2017年3月17日19時，我分局接到屋廈村安全辦上報，位于東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號廠房的鐵皮頂棚處發(fā)生一起一人死亡事故。

接到舉報后，鎮(zhèn)政府領導高度重視，鎮(zhèn)有關部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年3月22日，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，經東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)政法辦、橋頭鎮(zhèn)總工會、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)司法分局、橋頭鎮(zhèn)社保分局、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)住建局、橋頭鎮(zhèn)城市綜合管理分局、橋頭鎮(zhèn)人口計生衛(wèi)生局、橋頭鎮(zhèn)安監(jiān)分局組成的事故調查組，依法開展事故調查，同時邀請了東莞市第三市區(qū)人民檢察院參加事故調查工作?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位、人員基本情況

事故發(fā)生的單位是東莞市千合物業(yè)管理有限公司租賃的空置廠房，地址：東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號。

1、東莞市千合物業(yè)管理有限公司，地址：東莞市橋頭鎮(zhèn)朗廈村李朗路398號102-B1棟B,統一社會信用代碼：91441900MA4UUTYX0G,類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法人代表：潘玉坤，注冊資本2000萬元，成立日期：2016年9月21日。東莞市千合物業(yè)管理有限公司是本起事故所涉物業(yè)的管理方。

2、侯全華，1966年11月12日出生，男，漢族，初中文化，戶籍地址：四川省西充縣金泉鄉(xiāng)靛堂子村人8組3號，現住地址：深圳市沙井鎮(zhèn)萬豐社區(qū)。平時的工作是承接建筑維修為主，是東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號廠房維修工程的工頭。

3、何先用（死者），1967年6月18日生，男，漢族，戶籍地址：四川省西充縣關文鎮(zhèn)長路埡村6組10號。是東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號廠房維修工程的施工人員。

（二）工程基本情況

東莞市千合物業(yè)管理有限公司計劃翻新東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號廠房的鐵皮頂棚，該廠房的建筑面積約1500平方米，2017年3月14日東莞市千合物業(yè)管理有限公司主要負責人潘振靈找到侯全華，將翻修工程以單價結算形式交給侯全華，侯全華包工人和包材料，翻修工程主要分3個項目，油漆翻新5元/平方米；換鐵皮瓦35-50元/平方米；加高鐵皮頂135-150元/平方米，整個工程的造價估算10萬元。該工程項目只是雙方口頭協商，沒有簽訂書面合同。2017年3月15日侯全華帶了4名施工人員正式進場施工。

二、事故發(fā)生經過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經過

2017年3月17日7時工程工頭侯全華帶這4名施工人員進場施工（何先用、李明、楊開虎、張全根），當天何先用和李明負責在東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號廠房鐵皮房頂上拆鐵皮棚，楊開虎和張全根在廠房一樓負責清理拆下來的鐵皮，該廠房為水泥鋼架結構，頂棚采用鋼架上鋪設鐵皮瓦，頂棚為傾斜面，頂棚斜面底邊距離地面高6.7米，寬19.4米，長36米。當日17時30分左右，到了下班時間，何先用正在從廠房的鐵皮房頂上返回地面的過程中，不慎踩破廠房頂上鐵皮瓦從高6.7米處墜落到一樓的水泥地面，工頭侯全華馬上撥打120求救，約10分鐘后醫(yī)院救護人員到達現場進行搶救，醫(yī)護人員搶救大約30分鐘后宣布何先用搶救無效死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，工頭侯全華立即撥打120急救中心電話求救，約10分鐘后醫(yī)院救護人員到達現場進行搶救，醫(yī)護人員搶救大約30分鐘后宣布何先用搶救無效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監(jiān)分局接報后及時向上級報告事故情況。并迅速安排相關領導及執(zhí)法人員趕赴事故現場，有序地開展事故應急救援工作。各部門在控制事故現場，排查事故隱患，防止事故擴大的同時，妥善保護事故現場以及相關證據，為后續(xù)事故調查現場勘查奠定基礎。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，侯全華主動與死者家屬聯系，做好相關善后處理工作，做好與家屬的賠償協商。目前該事故善后及賠償工作已完成。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年3月17日東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號廠房內發(fā)生一起高處墜落事故，事故共造成1人死亡。

