2018年4月11日21時(shí)54分，重慶通用機(jī)械工業(yè)有限公司承接的渝北區(qū)長(zhǎng)安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程在拆除鋼桁架過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成4人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約512.2萬(wàn)元。

按照市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)批示指示精神和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由市安監(jiān)局牽頭，市國(guó)資委、渝北區(qū)監(jiān)委、渝北區(qū)安監(jiān)局、渝北區(qū)公安分局、渝北區(qū)總工會(huì)、渝北區(qū)經(jīng)信委等部門派員參加的“渝北區(qū)長(zhǎng)安汽車渝北工廠‘4·11’較大起重傷害事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”），并邀請(qǐng)渝北區(qū)檢察院派員參加。

調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議和事故整改防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶長(zhǎng)安汽車股份有限公司渝北工廠（簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)安汽車渝北工廠”）

監(jiān)理單位：重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（簡(jiǎn)稱“聯(lián)盛公司”）

施工總包單位：重慶通用機(jī)械工業(yè)有限公司（簡(jiǎn)稱“通用機(jī)械公司”）

勞務(wù)分包單位：重慶和遠(yuǎn)建筑勞務(wù)有限公司（簡(jiǎn)稱“和遠(yuǎn)勞務(wù)公司”）

設(shè)計(jì)單位：重慶同乘工程咨詢?cè)O(shè)計(jì)有限公司（簡(jiǎn)稱“同乘公司”）

工程名稱：長(zhǎng)安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程（簡(jiǎn)稱“C206搬遷及C207建設(shè)工程”）

2.工程進(jìn)度情況：

2018年3月2日，長(zhǎng)安汽車渝北工廠發(fā)布C206搬遷及C207建設(shè)工程招標(biāo)文件；

3月29日，通用機(jī)械公司獲得中標(biāo)通知書，并安排和遠(yuǎn)勞務(wù)公司作施工準(zhǔn)備；

3月30日，長(zhǎng)安汽車渝北工廠批準(zhǔn)施工單位作業(yè)入場(chǎng)申請(qǐng)；

4月4日，施工單位將施工設(shè)備運(yùn)送入場(chǎng)；

4月5日，施工單位開始安裝圍擋及基礎(chǔ)放線；

4月8日，長(zhǎng)安汽車渝北工廠在施工早會(huì)上要求施工單位在3天內(nèi)將C206線拆除完畢；監(jiān)理單位向施工單位發(fā)電子《監(jiān)理通知單》催促施工進(jìn)度；

4月9日，施工單位開始正式拆除鋼桁架；

4月10日，施工單位拆除C206線第一榀鋼桁架；

4月11日，施工單位拆除C206線第二榀鋼桁架時(shí)發(fā)生了本次事故。

3.項(xiàng)目主要單位參建事實(shí)認(rèn)定:

（1）長(zhǎng)安汽車渝北工廠

2018年3月30日，批準(zhǔn)通用機(jī)械公司入場(chǎng)的《相關(guān)方作業(yè)申請(qǐng)表》；3月31日和4月4日，對(duì)通用機(jī)械公司入場(chǎng)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育；4月2日，項(xiàng)目計(jì)劃專員鄧川建立項(xiàng)目交流微信群，邀請(qǐng)渝北工廠、監(jiān)理單位、施工單位等相關(guān)人員參加；4月3日，組織施工單位、監(jiān)理單位等召開針對(duì)本項(xiàng)目的“入場(chǎng)施工技術(shù)交底會(huì)”；4月4日，審批同意施工單位《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》；4月5日至11日，渝北工廠安全管理人員在《相關(guān)方安全檢查表》的“檢查人員”一欄中簽字；4月5日至11日，渝北工廠安全巡查人員在《相關(guān)方安全巡查表》的“項(xiàng)目負(fù)責(zé)人”一欄中簽字；4月6日至11日，每天的施工早會(huì)和安全早會(huì)均涉及事故項(xiàng)目施工內(nèi)容；4月8日，項(xiàng)目計(jì)劃專員鄧川在項(xiàng)目交流微信群里安排施工單位鋼桁架拆除作業(yè)，在當(dāng)天施工早會(huì)中要求施工單位在3天內(nèi)將鋼桁架拆除完畢。

