株洲市醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠“9·22”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2014年9月22日15時(shí)15分許,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人在倉庫區(qū)收集晾曬的“谷殼炸藥”時(shí)發(fā)生重大爆炸事故,造成14人死亡、45人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1669.86萬元。
事故發(fā)生后,國務(wù)院,國家安監(jiān)總局,省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。國務(wù)院副總理馬凱,國務(wù)委員王勇,國家安監(jiān)總局局長楊棟梁,省委書記徐守盛,省長杜家毫,省委常委、常務(wù)副省長陳肇雄,副省長張劍飛等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出指示批示,要求全力開展救援工作,千方百計(jì)救助傷員,盡快查明事故原因,依法嚴(yán)肅處理,舉一反三,逐廠加強(qiáng)對煙花爆竹等易燃易爆物品安全生產(chǎn)監(jiān)管,嚴(yán)防類似事故發(fā)生。接到報(bào)告后,省政府、株洲市和醴陵市政府等立即啟動(dòng)相應(yīng)的事故應(yīng)急救援預(yù)案,迅速開展事故救援和善后處理等工作。
按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定,2014年9月23日,省人民政府批準(zhǔn)成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、株洲市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的省政府株洲市醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠“9?22”重大火藥爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),并依法邀請省人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家技術(shù)分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故企業(yè):醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠
1.企業(yè)概況:醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠(以下簡稱“南陽煙花廠”)由“醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠”和“醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠”兩廠于2014年7月1日整合而成。原醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠成立于2001年11月16日,兩廠整合后, 2014年9月15日在醴陵市工商行政管理局進(jìn)行了工商注冊登記變更,注冊企業(yè)名稱為“醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠”,登記注冊號(hào)為430281000017326,位于醴陵市浦口鎮(zhèn)保豐村,系合伙企業(yè),法定代表人夏雪祥,股東有夏雪祥、彭昌凱、潘德文、潘德財(cái)、鄧汝平、陳培根和付宗根等7人,注冊資金87.5萬元,確定經(jīng)營范圍為煙花類小禮花類(B、C)級生產(chǎn)。2014年9月15日經(jīng)湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審批頒發(fā)了《煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證》,證書編號(hào):(湘)YH安許證字﹝2014﹞011029,有效期至2017年9月14日,許可生產(chǎn)范圍:組合煙花類(C)級。取得安全生產(chǎn)許可證后直到事故發(fā)生時(shí)該企業(yè)未到工商行政管理部門辦理經(jīng)營范圍變更登記。
該廠法定代表人夏雪祥、安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人付宗根分別取得了煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證;專職安全員付華村、馮良慧兩人分別取得了煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全管理人員資格證;另有12人取得了《特種作業(yè)操作證》,其中涉藥工種10人、保管和搬運(yùn)工種各1人。
該廠占地面積240畝,共有工、庫房等建筑物124棟,建筑總面積7291㎡。現(xiàn)有三個(gè)生產(chǎn)工區(qū),分屬夏雪祥、付宗根和朱興衛(wèi)(系原醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠股東)所有,三個(gè)工區(qū)各自獨(dú)立生產(chǎn)、獨(dú)立經(jīng)營、單獨(dú)核算、自負(fù)盈虧。
2.企業(yè)整合情況。整合前,原醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠在醴陵市工商行政管理局注冊登記,企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期至2013年2月4日止,許可生產(chǎn)小禮花類(B、C)級。原醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠,醴陵市工商行政管理局注冊,企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期至2013年12月8日止,許可范圍為小禮花類(C)級,企業(yè)法定代表人為付宗根。內(nèi)有付宗根、朱興衛(wèi)兩條獨(dú)立的生產(chǎn)線。
原相鄰兩廠在安全生產(chǎn)許可證分別到期后,根據(jù)當(dāng)?shù)卣a(chǎn)業(yè)規(guī)劃及政策引導(dǎo)和企業(yè)生產(chǎn)需要,兩廠法人于2013年8月口頭協(xié)商整合改造,2014年7月1日正式簽署框架協(xié)議,就地重建了新的南陽煙花廠。
3.企業(yè)安全生產(chǎn)許可證辦證過程情況。
⑴設(shè)計(jì)情況。醴陵陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司對南陽煙花廠進(jìn)行了平面設(shè)計(jì),2013年8月出具了平面設(shè)計(jì)圖紙。
⑵安全評價(jià)情況。湖南金能安全科技有限責(zé)任公司(下稱“金能公司”)于2014年3月26日承接了南陽煙花廠的安全評價(jià),派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳曉敏、評價(jià)師孫道武2人進(jìn)行現(xiàn)場勘查。2014年7月8日該公司出具了南陽煙花廠煙花生產(chǎn)條件安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告,作出了“組合煙花類(C級,單筒藥量<25g;其中小禮花單筒內(nèi)徑≤30mm,圓柱形噴花內(nèi)徑≤52mm)產(chǎn)品的生產(chǎn)條件符合安全要求”的安全評價(jià)結(jié)論。
⑶安全生產(chǎn)許可證申報(bào)及辦理情況。南陽煙花廠于2014年7月15日向醴陵市安監(jiān)局提交了《安全生產(chǎn)許可證申請審批表》;醴陵市安監(jiān)局 于7月17日簽署了審核意見;株洲市安監(jiān)局于8月25日簽署了現(xiàn)場審查意見,9月5日簽署了《安全生產(chǎn)許可證申請審批表》的審查意見;湖南省安監(jiān)局于9月15日受理該企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請,并于當(dāng)日審批核發(fā)了該企業(yè)《煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證》,證號(hào):(湘)YH安許證字﹝2014﹞011029,有效期至2017年9月14日,許可生產(chǎn)組合煙花類(C)級。
4.事故區(qū)域庫房情況。事故發(fā)生在該廠夏雪祥工區(qū)的倉庫區(qū)域,設(shè)計(jì)圖紙標(biāo)有6棟無藥材料倉庫和1棟1.3級成品倉庫。
經(jīng)調(diào)查,該生產(chǎn)區(qū)域?qū)嶋H有7棟庫房、1棟烘房、1棟收發(fā)室、1個(gè)存藥洞、1個(gè)工棚、1個(gè)車棚。庫房均為單層平房,磚墻承重、木梁結(jié)構(gòu)、石棉瓦屋蓋。
