1、事故經(jīng)過
2012年3月19日23：45左右，煉焦車間甲2班員工蔡佳在準備清理53#余焦時，不慎從攔焦車二層平臺跌落到焦側(cè)二層平臺上，導致右肩鎖骨骨折、內(nèi)臟出血，經(jīng)寧夏醫(yī)科大學總院搶救無效死亡。
2012年3月28日凌晨1：38左右，焦化廠化產(chǎn)車間硫銨工段員工周云亮在處理2#離心機硫銨母液滲漏時，右臂不慎卷入運轉(zhuǎn)的螺旋輸送機中，經(jīng)寧夏醫(yī)科大學總院搶救無效死亡。
2012年3月30日9：15左右，煉焦車間3#推焦車司機丁建輝在清理推焦桿羊角輪下鋼支柱槽內(nèi)的余焦時，被推焦車滑靴切斷左腿，并擠傷肋骨、脾臟，目前正在寧夏醫(yī)科大學總院救治。
2、事故原因
經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查及分析后認為，三起事故存在共性：
（1）員工自我安保意識差、危險源辨識不清楚，違章操作是導致事故發(fā)生的直接原因。
（2）設備設施有缺陷，安全防護設施、防護措施不到位，是導致事故發(fā)生的主要原因。
（3）對“三違”人員查處不嚴、教育不到位也是導致本次事故發(fā)生的重要原因。
（4）現(xiàn)場安全管理不到位，安全隱患排查整改有死角，安全警示告知有缺失也是導致事故的原因之一。
（5）安全教育工作不具體、不扎實，針對性不強是導致事故發(fā)生的原因之一。
3、事故教訓及措施
此三起事故均為違章操作、現(xiàn)場安全管理不到位造成的責任事故，反應出焦化廠對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，安全教育、現(xiàn)場管理工作落實不到位，對危險源辨識及防范措施落實工作不細致；對違章操作行為查處不到位；焦化廠員工安全意識淡薄，違章操作、自保、互保、聯(lián)保意識差。
（1）在全廠轉(zhuǎn)動設備、各機車防護、平臺防護、樓梯爬梯防護、皮帶防護、坑口洞口觀察口防護等處，立即開展排查，加裝防護網(wǎng)、防護欄。
（2）加強設備設施、電儀等硬件系統(tǒng)的預檢預修，維護保養(yǎng)和巡查管理，徹底消防硬件系統(tǒng)帶病運行狀況。
（3）加強安全警示和安全告知管理，立即組織對關鍵裝置、重點區(qū)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)的安全警示、安全告知大排查。對安全警示、安全告知有缺失的地方立即加裝完善。
（4）完善機電儀、工藝技術(shù)操作規(guī)程，加強培訓，提高員工業(yè)務素質(zhì)，做到按章操作，規(guī)范操作，消除隱患預防事故再次發(fā)生。
（5）加強員工的安全教育和危險源辨識及防范措施工作，細化崗位危險源辨識和防范措施的落實。
（6）加強員工交接班過程中的管理，對轉(zhuǎn)崗、替崗、新上崗人員要有針對性的崗前教育。
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