（2）聯(lián)盛公司

2018年4月2日和3日，項(xiàng)目總監(jiān)劉??和土建專監(jiān)代勝分別加入建設(shè)單位項(xiàng)目計(jì)劃專員鄧川建立的項(xiàng)目交流微信群；4月6日至11日，監(jiān)理單位參加建設(shè)單位組織的施工早會(huì)和安全早會(huì)，均涉及事故項(xiàng)目施工內(nèi)容；4月8日至11日，項(xiàng)目土建專監(jiān)代勝在《監(jiān)理日志》、《安全日志》上記錄有事故項(xiàng)目施工內(nèi)容；4月8日，項(xiàng)目土建專監(jiān)代勝告知施工單位加快項(xiàng)目施工進(jìn)度，并發(fā)送電子《監(jiān)理通知單》（監(jiān)理〔2018〕通知單0408號(hào)）。

（3）通用機(jī)械公司

2018年4月5日，通用機(jī)械公司資料員陳婧建立項(xiàng)目微信群，邀請(qǐng)通用機(jī)械公司、和遠(yuǎn)勞務(wù)公司等相關(guān)人員參加；4月5日、6日、7日、9日和10日，資料員陳婧在項(xiàng)目微信群中發(fā)布《施工安全質(zhì)量進(jìn)度日?qǐng)?bào)》；4月9日至11日，資料員陳婧填寫的每日《安全日志》中有事故項(xiàng)目施工內(nèi)容。

（二）事故單位概況

長(zhǎng)安汽車渝北工廠：長(zhǎng)安汽車渝北工廠成立于2004年10月，地址重慶市渝北區(qū)空港大道579號(hào)，工廠總投資28億元人民幣，下設(shè)六大職能處級(jí)部門和四大工藝車間（沖壓、焊接、涂裝、總裝），主要負(fù)責(zé)人范正文。

聯(lián)盛公司：成立于2003年5月23日，注冊(cè)資本人民幣1000萬(wàn)元，注冊(cè)地址為重慶市北部新區(qū)翠云云柏路2號(hào)9層，公司類型為有限責(zé)任公司（中外合資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：1500000750063828B，經(jīng)營(yíng)范圍：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)；設(shè)備監(jiān)理資質(zhì)；信息系統(tǒng)工程監(jiān)理；公益性質(zhì)項(xiàng)目建設(shè)管理代理甲級(jí)；工程招標(biāo)代理甲級(jí)；工程咨詢甲級(jí)；建筑工程專項(xiàng)檢測(cè)類；工程建設(shè)技術(shù)咨詢；建設(shè)項(xiàng)目管理技術(shù)研究及計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)；中央投資項(xiàng)目招標(biāo)代理甲級(jí)；城市園林綠化工程監(jiān)理乙級(jí)；交通建設(shè)工程監(jiān)理公路工程專業(yè)丙級(jí)；政府采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)乙級(jí)（以上經(jīng)營(yíng)范圍憑資質(zhì)證執(zhí)業(yè)）；企業(yè)管理咨詢；企業(yè)形象策劃。（以上經(jīng)營(yíng)范圍依法經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。法人代表雷開貴。