5.產(chǎn)品生產(chǎn)相關(guān)工藝及規(guī)定。該廠生產(chǎn)的煙花產(chǎn)品屬于小禮花類,呈圓球形,內(nèi)裝有效果件、開球炸藥;采用“谷殼炸藥”作為開球炸藥,“谷殼炸藥”由淀粉膠、谷殼和黑火藥配制而成。按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,“開球藥”制造必須在危險(xiǎn)品生產(chǎn)區(qū)相應(yīng)特殊工房(1.1級工房)進(jìn)行,單人單棟、且有防護(hù)屏障,安全距離達(dá)到規(guī)定要求;手工直接接觸煙火藥的工序應(yīng)使用銅、鋁、木、竹等材質(zhì)的工具,不應(yīng)使用鐵器、瓷器和不導(dǎo)靜電的塑料、化纖材料等工具盛裝、掏挖、裝筑(壓)煙火藥;煙火藥、黑火藥、含藥半成品及成品生產(chǎn)、制作、裝卸、搬運(yùn)過程中應(yīng)輕拿、輕放、輕操作,不應(yīng)有拖拉、碰撞、拋摔、用力過猛等行為。“谷殼炸藥”等采用日光干燥時(shí),應(yīng)在專用曬場進(jìn)行,嚴(yán)禁將藥物直曬在地面上?!皶駡鰬?yīng)由專人管理,同時(shí)進(jìn)入場內(nèi)不得超過2人,非管理和操作人員不應(yīng)進(jìn)入曬場”。
經(jīng)調(diào)查,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠在安全生產(chǎn)許可證到期后,企業(yè)整合期間繼續(xù)生產(chǎn)了小禮花,并制作“谷殼炸藥”。在高溫季節(jié)停產(chǎn)后,于 2014年9月2日開始非法組織生產(chǎn), 9月15日獲得安全生產(chǎn)許可證后,超許可范圍生產(chǎn)球體外徑>30mm的小禮花,同時(shí)在倉庫區(qū)違規(guī)進(jìn)行“谷殼炸藥”、小禮花等生產(chǎn)。
6.事發(fā)當(dāng)天事故區(qū)域人員分布情況。事發(fā)當(dāng)天共有68人在該庫區(qū)上班,事故發(fā)生時(shí)有63人在其內(nèi)作業(yè),其中:107#食堂1人,109#庫房有9人,110#中轉(zhuǎn)間有1人作業(yè),111#庫房有21人在進(jìn)行“小禮花”手工敷球作業(yè),112#庫房有3人在進(jìn)行“小禮花”機(jī)械敷球、12人在進(jìn)行“小禮花”手工敷球作業(yè);113#庫房有管理人員1人、并有12人在進(jìn)行“小禮花”鉆孔安引作業(yè);112#庫房東側(cè)曬坪有3人在制“谷殼炸藥”。
(二)設(shè)計(jì)單位:醴陵市陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司
醴陵市陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司(下稱“醴陵陶瓷設(shè)計(jì)公司”),2008年6月4日成立,住所為醴陵市左權(quán)路148號(hào)中銀大廈,法定代表人王新寧,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)430281000000707,注冊資本人民幣100萬元整。經(jīng)營范圍:建筑陶瓷工程、日用陶瓷工程咨詢、設(shè)計(jì)、總承包服務(wù),工業(yè)與民用建筑工程設(shè)計(jì)咨詢服務(wù),陶瓷技術(shù)研發(fā)及技術(shù)服務(wù)。組織機(jī)構(gòu)代碼67556952-9。醴陵陶瓷設(shè)計(jì)公司與南陽煙花廠經(jīng)口頭約定進(jìn)行設(shè)計(jì)。
經(jīng)調(diào)查,該公司在承擔(dān)南陽煙花廠總平面圖設(shè)計(jì)時(shí),違反《煙花爆竹工程設(shè)計(jì)安全規(guī)范》(GB 50161-2009)強(qiáng)制性條款第5.3.6條中關(guān)于“1.3級倉庫與庫區(qū)值班室內(nèi)部最小允許距離的”規(guī)定, 1.3級倉庫與值班室之間的最小允許距離應(yīng)為35米,設(shè)計(jì)為25米;設(shè)計(jì)圖紙不規(guī)范,未出具設(shè)計(jì)說明書,未簽署設(shè)計(jì)日期等。
(三)安全評價(jià)單位:湖南金能安全科技有限責(zé)任公司
湖南金能安全科技有限責(zé)任公司于2008年1月25日成立,位于長沙高新開發(fā)區(qū)麓谷麓龍199號(hào)麓谷商務(wù)中心A棟4樓,法定代表人盛興旺,注冊資本人民幣500萬元整,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)為430104000004458(3-1)N,屬國有控股企業(yè)。經(jīng)營范圍:第一類(包括金屬、非金屬礦采選業(yè)、石油加工業(yè)、化學(xué)原料、煙花爆竹制造業(yè)等)、第二類(包括尾礦庫等)的安全評價(jià)等。安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級為甲級,評價(jià)區(qū)域?yàn)槿珖?,證書編號(hào)為APJ-(國)-515,2011年1月10日首次獲證,有效期至2015年12月31日止。該公司與南陽煙花廠于2014年3月26日簽訂安全評價(jià)委托,對其生產(chǎn)條件進(jìn)行安全評價(jià)。
經(jīng)調(diào)查,該公司在對南陽煙花廠進(jìn)行安全評價(jià)時(shí),違反評價(jià)規(guī)范規(guī)定,所作出的安全評價(jià)結(jié)論與企業(yè)現(xiàn)場實(shí)際情況不符,安全評價(jià)現(xiàn)場復(fù)查驗(yàn)收不到位。2014年6月27日公司評價(jià)人員在該廠檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了19條主要問題向南陽煙花廠提出整改要求之后,沒有對整改情況進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)查確認(rèn)。在庫房布局及用途與設(shè)計(jì)不符、事故倉庫區(qū)烘房未拆除、黑火藥存藥洞未搬遷、108#成品倉庫與113#值班室安全距離不符合規(guī)范要求等情況下,出具了南陽煙花廠煙花生產(chǎn)條件安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告,并做出了“南陽煙花廠組合煙花類(C級,單筒藥量<25g;其中小禮花單筒內(nèi)徑≤30mm,圓柱形噴花內(nèi)徑≤52mm)產(chǎn)品的生產(chǎn)條件符合安全要求”的安全評價(jià)結(jié)論。同時(shí),在調(diào)查期間向調(diào)查組提供安裝了20個(gè)攝像頭(實(shí)際只有8個(gè))的不實(shí)資料。
(四)黑火藥供貨單位:醴陵市恒興黑火藥制造有限公司
醴陵市恒興黑火藥制造有限公司(以下簡稱“恒興公司”),系原醴陵市文旦坡煙花材料廠與另3家企業(yè)年初重組的公司。位于醴陵市南橋鎮(zhèn)洪源村,主要負(fù)責(zé)人瞿幕云,已辦理安全生產(chǎn)許可證,編號(hào)(湘)YH安許可證字〔2014〕082956-1,許可范圍為黑火藥(粒狀),有效期至2017年1月13日。
經(jīng)調(diào)查,該公司是南陽煙花廠長期的黑火藥供貨單位,2013年2月5日至2014年9月15日期間,在南陽煙花廠未取得安全生產(chǎn)許可證非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間,恒興公司違規(guī)向南陽煙花廠銷售黑火藥。
(五)產(chǎn)品采購單位:湖南匯通貿(mào)易有限公司
湖南匯通貿(mào)易有限公司(下稱“匯通貿(mào)易公司”)于1998年2月24日成立,住所為長沙市韭菜園路28號(hào)富利大廈,法定代表人唐正武,注冊資本人民幣320萬元整,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)430000000020908(S),公司類型為有限責(zé)任公司,經(jīng)營范圍:煙花類(B、C、D)級、爆竹類(B、C)級(出口批發(fā))等。組織機(jī)構(gòu)代碼18380976-8,煙花爆竹經(jīng)營(批發(fā))許可證編號(hào)(長)YHPF〔2013〕0028,倉儲(chǔ)設(shè)施地址為瀏陽市關(guān)口辦事處楊溪湖村,有效期2013年4月12日至2015年4月11日。
經(jīng)調(diào)查,該公司在2013年2月5日至2014年9月14日南陽煙花廠非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間,違規(guī)采購了南陽煙花廠非法生產(chǎn)的煙花爆竹。
(六)原材料的供貨單位:醴陵市群樂化工貿(mào)易有限責(zé)任公司
醴陵市群樂化工貿(mào)易有限責(zé)任公司(下稱“群樂化工有限公司”)于 2014年1月20日注冊成立,住所為醴陵市白兔潭鎮(zhèn)金牛居委會(huì)福主廟組,法定代表人易首平,注冊資本人民幣268萬元整,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)430281000040718(1-1)S,系有限責(zé)任公司,經(jīng)營范圍:高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、硫磺等。株洲市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局于2014年1月13日向其核發(fā)了《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》(湘株安經(jīng)(乙)字〔2013〕H1-000001),許可經(jīng)營范圍為高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、鋁粉、鋁鎂粉等,有效期至2017年1月12日止。
經(jīng)調(diào)查,該公司在2013年2月5日至2013年7月南陽出口煙花廠非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間,向其提供了高氯酸鉀等易制爆原材料。
(七)氣象情況
