺山公安分局、大嶺山大塘村委會有等相關單位組成的大嶺山鎮(zhèn)“12.12”一般高處墜落事故調查組,并邀請東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下:

一、??? 基本情況

(一)事故發(fā)生單位

東莞市南粵交通設施工程有限公司,(以下簡稱“南粵交通公司”),經(jīng)營類型:有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人:何建東,注冊號:91441900315103899P,成立日期:2014年10月10日,公司住所:東莞市大嶺山鎮(zhèn)大塘村鞋嶺工業(yè)區(qū),經(jīng)營范圍:交通設施工程及設計;生產(chǎn)、加工、銷售、安裝;交通設施產(chǎn)品及材料。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況???????????????????

2016年12月10日孫好同經(jīng)南粵交通公司保安鄧光全處應聘到該公司當臨時工,修理該廠部分破漏廠房頂棚,日薪制。 12月12日上午11時左右,孫好同在修理廠房時從頂棚掉落至車間地面,受傷嚴重,當時昏迷不醒,后被工友送到大嶺山醫(yī)院入住重癥監(jiān)護病房,12月20日下午轉到普通病房,經(jīng)治療于2017年2月22日出院,在領取南粵交通公司的賠償金后已離開東莞。

三、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人受傷,傷者孫好同,男,36歲,漢族,身份證住址:河南省內(nèi)鄉(xiāng)縣乍曲鄉(xiāng),身份證號碼:?????????????? 。

該事故造成的直接經(jīng)濟損失約12萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)調查情況

1、現(xiàn)場情況。接到事故報告后,大嶺山安全監(jiān)管分局執(zhí)法人員到事故發(fā)生地南粵交通公司進行實地調查,經(jīng)現(xiàn)場勘察,廠房由磚墻加鋼架鐵皮頂棚搭建而成,頂棚距地面約5米高,事發(fā)當時修補的廠房頂棚已修補完畢。

2、詢問情況。事故發(fā)生后,調查組執(zhí)法人員對南粵交通公司保安鄧光全、總經(jīng)理羅興亞、管理人員董國華及傷者孫好同本人分別做了詢問筆錄。鄧光全陳述孫好同由其找來工作,2016年12月10日開始到南粵交通公司上班,未辦理正式入職手續(xù),聘請孫好同為臨時工負責維修廠房頂棚工作,否認有安排孫好同上房頂工作??偨?jīng)理羅興亞承認安排保安鄧光全招人來維修廠房頂棚,因其出差在外,未知其中詳細安排情況。董國華陳述有安排孫好同在廠工作,未對其進行相應安全教育和培訓。孫好同陳述是由鄧光全招其到南粵交通公司工作,董國華安排其對廠房頂棚進行修補,并在工作過程中摔落受傷的。

3、其它取證情況。2017年3月23日,南粵交通公司與孫好同簽訂《協(xié)議書》,孫好同取得南粵交通公司一次性支付賠償款4萬元后離開東莞,未申請工傷鑒定,未能確定受傷等級。

2017年3月27日大嶺山安監(jiān)分局發(fā)函到到大嶺山醫(yī)院調取孫好同病歷,醫(yī)院2016年12月22日孫好同出院時的《診斷證明書》顯示診斷為:1、左顳部硬膜下血腫,2、左額部硬膜外血腫,3、右側頂枕葉腦挫傷,4、左額葉腦挫裂傷,5、左額顳部頭皮軟組織挫傷,6、創(chuàng)傷性顱內(nèi)積氣,7、左側上頜竇前壁、左眼眶內(nèi)側壁、左側顴弓后段、左顳骨-頂骨骨折,8、骨盆骨折:雙側髖臼前柱骨折;右恥骨上支骨折;恥骨聯(lián)合左側骨折;雙側坐骨支骨折,9、左側第6后肋骨折,10、S1-4椎體骨折,11、左手第4掌骨近端骨折,12、雙肺挫傷,13、左側胸腔積液。

(二)事故原因

1、直接原因。一是孫好同無證登高作業(yè)(《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(高處安裝、維護、拆除作業(yè))),缺乏安全操作技術知識,不慎墜落,導致受傷入院;二是孫好同在必須使用個人防護用品用具的場合中未戴安全帽、未系安全帶進行作業(yè)。

2、間接原因。一是孫好同無證作業(yè)(《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(高處安裝、維護、拆除作業(yè))),不具備安全操作技術知識。二是南粵交通公司勞動組織不合理,聘請無相應資質的人員從事特種作業(yè)(高處安裝、維護、拆除作業(yè))。三是南粵交通公司安排未經(jīng)安全教育和培訓的人員上崗作業(yè),未能保證工人掌握相應安全操作技術知識。

(二)事故性質。

經(jīng)調查認定,該起事故是一起安全生產(chǎn)責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

(一)責任認定

1、孫好同無證(特種作業(yè)操作證(高處安裝、維護、拆除作業(yè)))作業(yè),缺乏安全操作技術知識,在必須使用個人防護用品用具的場合中未戴安全帽、系上安全帶,缺乏安全操作技術知識,造成事故,對本起事故負有責任。

2、南粵交通公司安排未經(jīng)安全教育和培訓的孫好同上崗作業(yè),未聘請有相應資質的人員從事高空作業(yè)。因此,調查組認為南粵交通公司對該起事故發(fā)生負有責任。

(二)處理建議

為吸取教訓,教育和懲戒有關單位和責任人,根據(jù)事故調查情況,建議對此次事故責任人作如下處理:

1、鑒于孫好同因受傷已遭受到巨大的身體痛苦,其教訓已刻骨銘心,建議從寬減免,予以口頭教育。

2、鑒于南粵交通公司在事故發(fā)生后積極救治傷者,并與傷者及時溝通協(xié)商賠償事宜,未造成更壞的后果和不好的社會影響,對南粵交通公司不予責任追究。

六、事故防范和工作建議

為防范類似事故再次發(fā)生,建議大嶺山安全監(jiān)管分局督促相關單位落實如下措施:

1、孫好同應吸取本次事故的教訓,嚴格遵守有關法律法規(guī)、國家標準和行業(yè)標準的規(guī)定,未取得相應資質不得擅自從事特種行業(yè)作業(yè),以生命安全為本。

2、東莞市南粵交通設施工程有限公司應加強安全生產(chǎn)知識學習,提高自身的安全生產(chǎn)管理水平,嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,認真做好各項安全生產(chǎn)工作?,F(xiàn)提出以下整改措施:1.建立、健全本單位各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,督促、檢查單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。2.要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,提高從業(yè)人員的安全意識和事故防范技能。3、進行危險作業(yè)時,應安排安全管理人員進行作業(yè)現(xiàn)場安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。