通用機(jī)械公司：成立于1990年10月24日，注冊(cè)資本人民幣1584萬(wàn)元，注冊(cè)地址為重慶市江北區(qū)楊河二村3號(hào)附1號(hào)，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：1500105202895551Q，經(jīng)營(yíng)范圍：制冷空調(diào)設(shè)備、煉油化工設(shè)備制造；（以下經(jīng)營(yíng)范圍按資質(zhì)證書核定事項(xiàng)從事經(jīng)營(yíng)）建筑工程施工總承包貳級(jí)；建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包貳級(jí)；電子與智能化工程專業(yè)承包貳級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)；市政公用工程施工總承包參級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包參級(jí)；銷售：普通機(jī)械、化工原料（不含化學(xué)危險(xiǎn)品）、家用電器、五金、電線電纜，環(huán)保設(shè)備、金屬材料（不含希貴金屬）、建筑材料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、橡膠制品、鋼材；合同能源管理；節(jié)能環(huán)保設(shè)備的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、租賃、安裝及相關(guān)技術(shù)咨詢；設(shè)備管理咨詢及技術(shù)服務(wù)；工業(yè)設(shè)備專業(yè)技術(shù)調(diào)試；工業(yè)設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測(cè)及故障診斷；機(jī)械及電氣設(shè)備設(shè)計(jì)；工廠安全技術(shù)設(shè)施及管理系統(tǒng)評(píng)估及技術(shù)服務(wù)；工業(yè)設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)；工業(yè)設(shè)備及廠房的保潔服務(wù)；機(jī)電設(shè)備系統(tǒng)集成及相關(guān)技術(shù)服務(wù)；房屋租賃（不含住宿服務(wù)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。法人代表劉德永。

和遠(yuǎn)勞務(wù)公司：成立于2014年02月18日，注冊(cè)資本人民幣50萬(wàn)元，注冊(cè)地址為重慶市長(zhǎng)壽區(qū)晏家第六期定向銷售住房C區(qū)3幢1-6，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500115091221449D，經(jīng)營(yíng)范圍：從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）；銷售：建筑材料、裝飾材料（以上二項(xiàng)皆不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、五金機(jī)電。**國(guó)家法律、法規(guī)禁止經(jīng)營(yíng)的不得經(jīng)營(yíng)；國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)經(jīng)審批而未獲審批前不得經(jīng)營(yíng)。法人代表杜紅。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月11日，杜紅安排工人在焊接一車間進(jìn)行E-J/2-4軸范圍內(nèi)的懸掛鋼桁架及鋼桁架上方的管道、設(shè)備整體拆除（即第二榀鋼桁架）。

21時(shí)，第二榀鋼桁架切割完畢開始下放拆除鋼桁架，施工現(xiàn)場(chǎng)主要由向軍、陳斌、陳丹負(fù)責(zé)管理及指揮工人作業(yè)。下放拆除前，工人先采用15個(gè)3t手拉葫蘆和1個(gè)2t手拉葫蘆及30根額定吊重2t、3t的高強(qiáng)工業(yè)長(zhǎng)絲吊帶（有14個(gè)吊點(diǎn)上下端均有高強(qiáng)吊帶，另有15、16#共2個(gè)上掛點(diǎn)直接掛于上層鋼結(jié)構(gòu)上，只有下端起重鉤與鋼桁架之間各有1根吊帶）形成16個(gè)吊掛點(diǎn)，將懸掛鋼桁架整體吊掛在不在拆除范圍內(nèi)上層型鋼、鋼梁上，然后將待拆除的鋼桁架原有的懸掛點(diǎn)和與不拆除部分的連接點(diǎn)解除，使鋼桁架及鋼桁架上其它管道、設(shè)備自重全部由16個(gè)吊掛點(diǎn)承擔(dān)，然后由陳斌、陳丹2名指揮人員站在鋼桁架下方指揮，讓16名工人站在鋼桁架下方對(duì)應(yīng)于吊掛點(diǎn)的位置拉動(dòng)手拉葫蘆，整體下放鋼桁架。

鋼桁架整體下放約10～20cm時(shí)，3#吊點(diǎn)2t葫蘆起重鉤被雙肢角鋼吊桿下端的鋼板抵緊，無(wú)法繼續(xù)下放。陳斌指揮工人停止下放，然后到3#吊點(diǎn)位置，安排人員坐升降機(jī)到起重鉤位置將起重鉤推移，避開吊桿下端的鋼板。然后陳斌回到10#吊點(diǎn)附近繼續(xù)指揮下放鋼桁架。