據(jù)醴陵市氣象局提供的氣象證明,事故發(fā)生當(dāng)日15時(shí)至16時(shí),當(dāng)?shù)貧鉁?8℃,風(fēng)向?yàn)槲鞅憋L(fēng),風(fēng)速為微風(fēng),濕度為44%。
(八)當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門的監(jiān)管情況
1、醴陵市浦口鎮(zhèn)黨委、政府:浦口鎮(zhèn)政府按安全生產(chǎn)“屬地監(jiān)管”原則,負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作,受醴陵市安監(jiān)局的委托,負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法,由浦口鎮(zhèn)安監(jiān)站負(fù)責(zé)轄區(qū)企業(yè)生產(chǎn)安全日常監(jiān)管,鎮(zhèn)安監(jiān)站副站長鄧元生負(fù)責(zé)駐廠安全監(jiān)管。2013年以來,浦口鎮(zhèn)黨委委員、武裝部部長賀勇鋒、浦口鎮(zhèn)安監(jiān)站潘旭、鄧元生多次到原南陽煙花廠檢查,發(fā)現(xiàn)該廠安全生產(chǎn)許可證到期后仍組織生產(chǎn)、改變工房用途等問題,多次下發(fā)停產(chǎn)整改等相關(guān)執(zhí)法文書,并向醴陵市安監(jiān)局報(bào)告了該廠違法違規(guī)組織生產(chǎn)的問題。
經(jīng)調(diào)查,該鎮(zhèn)工作中存在履職不到位的問題,一是對企業(yè)長期超員、超藥量生產(chǎn)、擅自改變工(庫)房用途和2014年9月15日后超許可范圍生產(chǎn)等違法違規(guī)行為處置不力,對安全生產(chǎn)許可證到期仍違法組織生產(chǎn)企業(yè)未采取有效措施整改到位。二是對全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作組織不力,對相關(guān)人員履行職責(zé)督促指導(dǎo)不到位,落實(shí)醴辦發(fā)[2013]16號(hào)《關(guān)于印發(fā)〈醴陵市2013年下半年安全生產(chǎn)集中整治行動(dòng)工作方案〉的通知》不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)許可證到期的煙花爆竹企業(yè)違法生產(chǎn)的情況,未及時(shí)掌握全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作中存在的重大事故隱患。
2.醴陵市安監(jiān)局:負(fù)責(zé)全市煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,內(nèi)設(shè)的安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊(duì)負(fù)責(zé)浦口鎮(zhèn)安全生產(chǎn)計(jì)劃執(zhí)法、日常監(jiān)管和煙花鞭炮原材料市場的安全監(jiān)管工作。內(nèi)設(shè)的煙花爆竹監(jiān)察股負(fù)責(zé)相關(guān)安全生產(chǎn)證照的審定和報(bào)批工作。
經(jīng)調(diào)查,該局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。一是對企業(yè)長期超人員、超藥量生產(chǎn)、擅自改變工房用途和2014年9月15日以后超許可范圍生產(chǎn)等違法違規(guī)行為處置不力。二是現(xiàn)場檢查和下達(dá)執(zhí)法文書不規(guī)范,監(jiān)管中兩次現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)生產(chǎn)問題,未下發(fā)執(zhí)法文書。2014年3月5日,在浦口鎮(zhèn)政府會(huì)議室,一次性對浦口鎮(zhèn)煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證到期企業(yè)下發(fā)現(xiàn)場處置措施決定書21份。三是配合對南陽煙花廠辦理安全生產(chǎn)許可證現(xiàn)場審查把關(guān)不嚴(yán)。2014年7月16日-17日,株洲市安監(jiān)局實(shí)地審查該企業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)其安全生產(chǎn)條件不符合要求的問題,要求其督促指導(dǎo)、整改后再上報(bào)。但該局相關(guān)人員未到現(xiàn)場審查確認(rèn),在企業(yè)整改不到位的情況下,相關(guān)人員分別簽署符合條件、同意上報(bào)的相關(guān)意見。四是履行煙花鞭炮原材料市場的安全監(jiān)管不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)黑火藥等煙花鞭炮原材料出售給安全生產(chǎn)許可證到期企業(yè)。五是文件分發(fā)工作失職,醴陵市安委會(huì)重要文件未及時(shí)送達(dá)相關(guān)單位。
3.醴陵市質(zhì)監(jiān)局:組織對煙花爆竹產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)督,承擔(dān)產(chǎn)品質(zhì)量抽查工作。在2013年3月8日、2014年3月19日兩次到南陽煙花廠進(jìn)行抽樣檢查時(shí),均沒有按照規(guī)定檢查和發(fā)現(xiàn)南陽煙花廠安全生產(chǎn)許可證已于2013年2月到期的問題。
4.醴陵市工商局:負(fù)責(zé)依法查處應(yīng)當(dāng)取得而未取得許可或者其他批準(zhǔn)文件、營業(yè)執(zhí)照、超出核準(zhǔn)登記的經(jīng)營范圍、擅自從事應(yīng)當(dāng)取得許可或者其他批準(zhǔn)文件方可從事的經(jīng)營活動(dòng)的違法經(jīng)營行為。
經(jīng)調(diào)查, 2013年3月,白兔潭鎮(zhèn)工商所發(fā)現(xiàn)了浦口南陽鞭炮煙花廠《安全生產(chǎn)許可證》到期,2013年4月11日對其下達(dá)了《責(zé)令改正通知書》(醴白工商令改字[2013]83號(hào)), 責(zé)令“停止相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)”。醴陵市工商局在2013年度例行普查時(shí)發(fā)現(xiàn)南陽鞭炮煙花廠沒有按時(shí)進(jìn)行年檢, 2013年8月5日在《株洲日報(bào)》登發(fā)《責(zé)令限期年檢公告》,9月6日再次登發(fā)《催檢公告》,明確自公告發(fā)布之日起,60日內(nèi)仍未接受年檢的,將依法依規(guī)處理。但醴陵市工商局和白兔潭鎮(zhèn)工商所對南陽鞭炮煙花廠沒有申報(bào)和接受年檢的行為未按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
5.醴陵市人民政府:督促指導(dǎo)全市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和浦口鎮(zhèn)政府履行職責(zé)不到位。
6.株洲市安監(jiān)局:負(fù)責(zé)煙花爆竹安全生產(chǎn)經(jīng)營準(zhǔn)入管理的相關(guān)工作。負(fù)責(zé)對煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證的辦理過程中相關(guān)申請文件、資料的初步審查和實(shí)地審查。
經(jīng)調(diào)查,該局存在對南陽煙花廠許可審查把關(guān)不嚴(yán)的問題。一是對企業(yè)申報(bào)文件初審把關(guān)不嚴(yán),在申報(bào)資料不全的情況下簽署上報(bào)意見;二是對南陽煙花廠實(shí)地審查把關(guān)時(shí),未到事發(fā)廠的倉庫區(qū)域進(jìn)行核查,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事發(fā)廠區(qū)5棟無藥庫房全部被改為有藥危險(xiǎn)作業(yè)、2棟房子應(yīng)拆未拆的情況;三是督促指導(dǎo)醴陵市安監(jiān)局開展實(shí)地審查和企業(yè)整改工作不到位。
7.省安監(jiān)局:負(fù)責(zé)全省煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)許可證發(fā)證工作。
經(jīng)調(diào)查,該局審核南陽煙花廠安全生產(chǎn)許可證時(shí)把關(guān)不嚴(yán),在企業(yè)整合、當(dāng)?shù)毓ど滩块T未提供變更股東登記資料的情況下向其核發(fā)了安全生產(chǎn)許可證。同時(shí),督促指導(dǎo)市、縣安監(jiān)部門對煙花爆竹企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證的審查工作不到位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
9月22日上午6時(shí)許,夏庚成、楊河委、夏厚德三人到該倉庫區(qū)上班,夏厚德先從新廠區(qū)倉庫用工具車運(yùn)來3袋(每袋25kg)黑火藥放在112#車間東端曬坪(水泥坪)內(nèi),然后3人用玉米粉、燒堿和水?dāng)嚢璩梢慌璧矸勰z,再將7袋谷殼與淀粉膠、黑火藥在曬坪中用“竹齒靶”等工具攪和均勻,攤開晾曬在水泥坪中,厚約1.5厘米,面積約90平米。藥物攤開曬好后,夏庚成、楊河委、夏厚德各自到封裝車間“打包”,將包裝好的成品送成品庫。15時(shí)許3人到烘房將烘干的“小禮花”球裝上微型工具車,由夏厚德駕車送往新廠區(qū)。