死者：何先用，1967年6月18日生，男，漢族，戶籍地址：四川省西充縣關文鎮(zhèn)長路埡村6組10號。

（二）直接經濟損失

直接經濟損失64萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）調查情況

1、現場檢查情況。接到事故上報后，事故調查組工作人員對事故現場進行了勘查，經現場勘查確認事故發(fā)生墜落點為廠房的頂棚斜面處，該處距地面垂直高度為6.7米。

2、詢問情況。經詢問該工程工頭侯全華和施工人員李明、楊開虎、張全根發(fā)現：侯全華無相關施工資質，侯全華未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓；未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品（安全帽、安全帶等）。何先用、李明、楊開虎、張全根等人未取得特種作業(yè)人員資格（高處作業(yè)證）。

3、其他取證情況。東莞市橋頭醫(yī)院出具的《東莞市橋頭醫(yī)院診斷證明書》顯示，死者何先用的死亡原因為高處墜落傷。

（二）事故原因

1、直接原因：2017年3月17日17時30分許，維修工人何先用在無高處作業(yè)證，且沒有佩戴任何勞動防護用品（包括安全帽、安全帶）的情況下高處作業(yè)，不慎踩破廠房頂棚的鐵皮瓦，從高6.7米處墜落至水泥地面導致搶救無效死亡，是事故的直接原因。

2、間接原因：侯全華對現場作業(yè)人員管理不到位，未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產操作規(guī)程及相關知識，沒有為從業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，安排無特種操作資質的人員從事特種作業(yè)。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是施工從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產經營活動中發(fā)生的一起高處墜落事故，屬生產安全責任事故。

（四）相關技術分析

1、根據《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ 80-2016），“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)”為高處作業(yè)。事發(fā)時，何先用作業(yè)地點離地（基準面）6.7米左右（如下圖），屬高處作業(yè)。

2、事發(fā)時何先用作業(yè)地點是該廠房的鐵皮頂棚，該鐵皮頂棚有明顯老化、生銹現象（如下圖），何先用在鐵皮棚上行走，因鐵皮瓦承載力不足，致其踩破墜落地面。

3、施工前，候全華施工隊管理人員未對何先用等作業(yè)人員進行安全技術教育及交底，并應配備相應防護用品。其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.3的規(guī)定，“高處作業(yè)施工前，應對作業(yè)人員進行安全技術教育及交底，并應配備相應防護用品”；

4、施工現場未設置安全標志、未搭設安全作業(yè)平臺或安全平網等安全設施。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.4的規(guī)定，“高處作業(yè)施工前，應檢查高處作業(yè)的安全標志、安全設施、工具、儀表、防火設施、電氣設施和設備，確認其完好，方可進行施工”；

5、何先用高處作業(yè)時身上未系安全繩、未佩戴安全帽。其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規(guī)定，“高處作業(yè)人員應按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并經專人檢查”；

6、現場沒有搭設施工用臨時走道及作業(yè)平臺。鐵皮難以保證人員承重安全，何先用卻在鐵皮屋面上行走。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ 80-2016）5.2.7的規(guī)定，“屋面作業(yè)時應符合下列規(guī)定：在輕質型材等屋面上作業(yè)，應搭設臨時走道板，不得在輕質型材上行走”；

7、現場未在作業(yè)面（鐵皮屋面）下搭設安全平網，人員下墜時得不到保護。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ 80-2016）8.2.4的規(guī)定，“用于電梯井、鋼結構和框架結構及構筑物封閉防護的平網應符合下列規(guī)定：鋼結構廠房和框架結構及構筑物在作業(yè)層下部應搭設平網”。

（五）相關單位、人員履職情況

經調查了解，屋廈村安全辦于2008年成立，有9名專職安全員。屋廈村安全辦墻上有掛著安全制度職責及人員構架圖。2014年至今,屋廈村黨工委委員李建平擔任屋廈村安全辦主任負責安全生產工作。