21時(shí)54分51秒，鋼桁架再下放10～20cm時(shí)，1#、2#、3#吊點(diǎn)位置附近鋼桁架開始傾斜、坍塌，54分54秒，鋼桁架及鋼桁架上的管道、設(shè)備全部坍塌至地面，坍塌總共歷時(shí)約3秒。用于下降鋼桁架拆除的16個(gè)吊掛點(diǎn)發(fā)生13處吊帶斷裂、2個(gè)手拉葫蘆破壞、1個(gè)手拉葫蘆掛點(diǎn)型鋼銷孔破壞，將2名指揮人員和10名工人撞擊壓埋于鋼桁架下方，導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡、2人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，另8人不同程度受傷。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，渝北區(qū)人民政府立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，區(qū)政府辦公室、區(qū)委宣傳部、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)經(jīng)信委等部門立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急救援和現(xiàn)場(chǎng)處置工作，市安監(jiān)局立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援處置工作。事故得到及時(shí)有效控制，無(wú)次生事故發(fā)生。目前，死者已全部火化，死者家屬情緒穩(wěn)定。傷者得到有效救治已全部出院。無(wú)重大輿情發(fā)生，無(wú)不穩(wěn)定因素。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

序號(hào)姓名性別年齡身份住址傷亡情況

1陳斌男47班組

組長(zhǎng)重慶市江北區(qū)港機(jī)新村6號(hào)死亡

2陳丹男31工人重慶市江北區(qū)魚嘴鎮(zhèn)仰山村7組死亡

3何興明男65工人重慶市江北區(qū)魚嘴鎮(zhèn)望龍村11組死亡

4包明全男54工人重慶市長(zhǎng)壽區(qū)云集鎮(zhèn)福勝村8組死亡

5孫繼紅女42工人重慶市江北區(qū)港機(jī)村受傷

6胡佐林男47工人重慶市渝北區(qū)洛磧鎮(zhèn)上壩村5組受傷

7包紹勇男43工人重慶市渝北區(qū)洛磧鎮(zhèn)合藥路15號(hào)受傷

8羅顯兵男50工人重慶市長(zhǎng)壽區(qū)鄰封鎮(zhèn)保家村9組受傷

9黃強(qiáng)男27工人四川省鄰水縣城北鎮(zhèn)白佳村5組受傷

10羅良庫(kù)男40工人貴州省遵義市匯川區(qū)團(tuán)澤鎮(zhèn)群興村受傷

11陳方龍男38工人重慶市綦江縣扶歡鎮(zhèn)盤石村1組受傷

12李大洪男50工人重慶市江北區(qū)魚嘴鎮(zhèn)樓房村3組受傷

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.喪葬及善后賠償費(fèi)用：511.2萬(wàn)元。

2.財(cái)產(chǎn)損失：1萬(wàn)元。

以上合計(jì)：512.2萬(wàn)元。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

焊接一車間B-J/1-5軸線需拆除的鋼桁架及設(shè)施分為兩塊。事故發(fā)生前，A區(qū)域B-E/1-4范圍的鋼桁架及設(shè)施已拆除清理完；B區(qū)域E-J/2-4范圍的桁架梁及部分設(shè)施坍塌至地面，鋼桁架長(zhǎng)度約30m，寬度約14m，面積約420m2。

坍塌區(qū)域上層縱橫鋼桁架主骨架Ⅰ20工字鋼組成，橫向9根，長(zhǎng)約14m，縱向2道，除右側(cè)通長(zhǎng)外，左側(cè)間斷布置。下層鋼桁架縱梁由15根Ⅰ16工和Ⅰ18工字鋼（含燈槽梁）組成（見圖1）。鋼桁架上安裝有各種管道支架和管道，在鋼桁架中后部有一臺(tái)工藝除塵設(shè)備（根據(jù)長(zhǎng)安廠提供資料，重量約3t，見圖2）。桁架梁整體拆除采用手拉葫蘆多點(diǎn)掛吊下降至地面（見圖3），在地面分解切割，需下降高度約4.3m。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，在整體拆除的鋼桁架節(jié)點(diǎn)位置分布有16個(gè)手拉葫蘆吊點(diǎn)，吊點(diǎn)編號(hào)按3號(hào)門進(jìn)門左側(cè)編號(hào)為1～7#吊點(diǎn)，右側(cè)編號(hào)為8～14#吊點(diǎn)，中間為15#、16#吊點(diǎn)（見圖4）。除3#吊點(diǎn)為2t手拉葫蘆外，其余15個(gè)吊點(diǎn)為3t手拉葫蘆。