該廠根據(jù)需要和天氣情況,每月制作 “谷殼開球炸藥”5次左右。事故前一天(9月21日)制作了同等數(shù)量“谷殼開球炸藥”,只有4袋送去了新廠區(qū),剩下的存放在曬坪東與圍墻共墻的工棚內(nèi)。
22日15時(shí)10分許,夏庚成、楊河委、李艷平(敷球車間主任,有時(shí)幫忙收藥),發(fā)現(xiàn)天氣變暗,有下雨跡象,3人商量好打破常規(guī),先收坪里的谷殼炸藥,再收曬在谷殼炸藥旁邊的半成品球(常規(guī)是先收半成品后再在當(dāng)日下午17時(shí)左右,待到藥物曬干并散好熱后進(jìn)行)。接著3人便各自操起平時(shí)所用的“竹掃把”、“板耙”“ 竹齒耙”等工具采取“掃、推”等方式將曬在坪里的藥物攏堆。夏庚成、楊河委用竹掃把(用12#鋼絲將竹枝捆扎成的掃把)收攏,李艷平用“竹齒耙”往中間推成堆。此時(shí),曬坪周邊的兩棟敷球車間(111#、112#)、一棟鉆孔安引車間(113#)、一棟封裝車間(109#)作業(yè)員工正在作業(yè)中,每棟車間內(nèi)均存放有一定數(shù)量的小禮花半成品;并且111#南面約20米處有一棟半成品車間(110#)內(nèi)存放有大量的小禮花半成品;在曬坪東北側(cè)坪邊一棟收發(fā)室內(nèi)放有成堆的約70kg黑火藥;在110#半成品庫西南側(cè)山腳存藥洞內(nèi)存放約400kg黑火藥;在108#成品庫內(nèi)存放有大量的小禮花成品。收藥作業(yè)進(jìn)行到約5分鐘時(shí)(時(shí)間為下午15時(shí)15分許),李艷平突然喊“拐了!”(意思是“不好了”),夏庚成、楊河委分別抬頭發(fā)現(xiàn)曬場中間部位谷殼炸藥冒煙,3人迅即從曬坪往不同方向撤逃。曬坪中攤開的谷殼炸藥冒煙起火燃燒后引起成堆谷殼炸藥爆燃,熱輻射引起攤曬在敷球車間旁邊的小禮花半成品燃爆,繼而引發(fā)存放在收發(fā)室的煙火藥和其它部位集中存放的藥物、半成品、成品爆炸或燃燒。導(dǎo)致14人死亡,45人受傷,事故區(qū)域建筑物全部被毀,廠區(qū)周邊(最遠(yuǎn)690m范圍內(nèi))建筑物不同程度受損。
(二)事故應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后,醴陵市浦口鎮(zhèn)、醴陵市、株洲市委市政府接到事故報(bào)告后,迅速啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案。浦口鎮(zhèn)立即組織全體機(jī)關(guān)干部和保豐村干部群眾,第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場開始搶險(xiǎn)救援。隨后醴陵市消防、安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門組織救援隊(duì)伍、車輛和人員,迅速趕到事故現(xiàn)場,開展救援工作。市安監(jiān)局人員和專家立即對現(xiàn)場進(jìn)行勘查和研判,制定施救方案;醴陵市4家醫(yī)院、出動(dòng)45臺(tái)次救護(hù)車、400余名醫(yī)務(wù)人員參加救護(hù),及時(shí)將受傷人員送往醫(yī)院救治并得到妥善安置;消防部門出動(dòng)3輛水罐消防車、22名消防官兵參加救援;公安部門調(diào)集200余名警力,全力維護(hù)現(xiàn)場和交通秩序;鄰近白兔潭鎮(zhèn)黨委、政府積極組織鎮(zhèn)村干部參與救援。
事故發(fā)生后,國務(wù)院,國家安監(jiān)總局,省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。省政府副省長張劍飛受省委書記徐守盛、省長杜家毫委派,率領(lǐng)省安監(jiān)局、省衛(wèi)生廳等部門負(fù)責(zé)人,第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場指揮事故救援工作。省長杜家毫、國家安監(jiān)總局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援處置工作。通過當(dāng)?shù)卣M織的積極救援,最大限度地降低了危害程度,防止了次生、衍生事故的發(fā)生。事故共造成14人死亡,45人受傷。受傷人員均及時(shí)送往醫(yī)院進(jìn)行了救治并全部康復(fù)。醴陵市政府高度重視善后處理工作,成立了專門領(lǐng)導(dǎo)班子,分別與家屬簽訂了賠償協(xié)議,并賠付到位,遇難者得到了妥善安葬。當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序平穩(wěn)有序。
三、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
(一)事故直接原因
夏庚成、楊河委、李艷平等3名工人違規(guī)在粗糙的水泥地面上制造、晾曬“谷殼炸藥”,違規(guī)使用帶有鐵絲扎捆的竹掃帚和釘有鐵釘?shù)摹爸颀X耙”收集“谷殼炸藥”時(shí)摩擦起火燃爆,其熱輻射引燃晾曬在周邊的“小禮花”和儲(chǔ)存在與水泥坪相連的收發(fā)室中的藥物爆炸,繼而點(diǎn)燃其它工房的產(chǎn)品、藥物并傳爆,導(dǎo)致重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
(二)事故間接原因
1.醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是沒有認(rèn)真執(zhí)行當(dāng)?shù)卣桶脖O(jiān)部門的監(jiān)管指令,在倉庫區(qū)違法“三超一改”,擅自改變庫房用途,超人員、超藥量、超許可范圍組織生產(chǎn),制造裸露藥物、加工小禮花產(chǎn)品。二是企業(yè)日常安全管理混亂。多股東獨(dú)立組織生產(chǎn),沒有統(tǒng)一的安全管理制度和措施。夏雪祥、付宗根、朱興衛(wèi)三人各自負(fù)責(zé)自己的工區(qū),獨(dú)立生產(chǎn)、獨(dú)立經(jīng)營、單獨(dú)核算,企業(yè)安全管理處于混亂的局面。三是企業(yè)安全培訓(xùn)教育不到位,從業(yè)人員安全意識(shí)和技能不足,不具備從事高危行業(yè)的技能。
2.有關(guān)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履職不到位。安監(jiān)部門督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,日常監(jiān)管措施不力,對企業(yè)安全生產(chǎn)許可證到期仍長期違法違規(guī)組織生產(chǎn)處理不到位,發(fā)現(xiàn)“三超一改”行為打擊處置不力。省、市、縣三級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門在核發(fā)安全生產(chǎn)許可證過程中把關(guān)不嚴(yán),實(shí)地審查工作不到位。質(zhì)監(jiān)、工商等相關(guān)部門履行工作職責(zé)不到位。
3.地方政府督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位。浦口鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府落實(shí)“屬地監(jiān)管”責(zé)任不到位,對企業(yè)安全生產(chǎn)許可證到期仍長期違法違規(guī)組織生產(chǎn)和“三超一改”行為打擊處置不力。醴陵市黨委、政府對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門履職情況督促指導(dǎo)不到位。
4.湖南金能安全科技有限責(zé)任公司在安全評價(jià)報(bào)告中作出的安全評價(jià)結(jié)論與企業(yè)現(xiàn)場實(shí)際不符。在庫房布局及用途與設(shè)計(jì)工房明顯不符、事故倉庫區(qū)烘房未拆除、黑火藥存藥洞未搬遷等安全條件未達(dá)標(biāo)的情況下,出具了南陽煙花廠煙花生產(chǎn)條件安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告,作出生產(chǎn)條件符合安全要求的安全評價(jià)結(jié)論。
5.醴陵市陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司設(shè)計(jì)不規(guī)范。不按照規(guī)范要求,違規(guī)設(shè)計(jì)1.3級倉庫與庫區(qū)值班室內(nèi)部最小允許距離。
6.恒興公司、群樂化工有限公司和匯通貿(mào)易公司等單位在南陽煙花廠未取得安全生產(chǎn)許可證期間,違法向其提供生產(chǎn)的黑火藥、高氯酸鉀等易制爆原材料,以及違法采購其非法生產(chǎn)的煙花爆竹產(chǎn)品,為其非法生產(chǎn)提供了便利條件。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故直接責(zé)任和責(zé)任人
(一)不予追究的人員
1.李艷平,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠庫房區(qū)域的管理人員,違章使用帶鐵工具作業(yè),引起谷殼炸藥起火燃燒,導(dǎo)致發(fā)生重大火藥爆炸事故。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于在事故中死亡,不予追究相關(guān)責(zé)任。
(二)已立案偵查和建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任的人員
