作業(yè)階段：起重作業(yè)
事故類型：機械傷害
主要事故原因：設(shè)備有缺陷與違章作業(yè)
人員傷亡情況：死亡2人

一、事故概況
2008年×月×日，根據(jù)項目部的施工生產(chǎn)計劃安排，協(xié)作單位T梁架設(shè)組組長吳泗某，安排指揮員李某，副指揮員吳勝某，架橋機司操人員吳某某，現(xiàn)場專職安全員梅某某，輔助作業(yè)人員高某某、張某某等人進行T梁吊裝作業(yè)。其中吳勝某負(fù)責(zé)指揮架橋機操作，梅某某負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)控，高某某、張某某分別負(fù)責(zé)61#、62#墩支墊。
架橋機順橋軸線方向布置，自61#墩向62#墩進行編號為62—1#T梁吊裝。該梁為橋軸線左幅左側(cè)邊梁，梁長30.18m，重約88t。
14時30分左右，架橋機在完成編號為62—1梁喂梁、提梁工作后，橫移到距橋軸線左幅邊梁設(shè)計安裝位置靠右側(cè)水平距離2m的62—2#盆式支座上方約1m高處時停鉤檢查對位，隨后再次將該梁下放至62—2#梁的位置，進行臨時存放倒鉤作業(yè)。當(dāng)下放至距離支座約10cm左右時，指揮人員李某在61#墩處指揮擬進行T梁最后的對位調(diào)整，經(jīng)副指揮吳勝某確認(rèn)后，李某鳴哨發(fā)出停鉤指令，操作員吳某某發(fā)現(xiàn)架橋機的電動卷揚機剎車失靈，并告訴李某，李某立即發(fā)出起鉤指令。吳某某做出起鉤動作時，架橋機已經(jīng)失效，同時架橋機緩起已經(jīng)失效，同時架橋機向外側(cè)快速滑動，操作員吳某某立即從操縱室跳出，墜入離地面8m處的水坑，未造成傷亡。T梁則迅速下降到61#—2盆式支座順橋向中心線左側(cè)，造成T梁失穩(wěn)并向左側(cè)傾覆，并將架橋機迅速帶向左側(cè)側(cè)翻墜落于地面。導(dǎo)致提前就位負(fù)責(zé)T梁支墊的61#墩高某某、62#墩張某某被T梁順勢帶下，張某某被架橋機前支腿電動卷揚機擠壓當(dāng)場死亡，高某某被架橋機后支腿擊中頭部，經(jīng)搶救無效死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因
（1）架橋機的電動卷揚機剎車失靈。經(jīng)技術(shù)鑒定分析，架橋機后支腿的低昂東卷揚機制動力彈簧壓縮量不夠，制動器定位螺桿未調(diào)整到位，提供的制動力不足以制動。
（2）高某某、張某某違章作業(yè)。高某某、張某某高空作業(yè)未采取任何安全防護措施。按操作規(guī)程，T梁就位前，支墊輔助作業(yè)人員不能提前就位，但高、張二人分別提前就位在61#、62#墩。
2、間接原因
（1）架橋機屬特種設(shè)備，按國家法律法規(guī)要求，必須經(jīng)取得專業(yè)資質(zhì)的檢測、檢驗機構(gòu)監(jiān)測，檢驗合格方可投入使用，并建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案。該架橋機自安裝以來，未經(jīng)特種設(shè)備技術(shù)監(jiān)督部門檢驗檢測便投入使用，且未建立安全技術(shù)檔案。
（2）協(xié)作單位未安排專業(yè)人員對架橋機進行日常維護保養(yǎng)，平常也只是由操作員吳某某在使用前進行簡單外部檢查。根據(jù)勘察，電動卷揚機制動器定位螺桿、制動力壓縮彈簧沒有任何調(diào)整痕跡。
（3）架橋機未進行額定動載荷測試。
（4）現(xiàn)場指揮人員擅離工作崗位。T梁架設(shè)組組長吳某，身為T梁安裝的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，在T梁未完全就位前就離開崗位，且對高某某、張某某二人提前就位進行支墊作業(yè)這一重大安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止。
（5）安全管理人員未完全履行安全職責(zé)。項目部安全員梅某某發(fā)現(xiàn)架橋機未經(jīng)檢測，僅對協(xié)作單位下達隱患整改通知單，沒采取有效措施督促整改，消除隱患。協(xié)作單位項目負(fù)責(zé)人兼安全員郭某某，作為安全員在架設(shè)組進行T梁吊裝作業(yè)，未在現(xiàn)場進行安全監(jiān)管。
三、事故責(zé)任分析及處理
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
1、協(xié)作單位T梁安裝輔助作業(yè)人員高某某違章作業(yè)，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予責(zé)任追究。