15#、16#2個(gè)手拉葫蘆上掛點(diǎn)為吊鉤直接吊掛在7m層儲(chǔ)運(yùn)平臺(tái)鋼結(jié)構(gòu)上（Ⅰ16型鋼腹板銷孔中），下吊點(diǎn)采用高強(qiáng)工業(yè)長(zhǎng)絲吊帶綁扎在鋼桁架節(jié)點(diǎn)上；其余14個(gè)手拉葫蘆上掛點(diǎn)采用2t、3t高強(qiáng)工業(yè)長(zhǎng)絲吊帶纏掛在廠房結(jié)構(gòu)的雙角鋼吊桿和型鋼橫梁上（左側(cè)3#上掛點(diǎn)吊帶纏繞在雙肢角鋼[6mm厚∠60mm角鋼對(duì)角組裝]垂直吊桿上的連接板[7mm厚]位置的卡板上（見圖5），卡板用長(zhǎng)約230mm、寬約100mm、厚約7mm中間割有凹槽的鋼板加工制作而成（見圖6），卡板凹槽直接卡在雙肢角鋼垂直吊桿上的連接板上，其他1#、2#、4#、5#上掛點(diǎn)吊帶已斷裂掉落，上掛點(diǎn)位置與3#相同。6#、7#上掛點(diǎn)吊帶纏繞在7m層儲(chǔ)運(yùn)平臺(tái)鋼結(jié)構(gòu)橫梁上；右側(cè)10#、11#、12#、13#上掛點(diǎn)吊帶纏繞在上層橫梁上，8#、9#、14#上掛點(diǎn)吊帶已斷裂掉落，上掛點(diǎn)位置應(yīng)與10#、11#、12#、13#相同，吊帶捆綁方式相同，下吊點(diǎn)采用2t、3t高強(qiáng)工業(yè)長(zhǎng)絲吊帶綁扎在鋼桁架節(jié)點(diǎn)上，上掛點(diǎn)、下吊點(diǎn)分別與手拉葫蘆掛鉤、起重鉤相連）。現(xiàn)場(chǎng)共采用30根吊帶（2t、3t），但吊帶新舊不一。上掛點(diǎn)和下吊點(diǎn)的吊帶捆綁方式基本相同，采用雙帶結(jié)套式提升（見圖7、圖8）。

事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)1#、2#、4#、5#、6#、8#、9#、14#吊點(diǎn)上吊帶斷裂，10#、11#、12#、13#、15#吊點(diǎn)下吊帶斷裂，共13根吊帶斷裂。3#2t和7#3t手拉葫蘆破壞、16#3t手拉葫蘆上掛點(diǎn)型鋼銷孔破壞（事故現(xiàn)場(chǎng)勘察平面圖見圖9）。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

C206搬遷及C207建設(shè)工程未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》，鋼桁架拆除時(shí)手拉葫蘆布局不合理，致使手拉葫蘆受力不均衡；加之吊帶捆綁位置及捆綁方式不當(dāng)，致使吊帶承載能力下降；工人操作下放手拉葫蘆不同步，加劇受力不均衡、增加動(dòng)載荷，引起吊帶斷裂、鋼桁架整體坍塌，是本次起重傷害事故的直接原因。

（二）間接原因

1.通用機(jī)械公司

（1）違反施工組織程序。在未簽訂施工總承包合同、未簽訂項(xiàng)目管理責(zé)任書、未取得開工指令的情況下違規(guī)進(jìn)行施工。

（2）違反技術(shù)管理規(guī)定。一是《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)監(jiān)理單位和建設(shè)單位審批；二是未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》。