1.夏雪祥,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠法定代表人,事故廠區(qū)的實(shí)際投資人和管理人員。涉嫌重大安全生產(chǎn)事故責(zé)任罪,醴陵市公安機(jī)關(guān)已立案偵查。
2.付宗根,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,涉嫌重大安全生產(chǎn)事故責(zé)任罪,醴陵市公安機(jī)關(guān)已立案偵查。
3.陳東暉,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人,倉庫區(qū)安全員(無煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全管理人員安全資格證),具體負(fù)責(zé)事故廠區(qū)的安全生產(chǎn)工作,未正確履行職責(zé),對廠內(nèi)存在的違法違規(guī)生產(chǎn)行為未制止、對存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌重大安全生產(chǎn)事故責(zé)任罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
4.楊河委,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人,在事故廠區(qū)起火點(diǎn)曬坪與李艷平、夏庚成三人共同收藥作業(yè),違規(guī)使用帶鐵工具作業(yè),引起谷殼炸藥起火燃燒,引起廠區(qū)爆炸,直接導(dǎo)致發(fā)生重大火藥爆炸事故。涉嫌重大安全生產(chǎn)事故責(zé)任罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
5.夏庚成,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人,在事故廠區(qū)起火點(diǎn)曬坪與李艷平、楊河委三人共同收藥作業(yè),違規(guī)使用帶鐵工具作業(yè),引起谷殼炸藥起火燃燒,引起廠區(qū)爆炸,直接導(dǎo)致發(fā)生重大火藥爆炸事故。涉嫌重大安全生產(chǎn)事故責(zé)任罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
6.朱香云,醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠庫房區(qū)域管理人員,對事故廠區(qū)管轄區(qū)域違法違規(guī)生產(chǎn)負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。涉嫌重大安全生產(chǎn)事故責(zé)任罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
7.陳曉敏,金能公司評價(jià)二部副經(jīng)理、安全評價(jià)師,南陽煙花廠安全評價(jià)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。在對南陽煙花廠進(jìn)行安全評價(jià)時(shí),沒有對南陽煙花廠107#-113#號(hào)工房進(jìn)行現(xiàn)場檢查評價(jià),沒有檢查發(fā)生事故的倉庫區(qū)是否按設(shè)計(jì)文件施工建設(shè),對現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒有對企業(yè)整改落實(shí)情況進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)查確認(rèn),編制的安全評價(jià)報(bào)告與實(shí)際情況不符。涉嫌提供虛假證明文件罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(三)檢察機(jī)關(guān)已經(jīng)立案偵查的人員
1.鄧元生,中共黨員,醴陵市浦口鎮(zhèn)安監(jiān)站副站長、鎮(zhèn)政府駐南陽煙花廠安全監(jiān)管員。涉嫌玩忽職守罪,醴陵市檢察機(jī)關(guān)已對其立案偵查。
2.潘旭,醴陵市浦口鎮(zhèn)安監(jiān)站站長。涉嫌玩忽職守罪,醴陵市檢察機(jī)關(guān)已對其立案偵查。
3.賀勇鋒,中共黨員,醴陵市浦口鎮(zhèn)黨委委員、武裝部部長,分管安全生產(chǎn)工作。涉嫌玩忽職守罪,醴陵市檢察機(jī)關(guān)已對其立案偵查。
4.屈衛(wèi)國,中共黨員,醴陵市安監(jiān)局執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長。涉嫌玩忽職守罪,醴陵市檢察機(jī)關(guān)已對其立案偵查。
5.王國峙,中共黨員,醴陵市安監(jiān)局黨組副書記、副局長。涉嫌玩忽職守罪,醴陵市檢察機(jī)關(guān)已對其立案偵查。
以上人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后再給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。
(四)建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分的人員
1.文建純,中共黨員,醴陵市浦口鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長。作為本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人,對全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,未能及時(shí)掌握全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作中存在的重大安全隱患;對履行“屬地監(jiān)管”職責(zé)不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后已免除所任職務(wù)。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
2.謝世軍,中共黨員,醴陵市浦口鎮(zhèn)黨委書記,對全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé),履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,未及時(shí)了解安全生產(chǎn)工作情況,對分管領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)站履行安全監(jiān)管工作職責(zé)督促不力;對履行“屬地監(jiān)管”職責(zé)不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后已免除所任職務(wù)。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
3.賀軍,中共黨員,醴陵市安監(jiān)局執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長,負(fù)責(zé)浦口鎮(zhèn)煙花爆竹企業(yè)的計(jì)劃執(zhí)法及日常監(jiān)管工作。對企業(yè)執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的情況監(jiān)管不力;在2014年9月17日對南陽煙花廠的安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查中,對發(fā)現(xiàn)的該廠“三超一改”違法違規(guī)生產(chǎn)行為,沒有采取有效措施予以制止。對履行企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
4.李波,中共黨員,醴陵市安監(jiān)局執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長,負(fù)責(zé)煙花爆竹原材料市場的安全監(jiān)管工作。在2014年9月16日對南陽煙花廠進(jìn)行現(xiàn)場檢查中,對發(fā)現(xiàn)的該廠“三超一改”違法違規(guī)生產(chǎn)行為,沒有采取有效措施予以制止;對違規(guī)銷售煙花鞭炮原材料的行為監(jiān)管不到位。對履行企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
5.陳運(yùn)賢,中共黨員,醴陵市安監(jiān)局花炮監(jiān)察股干部。作為南陽煙花廠安全生產(chǎn)許可證申報(bào)資料的受理人,對整改不到位的企業(yè)簽署符合安全生產(chǎn)條件、擬同意上報(bào)發(fā)證的意見。對違規(guī)發(fā)證負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其行政記過處分。
6.張海生,中共黨員,醴陵市安監(jiān)局花炮監(jiān)察股股長。2013年5月,在任辦公室主任期間,未按要求及時(shí)送達(dá)《醴陵市安委會(huì)關(guān)于認(rèn)真做好安全生產(chǎn)許可證到期煙花爆竹企業(yè)停產(chǎn)整改工作的通知》(醴安發(fā)〔2013〕13號(hào))至部分相關(guān)職能部門。在南陽煙花廠安全生產(chǎn)許可證申辦中履行職責(zé)不到位,對整改不到位的企業(yè)簽署擬同意上報(bào)的意見;在未參加實(shí)地審查、不知曉南陽煙花廠安全生產(chǎn)許可現(xiàn)場條件是否符合要求的情況下,在《安全生產(chǎn)許可現(xiàn)場條件初審表》上簽字同意;對違規(guī)發(fā)證負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其行政記大過處分。