2、協(xié)作單位T梁安裝輔助作業(yè)人員張某某違章作業(yè)，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予責(zé)任追究。
3、協(xié)作單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人兼安全員郭某某對事故負(fù)有重要責(zé)任。由協(xié)作單位按照內(nèi)部安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予處罰。
4、項目經(jīng)理部安全員梅某某未完全履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對事故負(fù)有重要責(zé)任。由其所在公司按照內(nèi)部安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予處理。
5、協(xié)作單位T梁安裝組組長吳某未完全履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對事故負(fù)有重要責(zé)任。由協(xié)作單位按照內(nèi)部安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予處理。
6、協(xié)作單位起重機司機吳某某對事故負(fù)有重要責(zé)任。由協(xié)作單位按照內(nèi)部安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予處理。
7、協(xié)作單位未完全履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，處經(jīng)濟處罰人民幣12萬元。
四、事故教訓(xùn)及整改措施
1、事故教訓(xùn)
造成本次事故的直接原因是設(shè)備制動失靈及人員違章作業(yè)，間接原因是責(zé)任單位現(xiàn)場監(jiān)管不力、設(shè)備安裝調(diào)試檢驗及日常維護不到位。因此，施工過程中，應(yīng)注意以下工作：
（1）要加強從業(yè)人員安全教育，提高其安全意識，充分認(rèn)識各個施工環(huán)節(jié)的危險因素，正確穿戴和使用個人勞動防護用品，自覺杜絕違章行為。
（2）總包單位要加強特種設(shè)備安裝調(diào)試、荷載試驗、設(shè)備登記備案、維護保養(yǎng)等工作的監(jiān)管?？偘鼏挝粦?yīng)在分包合同上對協(xié)作單位自帶特種設(shè)備的安裝、調(diào)試、維護證書的取得、設(shè)備備案、人員持有效證件上崗等作出相應(yīng)要求，在工程實施期間按合同督促落實。
（3）落實崗位安全責(zé)任制，嚴(yán)格現(xiàn)場安全監(jiān)控，杜絕擅離崗位的違章違紀(jì)行為。
（4）對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要加大督促整改的力度，杜絕以各種理由推脫整改工作的行為。
2、整改措施
（1）要求協(xié)作單位認(rèn)真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，加強各項安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，強化施工安全管理，確保工程施工安全。
（2）協(xié)作單位應(yīng)加強施工現(xiàn)場安全檢查，對所有設(shè)備進行全面安全隱患排查，并制定專項整改方案。
（3）協(xié)作單位要加強施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格落實三級安全教育制度，提高從業(yè)人員安全意識。
（4）協(xié)作單位要督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，堅決杜絕不按規(guī)定穿戴和使用勞動防護用品進行高空等危險作業(yè)的違章行為。
（5）協(xié)作單位要加強設(shè)備的規(guī)范化管理，嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》對特種設(shè)備進行報備、檢測，并建立健全設(shè)備維護保養(yǎng)制度，加強設(shè)備的日常維護。特種設(shè)備安裝調(diào)試并經(jīng)檢驗檢測后，要強化荷載試驗，確保設(shè)備良好的工作狀態(tài)。
（6）項目經(jīng)理部要對工程范圍進行一次安全隱患排查，對協(xié)作單位要加強督促，搞好安全監(jiān)管工作，確保安全生產(chǎn)。