關(guān)于煉鐵廠“6?27”高處墜落事故分析處理通報(bào)
一、事故經(jīng)過
2014年6月27日下午,煉鐵廠原料二車間平鋪進(jìn)料班員工陳安、李曉川、劉任三人利用J5皮帶停機(jī)時間更換損壞的托輥,在更換完J5皮帶頭輪2#、3#托輥后,準(zhǔn)備再更換其他部位的托輥。16時05分左右,當(dāng)三人前后陸續(xù)經(jīng)過J5皮帶東側(cè)通廊過道時,手拿托輥?zhàn)咴谧詈蟮年惏菜忍さ匿摪澹?200mm×500mm)突然松動墜落,陳安隨鋼板一同墜落至地面,同事李曉川立即撥打120急救電話并進(jìn)行現(xiàn)場急救,16時30分左右,將傷者送往湖口縣人民醫(yī)院救治。17時10分左右,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
鋼結(jié)構(gòu)通道缺陷。煉鐵廠原料二車間J4、J5皮帶通廊人行通道鋼板腐蝕嚴(yán)重、焊縫脫落,待人員經(jīng)過該區(qū)域時,因承重能力不足造成鋼板突然脫落,致使陳安從高處墜落至地面。
(二)間接原因
1、煉鐵廠基礎(chǔ)管理薄弱。煉鐵廠缺乏抓基礎(chǔ)工作的系統(tǒng)管理思路和有效管理方法,導(dǎo)致煉鐵廠基礎(chǔ)工作薄弱,存在的問題點(diǎn)多面廣,同時不太重視原料和燒結(jié)的管理,導(dǎo)致各類問題積壓較多,是造成此次事故發(fā)生的深層次根本原因。
2、設(shè)備隱患處理不到位。2014年3月份,煉鐵廠原料二車間平鋪進(jìn)料班就已排查出J4、J5皮帶通廊腐蝕嚴(yán)重、過道鋼板出現(xiàn)孔洞的隱患,并立即將此隱患上報(bào)車間,但車間未及時上報(bào)到廠部(時任廠長助理兼車間主任已免職);2014年4月份,廠部開展了管理人員下班組調(diào)研活動,切實(shí)了解班組存在的困難和需要協(xié)調(diào)解決的問題,在調(diào)研活動中廠部得知原料二車間設(shè)備隱患現(xiàn)狀,2014年4月17日廠領(lǐng)導(dǎo)組織全廠管理人員在J4、J5皮帶通廊現(xiàn)場召開隱患整治辦公會,要求由主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭兩個月內(nèi)將所有的隱患督促整改到位。但原料二車間忽視了J4、J5皮帶通廊兩側(cè)過道鋼板腐蝕隱患(列入整改計(jì)劃的通廊中間過道已按計(jì)劃在2014年5月份整改完畢),致使此隱患遲遲未能得到處理。
3、車間日常管理不到位。煉鐵廠原料二車間在班組員工上報(bào)安全隱患后,對于管轄區(qū)域內(nèi)皮帶通廊過道腐蝕隱患排查處置不徹底,對安全隱患所帶來的危害后果重視不夠,防范措施未落實(shí)到位。
4、公司部門督促、監(jiān)管不到位。安環(huán)部對《2014年九鋼公司設(shè)備及主要工業(yè)建(構(gòu))筑物大修計(jì)劃》中涉及的安全整改計(jì)劃落實(shí)情況日常監(jiān)管不到位,對此隱患的整改落實(shí)情況督查不力。
三、事故防范和整改措施
(一)煉鐵廠組織對所屬各車間基礎(chǔ)管理工作進(jìn)行全面梳理,查漏補(bǔ)缺,逐步改進(jìn)。(整改期限:2014年9月30日前完成整改,責(zé)任人:李斌)
(二)煉鐵廠組織對所屬區(qū)域的作業(yè)平臺、通廊、過道、爬梯、樓梯等進(jìn)行全面、徹底的排查,制定整改計(jì)劃,落實(shí)責(zé)任人及整改時間,要求2014年6月30日前報(bào)公司安環(huán)部備案;所有隱患在未整改前,必須將安全防范措施落實(shí)到位,防止事故發(fā)生。(整改期限:2014年7月5日前完成整改,責(zé)任人:李斌)
(三)煉鐵廠加強(qiáng)車間、班組基礎(chǔ)管理,建立完善隱患臺賬和匯報(bào)處置流程,車間、班組每天下午將隱患匯報(bào)到安環(huán)科和廠領(lǐng)導(dǎo),并及時整改到位;對于不能及時消除的隱患,必須制定和落實(shí)有效的安全防范措施,由廠部、車間現(xiàn)場評審、確認(rèn)。