7.湯中亮,中共黨員,醴陵市安監(jiān)局總工程師。作為分管煙花爆竹監(jiān)察股的領(lǐng)導(dǎo),督促指導(dǎo)煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證審批工作不到位,在南陽煙花廠安全生產(chǎn)許可證辦理中履行職責(zé)不到位,對整改不到位的企業(yè)簽署擬同意申報(bào)發(fā)證的意見。對違規(guī)發(fā)證負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任??紤]其在事故危險(xiǎn)尚未解除時(shí),進(jìn)入爆炸現(xiàn)場搶救傷員,具有從輕處分情節(jié)。事故發(fā)生后已被免職。建議給予其行政警告處分。
8.潘應(yīng)生,中共黨員,醴陵市安監(jiān)局局長兼市委政法委副書記。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),組織開展對煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證到期企業(yè)的安全監(jiān)管不到位,督促指導(dǎo)班子成員和相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)履行職責(zé)不到位。對浦口鎮(zhèn)政府和鎮(zhèn)安監(jiān)站工作督促指導(dǎo)不到位,對履行企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)警告、行政記大過處分。
9.易培冬,中共黨員,醴陵市質(zhì)量監(jiān)督管理局產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督股副股長。履行產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管職責(zé)不到位。2014年3月19日在進(jìn)行產(chǎn)品抽樣時(shí)未檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)許可證,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證到期仍在違法組織生產(chǎn)的問題。對質(zhì)量監(jiān)督不到位負(fù)直接責(zé)任。建議給予其行政警告處分。
10.劉毅,中共黨員,醴陵市質(zhì)量監(jiān)督管理局產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督股股長。履行產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管職責(zé)不到位,2014年3月19日在進(jìn)行產(chǎn)品抽樣時(shí)未檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)許可證,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證到期仍違法組織生產(chǎn)的問題。對質(zhì)量監(jiān)督不到位負(fù)直接責(zé)任。建議給予其行政警告處分。
11.劉新華,中共黨員,醴陵市人民政府副市長,分管安全生產(chǎn)工作。作為醴陵市分管安全生產(chǎn)工作的副市長,對全市煙花爆竹企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)行為的打擊整治領(lǐng)導(dǎo)不力,督促指導(dǎo)相關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位,對履行全市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后已免除所任職務(wù)。建議給予其行政記過處分。
12.丁奇志,中共黨員,中共醴陵市委常委、政法委書記。2014年5月起聯(lián)系安全生產(chǎn)工作。沒有主動(dòng)全面掌握安全生產(chǎn)領(lǐng)域的情況,督查指導(dǎo)相關(guān)部門和鄉(xiāng)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,對履行全市安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其給予黨內(nèi)警告處分。
13.蔡周良,中共黨員,醴陵市市委副書記、市人民政府市長。督促指導(dǎo)相關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對全市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其給予行政記過處分。
14.姜?jiǎng)?,中共黨員,株洲市安監(jiān)局煙花鞭炮科科長。在企業(yè)申請文件資料不全、存在重大安全隱患的情況下,簽字同意上報(bào)。對發(fā)證初審工作不到位負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其行政降級處分。
15.王海寧,中共黨員,株洲市安監(jiān)局黨組成員、紀(jì)檢組長、分管煙花鞭炮科工作。督查指導(dǎo)煙花鞭炮科開展審查工作不力,在《安全生產(chǎn)許可現(xiàn)場條件初審表》上簽字同意上報(bào)。對初審工作不到位負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
16.張存信,中共黨員,省安監(jiān)局煙花爆竹監(jiān)督管理處監(jiān)察專員(正處級)。是南陽煙花廠安全生產(chǎn)許可證核發(fā)工作的具體承辦人,對企業(yè)申請文件資料審核把關(guān)不嚴(yán),在企業(yè)工商登記資料不全的情況下發(fā)證。對發(fā)證審查工作不到位負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其行政警告處分。
17.黃曉勇,中共黨員,省安監(jiān)局煙花爆竹監(jiān)督管理處副處長。在南陽煙花廠安全生產(chǎn)許可證辦理過程中,對企業(yè)申請文件、資料審查把關(guān)不嚴(yán),未發(fā)現(xiàn)企業(yè)申報(bào)資料不全的問題。對發(fā)證審核工作不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政警告處分。
18.周曉理,中共黨員,中共醴陵市委書記。督促指導(dǎo)醴陵市相關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對履行全市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進(jìn)行誡勉談話。
(五)建議給予行政處罰的單位和個(gè)人
1.醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議由省安監(jiān)局依法吊銷其安全生產(chǎn)許可證,提請醴陵市政府依法對該企業(yè)予以關(guān)閉。
2.湖南金能安全科技有限責(zé)任公司在醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠的安全評價(jià)報(bào)告中所作出的安全評價(jià)結(jié)論與企業(yè)現(xiàn)場實(shí)際不符,且在事故調(diào)查期間,向調(diào)查組提交不實(shí)資料。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對湖南金能安全科技有限責(zé)任公司給予罰款的行政處罰,并報(bào)請國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局依法吊銷其煙花爆竹安全評價(jià)資質(zhì)。
3.醴陵市陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司未按照規(guī)范設(shè)計(jì),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對其給予罰款的行政處罰,同時(shí)責(zé)成其停止煙花爆竹行業(yè)的設(shè)計(jì)。
4. 醴陵市恒興黑火藥制造有限公司在南陽煙花廠非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間,違法向南陽煙花廠銷售黑火藥,建議由省安監(jiān)局依法對其立案查處。
5. 醴陵市群樂化工貿(mào)易有限責(zé)任公司在2013年2月5日至2013年7月期間,違法向南陽煙花廠銷售高氯酸鉀等易制爆原材料,建議由省安監(jiān)局依法對其立案查處。
6. 湖南匯通貿(mào)易有限公司在南陽煙花廠非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間,違規(guī)向其采購煙花爆竹,建議由省安監(jiān)局依法對其立案查處。
7.孫道武,湖南金能安全科技有限責(zé)任公司安全評價(jià)師,南陽煙花廠安全評價(jià)項(xiàng)目現(xiàn)場考查、核實(shí)人員。在對南陽煙花廠進(jìn)行安全評價(jià)時(shí),沒有到企業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行考查、核實(shí),提供的安全評價(jià)報(bào)告與實(shí)際情況不符,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對其給予罰款的行政處罰,報(bào)請主管部門注銷其安全評價(jià)師資格。
