2019年3月8日16時度，龍川縣景旺電子科技（龍川）有限公司污水處理站，發(fā)生一起起重傷害一般事故，事故造成一名安裝工人死亡。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，要求有關(guān)部門迅速組織力量開展搶險救援，全力救治傷員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作。并查明事故原因，全面排查整治安全隱患，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

依據(jù)國家法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)縣政府同意，3月15日，成立由縣安監(jiān)局副局長劉牧良任組長，縣安監(jiān)局、縣紀(jì)委、縣公安局、縣市場監(jiān)督管理局、縣工業(yè)園管委會、縣總工會等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的龍川縣“3·8”景旺電子科技（龍川）有限公司起重傷害一般事故調(diào)查組，依法組織開展事故調(diào)查工作。

調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.業(yè)主單位：景旺電子科技（龍川）有限公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91441600789441726Y；法定代表人：劉羽；類型：有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資）；注冊地址：龍川縣大坪山；成立時間：2006年6月13日；營業(yè)期限：2006年6月13日至2036年6月12日；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和銷售自產(chǎn)的新型電子元器件（片式元器件、敏感元器件及傳感器、頻率控制與選擇元件、混合集成電路、電力電子器件、光電子器件、新型機(jī)電元件、高密度互連積層板、多層撓性板、剛撓印刷電路板及封裝載板）。產(chǎn)品出口外銷及中國境內(nèi)銷售（依法須批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

2.施工單位：東江環(huán)保股份有限公司工程服務(wù)分公司統(tǒng)一社會信用代碼：91440300678568601W；負(fù)責(zé)人：賀德強(qiáng)；類型：股份有限責(zé)任公司分公司；經(jīng)營場所：深圳市南山區(qū)西麗街道麻磡社區(qū)麻勘南路31號1棟1棟A401；成立時間：2008年07月24日。

3.施工分包單位：（1）深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：91440300559885858B；法定代表人：鄧海興；類型：有限責(zé)任公司；住所：深圳市寶安區(qū)新城44區(qū)寶新花園B棟商場第8號（辦公場所）；成立時間：2010年08月23日。（2）深圳東海建設(shè)集團(tuán)有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：914403005521327301；法定代表人：姜興東；類型：有限責(zé)任公司；住所：深圳市福田區(qū)保稅區(qū)市花路18號正佳物流中心大廈2樓209室；成立時間：2010年03月11日。并取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》環(huán)保工程專業(yè)承包叁級，證書編號：D344001429，有效期至2020年09月08日。

（二）施工工程基本情況

景旺電子科技（龍川）有限公司6000噸/天PCB廢水處理及3000噸/天回用水處理工藝設(shè)計、土建工程，以及首期處理及3000噸/天、回用水1650噸/天的設(shè)備采購及安裝工程。工程總造價陸仟陸佰萬元，工程從接受地質(zhì)勘察報告開始土建施工設(shè)計至設(shè)備安裝完成具備進(jìn)水運(yùn)行調(diào)試的總工期為283天。

經(jīng)調(diào)查，2017年10月16日，景旺電子科技（龍川）有限公司與東江環(huán)保股份有限公司工程服務(wù)分公司簽訂《景旺電子科技（龍川）有限公司6000噸/天PCB廢水處理工程合同》和《安全管理協(xié)議》，合同編號：LCAD-GPUR05201701215。其中設(shè)備管道安裝工程由東江環(huán)保股份有限公司工程服務(wù)分公司承包給深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司和深圳東海建設(shè)集團(tuán)有限公司聯(lián)合體共同承包，并于2018年9月3日簽訂《設(shè)備管道安裝施工分包合同》和《安全管理協(xié)議》，合同編號：DJE-LCJWEQ-045。此工程合同項目主體部分在2018年12月30日已完成。后期吊裝壓濾機(jī)安裝項目是深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司負(fù)責(zé)組織施工。

（三）設(shè)備基本情況

電動葫蘆橋式起重機(jī)，型號：LH-7.9M-10T，編號：181021，代碼：419044140201800449，制造單位：東莞市華瑞起重機(jī)有限公司，安裝完成日期：2018年11月1日。額定起重重量10T，跨度7.9M，整機(jī)工作級別A3，起升高度9M。監(jiān)督檢驗單位：廣東省特種設(shè)備檢測研究院河源檢測院，報告編號：BJQ-P01800246，檢驗日期：2018年11月19日。

（四）事故發(fā)生后，公安民警用警戒繩封鎖了事故現(xiàn)場，一樓地面有一臺掉落的程控隔膜壓濾機(jī)，用于保持平衡的牽引麻繩，斷裂的鋼絲繩和散落的袋裝物品。起重機(jī)一邊壓在二樓平臺上，另一邊搭在軌道上。斜掛在二樓平臺。