2017年，屋廈村安全辦每個季度組織對轄區(qū)內的企業(yè)進行安全生產檢查，發(fā)現存在的安全隱患及時對企業(yè)負責人進行批評教育及提出整改措施，并大力宣傳安全生產的重要性。檢查完畢后，由屋廈村安全生產檢查員簽名確認，企業(yè)負責人簽名，切實把安全生產放在首位。

2017年，屋廈村委會每個月組織召開一次兩委安全生產工作會議，由該村黨工委書記蕭永棠主持。每次召開安全生產工作會議后都有制定會議紀要和會議簽到表（見附件）。屋廈村安全辦按照上級文件指示，根據村實際情況展開安全生產日常檢查。

在事故發(fā)生前的上一個月，2017年2月22日，屋廈村安全辦巡查員對此次事故的發(fā)生單位（橋東路北二街30號廠房）進行了檢查，當時該企業(yè)正在搬遷過程中，并未發(fā)現安全隱患。屋廈村巡查人員當場制作了《安全生產現場檢查記錄》，被檢查單位負責人簽名確認。

五、事故責任的認定和對事故責任者處理建議

（一）事故責任認定

1、何先用無高處作業(yè)證，且在未佩戴任何勞動防護用品的情況下從事高處作業(yè)，從高6.7米處墜落至水泥地面死亡，對事故的發(fā)生負有責任。

2、侯全華與東莞市千合物業(yè)管理有限公司為平等的民事主體，承接千合公司的施工活動，并組織從業(yè)人員進行生產經營活動，構成生產經營單位。侯全華對現場作業(yè)人員管理不到位，安排無資質人員進行特種作業(yè)，未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產操作規(guī)程及相關知識，沒有為從業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品。對事故的發(fā)生負有責任。

證據有《現場檢查記錄》、《現場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、《勘驗筆錄》和現場照片等。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據事故調查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1、何先用對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其本人已經死亡，不追究責任。

2、侯全華作為該工程的施工方，約定施工事項，是生產經營單位。侯全華安排無資質人員進行特種作業(yè)，對現場作業(yè)人員管理不到位，未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產操作規(guī)程及相關知識，沒有為從業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品。違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。建議由安全生產監(jiān)督部門依據相關法律法規(guī)對侯全華進行調查處理。

3、屋廈村黨工委及安全辦有召開安全生產工作會議紀要和安全生產檢查，履行了安全生產檢查監(jiān)督職責，但也存在檢查督促不到位，巡查人員的安全檢查力度不夠，沒有督促企業(yè)落實主體責任。建議屋廈村對相關工作人員進行批評教育。

4、本次事故涉及到其他法律責任，如東莞市千合物業(yè)管理有限公司是否有選任責任等，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范此類事故再次發(fā)生，建議橋頭安監(jiān)分局、住建局督促事故相關單位明確負責人職責，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產經營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實安全生產主體責任，認真做好各項安全生產工作。為防范和杜絕生產安全事故的發(fā)生，確保生產安全，現提出以下整改措施：

（一）安監(jiān)部門

1、督促施工單位認真吸取事故教訓，加強安全管理，全面履行企業(yè)安全生產主體責任；

2、督促施工單位加強安全管理，嚴格落實安全生產教育，如實記錄安全生產教育和培訓情況，建立安全生產教育和培訓檔案；

3、督促施工單位聘請具備相應資質的單位或個人從事相關工作；

4、督促施工單位為從業(yè)人員配備符合國家標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、督促從業(yè)人員正確使用。

（二）住建部門

1、督促施工單位要加強對高處作業(yè)的管理，落實安全防護措施，同時為作業(yè)人員配備相應防護用品。

2、督促施工單位要重視現場作業(yè)人員的安全意識教育，嚴格按照技術標準、操作規(guī)程施工作業(yè)，杜絕和減少現場的“三違”行為。

3、督促施工單位安全技術交底工作要引起施工單位高度重視，要針對高處作業(yè)中具體特點和特殊要求，有針對性的開展安全技術交底，特別是一些關鍵致險因素和環(huán)節(jié)。

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