8.董宇清,湖南金能安全科技有限責(zé)任公司技術(shù)負(fù)責(zé)人,南陽煙花廠安全評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)報(bào)告技術(shù)審核人。未正確履行技術(shù)負(fù)責(zé)人職責(zé),對南陽煙花廠安全評價(jià)報(bào)告進(jìn)行技術(shù)審核時(shí),沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)評價(jià)人員的違規(guī)違章行為,報(bào)告簽名日期與實(shí)際日期不符、安全評價(jià)報(bào)告與實(shí)際情況不符。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對其給予罰款的行政處罰,報(bào)請主管部門取消其相關(guān)安全評價(jià)資格。
9.黃桂明,中共黨員,湖南金能安全科技有限責(zé)任公司副總經(jīng)理,分管煙花爆竹安全評價(jià)工作,南陽煙花廠安全評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)報(bào)告審核人。對分管的煙花爆竹安全評價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)不力,在評價(jià)報(bào)告核審時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全評價(jià)報(bào)告與實(shí)際情況不符的問題,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對其給予罰款的行政處罰,報(bào)請主管部門取消其相關(guān)安全評價(jià)資質(zhì)。
10.劉希寄,中共黨員,湖南金能安全科技有限責(zé)任公司副總經(jīng)理,南陽煙花廠安全評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)報(bào)告審定人。在評價(jià)報(bào)告審定時(shí),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全評價(jià)報(bào)告與實(shí)際情況不符的問題,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對其給予罰款的行政處罰,報(bào)請主管部門取消其相關(guān)評價(jià)資質(zhì)。
11.盛興旺,中共黨員,湖南金能安全科技有限責(zé)任公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。對公司安全評價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)不力,出具的安全評價(jià)報(bào)告與實(shí)際情況不符,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對其給予罰款的行政處罰。
12.林光明,醴陵陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司(原醴陵陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)院)副院長,主要負(fù)責(zé)陶瓷、花炮等工業(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)。超資質(zhì)承擔(dān)南陽煙花廠平面設(shè)計(jì),出具不符合設(shè)計(jì)規(guī)范要求的設(shè)計(jì)圖。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對其給予罰款的行政處罰,同時(shí)責(zé)成其停止煙花爆竹行業(yè)的設(shè)計(jì)。
13.王新寧,醴陵陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司法定代表人、董事長(原醴陵陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)院院長),對南陽煙花廠的平面設(shè)計(jì)圖紙審核把關(guān)不嚴(yán),在調(diào)查期間出具不實(shí)設(shè)計(jì)圖紙,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由省安監(jiān)局依法對其給予罰款的行政處罰,同時(shí)責(zé)成其停止對煙花爆竹行業(yè)的設(shè)計(jì)。
(六)其他處理建議
1.責(zé)成浦口鎮(zhèn)人民政府、醴陵市安監(jiān)局、醴陵市工商局分別向醴陵市人民政府作出深刻檢查,浦口鎮(zhèn)黨委向中共醴陵市委作出深刻檢查。
2.責(zé)成醴陵市人民政府向株洲市和省人民政府作出深刻檢查,并制定開展煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案,認(rèn)真組織開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。
五、整改措施和工作建議
為深刻吸取事故教訓(xùn),杜絕類似事故的發(fā)生,特提出如下工作建議:
(一)醴陵市委市政府要加強(qiáng)對煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)
1.要切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任,牢固樹立安全第一、生命至上的理念。黨委要加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”要求,切實(shí)落實(shí)好地方政府屬地管理責(zé)任、部門依法監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。始終堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展,牢記發(fā)展絕不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不能逾越的“紅線”。
2.要加大科技興安力度,徹底改進(jìn)傳統(tǒng)工藝。做好煙花爆竹行業(yè)頂層設(shè)計(jì),強(qiáng)化產(chǎn)業(yè)規(guī)劃,制定切實(shí)可行的行業(yè)轉(zhuǎn)型升級產(chǎn)業(yè)政策和發(fā)展規(guī)劃,按照現(xiàn)代企業(yè)制度的要求,通過收購、兼并、合并等產(chǎn)權(quán)交易方式重組企業(yè),建立統(tǒng)一法人財(cái)產(chǎn)制度,法人治理結(jié)構(gòu)。嚴(yán)格要求企業(yè)執(zhí)行材料供銷、內(nèi)部管理、生產(chǎn)、銷售、財(cái)務(wù)核算的“五統(tǒng)一”管理,確保管理到位。對安全條件不達(dá)標(biāo)的,要堅(jiān)決依法整頓關(guān)閉。同時(shí)要加大科技興安力度,加大投入,引進(jìn)科技人才,研究專門的機(jī)械設(shè)備,實(shí)行自動(dòng)化生產(chǎn),淘汰落后的工藝和產(chǎn)能,徹底改變煙花爆竹不安全的手工作坊式生產(chǎn)。
3.要切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為。發(fā)現(xiàn)隱患要督促徹底整改到位,發(fā)現(xiàn)違法生產(chǎn)經(jīng)營行為要及時(shí)糾正,對停產(chǎn)整頓的,要加強(qiáng)過程監(jiān)管,切實(shí)做好停產(chǎn)整頓復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作。對安全生產(chǎn)許可證到期尚未通過延期許可審查換證的企業(yè)、“四防”(防爆、防火、防雷、防靜電)設(shè)施等不達(dá)標(biāo)和“三庫”(中轉(zhuǎn)庫、藥物總庫和成品總庫)不足的企業(yè)、因產(chǎn)品滯銷、庫存產(chǎn)品已經(jīng)接近或達(dá)到成品總庫核定儲(chǔ)量的企業(yè)、未使用自動(dòng)裝藥機(jī)進(jìn)行爆竹生產(chǎn)和帶藥插引的企業(yè)、排查出安全隱患問題未消除的企業(yè)、沒有應(yīng)用煙花爆竹流向管理信息系統(tǒng)、張貼產(chǎn)品流向標(biāo)識(shí)等6類企業(yè)一律不得恢復(fù)生產(chǎn)。對非法生產(chǎn)經(jīng)營以及證照過期仍然頂風(fēng)違法組織生產(chǎn)、拒不整改、擅自復(fù)產(chǎn)以及逾期整改不合格的企業(yè),要及時(shí)依法關(guān)閉。
4.要加強(qiáng)應(yīng)急能力建設(shè),提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。對高危行業(yè)或產(chǎn)業(yè)集中度較高的地區(qū),要制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,加強(qiáng)應(yīng)急值守和及時(shí)快速報(bào)告事故情況、加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍及裝備建設(shè)、加強(qiáng)應(yīng)急救援人員素質(zhì)的培訓(xùn)教育,增強(qiáng)應(yīng)急救援技能,快速處理突發(fā)情況,提高政府的公信力。