（五）技術(shù)鑒定情況。

經(jīng)廣東省特種設(shè)備檢測研究院河源檢測院專家組對事故現(xiàn)場的調(diào)查分析，認(rèn)定事故是起吊物品一側(cè)的鋼絲繩松動斷裂，導(dǎo)致起重機(jī)產(chǎn)生彈性變形反彈一邊脫軌墜落。并于2019年3月27日具《景旺電子科技（龍川）有限公司環(huán)保處理工程起吊鋼絲繩破斷原因初步分析報告》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年3月8日14時左右，深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司安裝工人徐小青、劉伯芳、李友余、張漢發(fā)、李友進(jìn)、谷安元、呂建清七名安裝工人來到景旺電子科技（龍川）有限公司污水處理站安裝程控隔膜壓濾機(jī)（自重約8噸），根據(jù)視頻監(jiān)控顯示，他們幾個把程控隔膜壓濾機(jī)用鋼絲繩綁好后，李友余、徐小青上二樓平臺接應(yīng)，李友余負(fù)責(zé)操作電動葫蘆橋式起重機(jī)遙空器，上升過程中，其中三名安裝工人用繩子牽引程控隔膜壓濾機(jī)負(fù)責(zé)校正平衡。在上升到合理高度后，其他工人也陸續(xù)走上二樓幫忙。此時捆綁程控隔膜壓濾機(jī)的鋼絲繩突然斷裂，導(dǎo)致起重機(jī)產(chǎn)生彈性變形反彈一邊脫軌墜落，砸到二樓平臺上的操作員李友余，電動葫蘆橋式起重機(jī)懸掛在二樓的平臺上。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，施工單位立即組織現(xiàn)場工人采取自救措施并知會業(yè)主方，隨后景旺電子科技（龍川）有限公司相關(guān)人員馬上趕到現(xiàn)場組織救援。并打119、120、110電話請求救援。接到事故報告后，縣應(yīng)急辦、安監(jiān)局、公安局、消防大隊、工業(yè)園管委會、醫(yī)院等部門負(fù)責(zé)同志和工作人員第一時間趕赴現(xiàn)場開展救援處理工作。由于起重機(jī)太重，工人無法抬起，只好叫來吊車吊起起重機(jī)抬出傷員，后經(jīng)120醫(yī)生搶救無效確認(rèn)死亡。

3月13日，深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。3月13日，遺體在龍川縣殯儀館火化。

（三）應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織搶救，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，救援行動開展有序，救援過程未發(fā)生次生衍生事故，事故應(yīng)急處置較好。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

該事故造成李友余一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失148萬元（含賠償金）。

四、事故原因和性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組依法對有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)勘查，收集相關(guān)材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因。起重機(jī)操作員李友余，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，站在起重物體下面違章作業(yè)。當(dāng)鋼絲繩斷裂起重機(jī)脫軌墜落時躲閃不及導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因。深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不深入；未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。導(dǎo)致從業(yè)人員違規(guī)違章和冒險、盲目作業(yè)，造成傷亡事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍川縣“3·8”景旺電子科技（龍川）有限公司起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）李友余，鑒于在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議龍川縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司實施行政處罰。

（三）建議龍川縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司法定代表人鄧海興實施行政處罰。

六、事故防范和措施建議

為吸取事故教訓(xùn)，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范和遏制類似事故發(fā)生。針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位，須深刻反思并吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)各項防范工作。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,強(qiáng)化對日常生產(chǎn)經(jīng)營過程的安全管理，確保國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和要求真正落到實處。

（二）加強(qiáng)起重機(jī)安全管理。起重機(jī)使用單位要嚴(yán)格落實起重機(jī)安全管理各項制度，建立安全技術(shù)檔案，完善安全操作規(guī)程，設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)或配備安全管理人員，定期進(jìn)行安全性能檢驗，加強(qiáng)日常安全檢查和維護(hù)保養(yǎng)。各生產(chǎn)經(jīng)營單位，須深刻反思并吸取事故教訓(xùn)。加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查和隱患治理工作。

（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。深圳市知桓達(dá)電子儀表有限公司須全面提高員工安全意識,加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，尤其要對新進(jìn)員工、轉(zhuǎn)崗員工、使用新設(shè)備新工藝員工、危險工序關(guān)鍵崗位員工和安全管理人員，開展有針對性的安全教育與培訓(xùn)，不斷提高員工的安全意識和安全操作技能。進(jìn)一步提高安全防范技能和應(yīng)急救援能力。

龍川縣“3·8”景旺電子科技（龍川）有限公司起重傷害一般事故調(diào)查組

2019年4月24日