(四)在全公司區(qū)域內(nèi)開展舉一反三活動,組織各單位對所有建筑物(構(gòu)筑物)、通廊、樓梯、踏步、過道等進(jìn)行全面排查,將排查結(jié)果上報(bào)公司安環(huán)部、設(shè)備機(jī)動部備案,并對排查出的各類隱患要按輕重緩急、先后主次合理安排整改時間、并確定整改責(zé)任人;對暫時不能整改到位的隱患,要采取有效的防范措施,確保不發(fā)生事故。(整改期限:2014年7月5日前,各單位第一責(zé)任人)
(五)公司設(shè)備機(jī)動部對現(xiàn)有未整改的大修計(jì)劃進(jìn)行全面梳理,凡涉及到安全隱患項(xiàng)目的,必須優(yōu)先安排落實(shí),確保整改材料的及時到位(開通綠色通道)。
(六)公司安環(huán)部加強(qiáng)對各單位設(shè)備隱患整改情況的督查力度,督促各單位進(jìn)一步加強(qiáng)隱患臺賬建立、申報(bào)等基礎(chǔ)管理工作,確保各類重大隱患能及時得到整改;同時改進(jìn)安全監(jiān)管方式方法,提高監(jiān)管效果。
(七)公司各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),按照抓“安全教育培訓(xùn)、隱患排查與整改、反三違”的總體要求,扎實(shí)推進(jìn)安全基礎(chǔ)管理,提高安全管理績效。
四、責(zé)任劃分及處理意見
根據(jù)《方大集團(tuán)重大安全事故管理考核辦法(試行)》、《九鋼公司二○一四年安全工作要點(diǎn)》(九江鋼鐵字[2014]1號文)、《九鋼公司2014年安環(huán)管理專項(xiàng)考核辦法》(九江鋼鐵安環(huán)發(fā)[2014]5號文)、《九鋼公司員工守則》相關(guān)規(guī)定,經(jīng)公司研究決定,對事故責(zé)任人員作出如下處理:
(一)煉鐵廠原料二車間平鋪進(jìn)料班班長廖仲林疏于管理,對轄區(qū)內(nèi)存在的安全隱患不重視,在隱患未整改前的防范措施落實(shí)不到位,對本次事故負(fù)有重要責(zé)任,免去其原料二車間平鋪進(jìn)料班班長職務(wù),給予行政記過處分。
(二)煉鐵廠原料二車間設(shè)備副主任溫志鵬,對于班組申報(bào)皮帶通廊隱患整改不到位,對J4、J5皮帶通廊過道腐蝕設(shè)備隱患危害性認(rèn)識不足且對設(shè)備隱患上報(bào)處理不及時,其對本次事故負(fù)有直接管理責(zé)任,給予行政記大過處分。
(三)煉鐵廠原料二車間主任周志輝,對本車間安全工作全面負(fù)責(zé),未認(rèn)真落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任制,疏于安全管理,對皮帶通廊過道腐蝕嚴(yán)重造成的風(fēng)險(xiǎn)重視不足,隱患整改不徹底,對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,免去其原料二車間主任職務(wù),給予行政記過處分。
(四)煉鐵廠設(shè)備科長許維東,對車間上報(bào)的設(shè)備隱患重視不夠,未及時安排整改到位,對此次事故負(fù)有管理責(zé)任,考核5000元。
(五)煉鐵廠安全科長王湘萍,對車間、班組現(xiàn)場隱患排查治理督導(dǎo)不到位,日常安全管理不到位,對此次事故負(fù)有管理責(zé)任,免去其煉鐵廠安全科長職務(wù)。
(六)煉鐵廠主管設(shè)備副廠長張曉萍,對設(shè)備隱患整改督促很不到位,對此次事故負(fù)有直接管理責(zé)任,免去其煉鐵廠副廠長職務(wù)。
(七)煉鐵廠主管安全副廠長徐偉,作為煉鐵廠分管安全負(fù)責(zé)人,疏于安全管理,對本區(qū)域設(shè)備隱患督促整改不力,對此次事故負(fù)有主要管理責(zé)任,給予行政記過處分。
(八)煉鐵廠副廠長沈?qū)W鋒、張守成,對此次事故負(fù)有一定管理責(zé)任,分別給予行政警告處分。
(九)考核煉鐵廠原料二車間員工人均300元,其他責(zé)任人員由煉鐵廠內(nèi)部處理。
(十)公司安環(huán)部對此次事故負(fù)有安全管理責(zé)任,給予安環(huán)部部長彭智良降職處理,并考核5000元。
(十一)公司總經(jīng)理助理李斌對此次事故負(fù)有管理責(zé)任,扣罰月薪10000元。
(十二)公司總經(jīng)理肖南石對此次事故負(fù)有一定管理責(zé)任,扣罰月薪10000元。
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