二、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
1.要全面履行安全生產(chǎn)職責(zé)。企業(yè)要建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系,健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配足安全生產(chǎn)管理人員;要健全安全生產(chǎn)管理各項(xiàng)制度,保障安全生產(chǎn)資金投入,完善安全生產(chǎn)條件,加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育,提高員工安全意識(shí)和作業(yè)技能。
2.要嚴(yán)格執(zhí)行國家安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。企業(yè)要按設(shè)計(jì)規(guī)范要求使用廠房。嚴(yán)禁擅自改變工(庫)房用途,尤其不能在無藥區(qū)和非危險(xiǎn)品生產(chǎn)區(qū)從事1.1級危險(xiǎn)性作業(yè),更不能在作業(yè)人員眾多的包裝、敷球等工房從事1.1級危險(xiǎn)性作業(yè)。堅(jiān)決杜絕將藥物直曬在地面、使用鐵質(zhì)工具直接操作藥物、使用化纖材質(zhì)容器包裝藥物、2人以上在同一1.1級崗位作業(yè)等違規(guī)操作的行為。要規(guī)范危險(xiǎn)品儲(chǔ)存,嚴(yán)禁在過道、車間之間空地等場所暫存藥物和半成品,嚴(yán)禁超設(shè)計(jì)容量儲(chǔ)存。要嚴(yán)格按安全生產(chǎn)許可證許可的范圍和品種組織生產(chǎn),嚴(yán)禁超許可范圍生產(chǎn)。
3.要切實(shí)治理生產(chǎn)過程違規(guī)違章行為。企業(yè)要對“四超二改”(超范圍、超人員、超藥量、超生產(chǎn)能力和擅自改變工房用途、改變工藝流程)和“三違”(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律)的違規(guī)違章行為重點(diǎn)整治;嚴(yán)禁邊整改邊生產(chǎn)、分線承包、多股東獨(dú)立組織生產(chǎn)和非法下單。調(diào)整生產(chǎn)工藝和技術(shù)、改變工房用途、必須按規(guī)定和程序進(jìn)行報(bào)批和安全評價(jià)。要對1.1級工房和現(xiàn)場作業(yè)人員多的1.3級工房進(jìn)行視頻監(jiān)控。要嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場值(帶)班制度,加強(qiáng)日常巡回檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正職工違規(guī)違章行為。
4.要切實(shí)加強(qiáng)隱患排查治理工作。嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度,把隱患排查治理作為日常性工作,抓實(shí)抓好。對發(fā)現(xiàn)的隱患要切實(shí)做到整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”。要建立隱患報(bào)告制度,鼓勵(lì)從業(yè)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和消除隱患。發(fā)現(xiàn)重大隱患要立即停產(chǎn)整改,并報(bào)當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門備案,隱患未消除的不得開工生產(chǎn)。
5.要加強(qiáng)對煙花爆竹生產(chǎn)原材料供應(yīng)和產(chǎn)品批發(fā)銷售的管理。從事生產(chǎn)、經(jīng)營黑火藥、煙火藥、引火線的企業(yè),要嚴(yán)格執(zhí)行《煙花爆竹安全管理?xiàng)l例》的規(guī)定,不得向未取得煙花爆竹安全生產(chǎn)許可的單位或者個(gè)人銷售產(chǎn)品。煙花爆竹的批發(fā)企業(yè)、零售經(jīng)營者不得向非法生產(chǎn)、經(jīng)營煙花爆竹的單位采購和銷售產(chǎn)品。
(三)煙花爆竹行業(yè)設(shè)計(jì)、安全評價(jià)等機(jī)構(gòu)要依法執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn),確保工作質(zhì)量
1.要依法執(zhí)業(yè)。煙花爆竹行業(yè)設(shè)計(jì)、安全評價(jià)機(jī)構(gòu)必須依照法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,取得相應(yīng)的資質(zhì),不得超資質(zhì)承攬項(xiàng)目。
2.要認(rèn)真開展設(shè)計(jì)和安全評價(jià)活動(dòng),客觀、真實(shí)地反映所設(shè)計(jì)、評價(jià)項(xiàng)目的安全狀況。設(shè)計(jì)單位要按照國家標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)對象的實(shí)際情況,科學(xué)合理規(guī)劃,確保安全要求。評價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)對被評價(jià)企業(yè)的工藝布局和每個(gè)工序、每個(gè)工(庫)房的安全條件逐一進(jìn)行現(xiàn)場評價(jià)。對被評價(jià)企業(yè)存在的安全生產(chǎn)問題,要列出清單交企業(yè)整改。企業(yè)整改完成后,安全評價(jià)機(jī)構(gòu)要對企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)查,確認(rèn)整改到位、符合國家標(biāo)準(zhǔn)后方可出具安全條件達(dá)標(biāo)的評價(jià)報(bào)告。
3.要加強(qiáng)設(shè)計(jì)和安全評價(jià)素質(zhì)的培訓(xùn),提高服務(wù)質(zhì)量。對未取得相應(yīng)資質(zhì)的人員,嚴(yán)禁從事設(shè)計(jì)和安全評價(jià)活動(dòng)。對已經(jīng)取得相應(yīng)資質(zhì)的人員,要加強(qiáng)職業(yè)技能和操守教育,向服務(wù)對象提供高質(zhì)量的產(chǎn)品。
(四)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要切實(shí)履行職責(zé),加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管
1.要規(guī)范許可程序,嚴(yán)肅行政許可。安監(jiān)、工商、質(zhì)監(jiān)、公安等對煙花爆竹行業(yè)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門,要加強(qiáng)對煙花爆竹等高危行業(yè)的行政許可管理,制定相關(guān)管理制度,規(guī)范行政許可過程中縣鄉(xiāng)政府、市級和省級政府和有關(guān)許可部門的審查、審核流程和職責(zé)。同時(shí)要加強(qiáng)對設(shè)計(jì)、評價(jià)等中介機(jī)構(gòu)所提供的設(shè)計(jì)報(bào)告圖紙和評價(jià)報(bào)告的審查,防止用不正當(dāng)方式獲取行政許可資質(zhì)的行為。對違法違規(guī)、弄虛作假的,要依法從嚴(yán)追究評價(jià)機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員的責(zé)任。
2.要加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管。認(rèn)真開展執(zhí)法檢查,加強(qiáng)計(jì)劃執(zhí)法與日常監(jiān)管的結(jié)合,堅(jiān)決糾正企業(yè)違法生產(chǎn)經(jīng)營和監(jiān)管不力、工作不實(shí)、執(zhí)法不嚴(yán)等問題。對企業(yè)存在的問題不能以罰代管,必須責(zé)令企業(yè)立即糾正違法違規(guī)生產(chǎn)行為,發(fā)現(xiàn)的隱患要徹底整改到位。
3.要切實(shí)做好停產(chǎn)整頓復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作。對安全隱患嚴(yán)重的企業(yè),嚴(yán)格把關(guān),對不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的單位要嚴(yán)格執(zhí)法,不得遷就。
4.嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法生產(chǎn)經(jīng)營行為。對沒有取得安全生產(chǎn)許可證或到期尚未通過延期許可審查換證的企業(yè),對證照過期違法組織生產(chǎn)、拒不整改、擅自復(fù)產(chǎn)以及逾期整改不合格的企業(yè),各級負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)部門要及時(shí)通報(bào),及時(shí)采取措施,并提請當(dāng)?shù)卣扇〉昧Υ胧┮婪ㄌ幚恚_保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。