?? 2016年1月19日，寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司在寧?？h客運(yùn)中心遷建工程進(jìn)行辦公樓外墻污漬清洗時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（浙江省人民政府第310號(hào)令）、寧波市人民政府《關(guān)于印發(fā)寧波市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定的通知》（甬政發(fā)[2011]15號(hào)）等規(guī)定，寧?？h人民政府于2016年1月19日成立了由縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣總工會(huì)、縣住建局、縣公建中心和桃源街道辦事處等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加。調(diào)查組成員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)材料對(duì)事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，經(jīng)調(diào)查組討論研究，形成以下調(diào)查報(bào)告。

　　一、事故發(fā)生單位及工程概況

　　寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司成立于2014年2月26日，注冊(cè)資金50萬(wàn)元整，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，地址：寧波高新區(qū)江南路599號(hào)科技大廈4樓411－10－5室，法定代表人：楊XX，經(jīng)營(yíng)范圍：防水工程的施工；防水保溫工程；內(nèi)外墻清洗；室內(nèi)外裝飾、設(shè)計(jì)；建筑材料、涂料的批發(fā)、零售；內(nèi)外墻保潔、翻新。

　　寧海縣客運(yùn)中心遷建工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“遷建工程”）位于寧?？h桃源街道雅致岙村，發(fā)包人（甲方）為寧?？h公共建設(shè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公建中心”），承包人（乙方）為寧波華騰建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華騰公司”）。華騰公司將遷建工程中的幕墻（玻璃、石材）項(xiàng)目分包給浙江寶龍建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“寶龍公司”），寶龍公司在幕墻主體施工完畢后通過(guò)其在寧海的代理人應(yīng)能江將外墻石材防護(hù)項(xiàng)目承包給寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“浩鴻公司”）。

　　經(jīng)調(diào)查，遷建工程允許分包。在公建中心與華騰公司簽訂的《建設(shè)工程施工合同》中規(guī)定“乙方工程分包前須征得發(fā)包人書(shū)面意見(jiàn)并符合有關(guān)分包規(guī)定。乙方與分包單位簽訂分包合同后，15個(gè)工作日內(nèi)送建設(shè)局備案，將副本送甲方代表”。華騰公司與寶龍公司簽訂了《建設(shè)工程施工專(zhuān)業(yè)分包合同》，該分包合同已送寧?？h住建局備案。寶龍公司與浩鴻公司簽訂了外墻石材防護(hù)項(xiàng)目承包協(xié)議。寶龍公司與浩鴻公司均具備相應(yīng)資質(zhì)，且均未創(chuàng)建過(guò)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化。目前遷建工程已基本竣工，等待竣工驗(yàn)收。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2016年1月19日下午1時(shí)30分左右，寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司員工楊文濤帶著繩子和清潔藥水來(lái)到寧?？h客運(yùn)中心遷建工程工地準(zhǔn)備將辦公樓外墻三樓位置污漬進(jìn)行清洗。下午2時(shí)許，楊文濤將清洗作業(yè)所用的麻繩（直徑2.5厘米）兩頭分別栓在辦公樓底樓門(mén)口南側(cè)欄桿和頂樓水管、欄桿立柱后，從辦公樓五樓頂部坐上坐板滑降到外墻污漬位置進(jìn)行清洗過(guò)程中坐板和麻繩連接的帆布尼龍材質(zhì)的繩帶（寬10厘米，厚1厘米）一頭磨損斷裂，楊文濤從辦公樓五樓頂部墜落至地面，墜落過(guò)程中和地面已安裝好的兩根鐵制欄桿立柱發(fā)生碰撞。幾分鐘后，在工地內(nèi)安裝欄桿的安裝工劉仲金發(fā)現(xiàn)辦公樓門(mén)口已經(jīng)安裝好的兩根欄桿立柱發(fā)生了傾斜，遂過(guò)去查看，發(fā)現(xiàn)楊文濤躺在立柱下方地面不省人事，劉仲金立即撥打110報(bào)警。110指揮中心將此情況轉(zhuǎn)報(bào)至寧海縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。華騰公司在得知此事后，立即通知寶龍公司寧海代理人應(yīng)能江，后者在接到電話后馬上趕到現(xiàn)場(chǎng)，并撥打120求救。120急救車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)后將楊文濤送往寧海縣第一醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故造成一人死亡，死者：楊文濤，男，漢族，出生日期：1965年4月23日，住址：安徽省阜南縣曹集鎮(zhèn)姑廟村一隊(duì)333號(hào)，身份證號(hào)碼：342127196504238219，寧海縣急救站醫(yī)務(wù)科死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)中記載死亡原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?。事故直接?jīng)濟(jì)損失為人民幣陸拾叁萬(wàn)元整。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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　　寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司員工楊文濤在進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，違反安全操作規(guī)程，未使用安全繩、未在作業(yè)前認(rèn)真檢查坐板繩帶是否牢固，坐板和麻繩連接的帆布尼龍材質(zhì)的繩帶一頭磨損斷裂，導(dǎo)致楊文濤墜亡，是此起事故的直接原因。

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　　1.寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司雇用的特種作業(yè)人員未按照規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使員工楊文濤違反安全操作規(guī)程；未對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)；未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；是此起事故的間接原因之一。

　　2.寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司主要負(fù)責(zé)人楊XX未有效履行安全管理職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；是此起事故的間接原因之一。

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　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬┧勒邨钗臐踩庾R(shí)淡薄，在進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，違反安全操作規(guī)程，未使用安全繩、未在作業(yè)前認(rèn)真檢查坐板繩帶是否牢固，導(dǎo)致其本人墜亡，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

　?。ǘ幉ǜ咝聟^(qū)浩鴻防水工程有限公司雇用的特種作業(yè)人員未按照規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使員工楊文濤違反安全操作規(guī)程；未對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)；未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司相應(yīng)行政處罰。

　?。ㄈ幉ǜ咝聟^(qū)浩鴻防水工程有限公司主要負(fù)責(zé)人楊XX未有效履行安全管理職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予寧波高新區(qū)浩鴻防水工程有限公司主要負(fù)責(zé)人楊XX相應(yīng)行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬幉ǜ咝聟^(qū)浩鴻防水工程有限公司：

　　1. 應(yīng)當(dāng)立即召開(kāi)一次全體員工安全會(huì)議，通報(bào)此起事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，充分吸取事故教訓(xùn)，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　　2. 建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，重新組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并組織全體員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，切實(shí)提高員工的安全意識(shí)。

　　3．為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，同時(shí)對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　　（二）浙江寶龍建設(shè)有限公司

　　加強(qiáng)對(duì)承包單位的安全監(jiān)管，安排專(zhuān)門(mén)的安全監(jiān)管人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，消除安全事故隱患，杜絕“三違”現(xiàn)象，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　?。ㄈ幉ㄈA騰建設(shè)有限公司

　　加強(qiáng)對(duì)分包項(xiàng)目的安全管理，應(yīng)在分包場(chǎng)地派駐相應(yīng)監(jiān)督管理人員，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　?。ㄋ模幒？h公共建設(shè)中心：

　　1.召開(kāi)一次事故警示會(huì)，吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)公建中心發(fā)包的在建工程的安全管理，督促建設(shè)單位和分包單位有效履行安全管理職責(zé)。

　　2.對(duì)所轄區(qū)域在建工程開(kāi)展一次安全大排查，并督促建設(shè)單位和分包單位落實(shí)整改，徹底消除安全事故隱患。

　　上述單位嚴(yán)格落實(shí)整改措施，并在一個(gè)月內(nèi)將整改和處理情況書(shū)面上報(bào)寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

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