（3）項(xiàng)目存在“以包代管”現(xiàn)象，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)。一是未組建項(xiàng)目施工管理團(tuán)隊(duì)；二是未安排項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)安全管理；三是項(xiàng)目施工主要管理人員為和遠(yuǎn)勞務(wù)公司人員；四是施工現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)進(jìn)行吊裝拆除作業(yè)。

2.聯(lián)盛公司

（1）未按規(guī)定實(shí)施監(jiān)理。允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工。

（2）未按規(guī)定編制相關(guān)文件及審查相關(guān)資料。一是未編制《安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》；二是未督促施工單位編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》；三是未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的施工人員資格進(jìn)行審查。

3.長(zhǎng)安汽車渝北工廠

（1）違規(guī)組織施工作業(yè)。一是在施工單位未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下，批準(zhǔn)施工單位作業(yè)申請(qǐng)。二是違規(guī)為施工方辦理《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電線路許可證》，且現(xiàn)場(chǎng)審查時(shí)未確認(rèn)建設(shè)手續(xù)。三是在施工早會(huì)中只安排施工進(jìn)度，忽略了該工程的合法性，建設(shè)手續(xù)、專項(xiàng)施工方案。

（2）未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。一是未嚴(yán)格執(zhí)行本公司制定的《相關(guān)方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》《危險(xiǎn)作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，督促施工單位編制《項(xiàng)目安全管理方案》。二是管理人員在4月5日至11日的《相關(guān)方安全巡查表》《相關(guān)方安全檢查表》的“作業(yè)手續(xù)齊全、并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)公示”一欄打勾。

（3）未對(duì)施工單位在廠區(qū)施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過(guò)程中違規(guī)吊裝拆除作業(yè)的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)對(duì)事故直接原因、間接原因進(jìn)行綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）渝北區(qū)經(jīng)信委履職情況

根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（渝北委發(fā)〔2017〕13號(hào)）明確的職責(zé)，區(qū)經(jīng)信委負(fù)責(zé)工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。按照分級(jí)分類、屬地管理原則，負(fù)責(zé)規(guī)模以上已建成工業(yè)企業(yè)以及企業(yè)設(shè)備安裝、技術(shù)改造升級(jí)（不含新、改、擴(kuò)項(xiàng)目）的監(jiān)督管理。轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)企業(yè)的日常監(jiān)管工作由該委安監(jiān)中心負(fù)責(zé)。

日常安全監(jiān)管情況：根據(jù)《關(guān)于印發(fā)渝北區(qū)加強(qiáng)安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃制定與實(shí)施工作方案的通知》（渝北安委〔2017〕2號(hào)）要求規(guī)定：存在“藍(lán)色”風(fēng)險(xiǎn)和上年度未被評(píng)估為“灰、褐、黑”類的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)單位，每?jī)赡隀z查1次。區(qū)經(jīng)信委組織行業(yè)專家對(duì)轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估，長(zhǎng)安汽車渝北工廠被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)，即藍(lán)色風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)，檢查頻次為每?jī)赡?次。按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，區(qū)經(jīng)信委已于2017年11月23日對(duì)長(zhǎng)安汽車渝北工廠開展了安全執(zhí)法檢查。

（二）渝北區(qū)雙鳳橋街道辦事處履職情況

按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須管安全”和誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，根據(jù)市委、市政府《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（渝委發(fā)〔2017〕15號(hào)）以及區(qū)委、區(qū)政府《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（渝北委發(fā)〔2017〕13號(hào)）精神，中央在渝企業(yè)、市屬企業(yè)、規(guī)模（限額）以上企業(yè)、各類功能區(qū)以區(qū)縣為主，規(guī)模（限額）以下企業(yè)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為主。

日常安全監(jiān)管情況：由于長(zhǎng)安汽車渝北工廠屬規(guī)模以上企業(yè)，按相關(guān)文件規(guī)定，街道不承擔(dān)安全監(jiān)管責(zé)任。鑒于渝北工廠位于雙鳳橋街道行政區(qū)域內(nèi)，街道仍將渝北工廠作為一般檢查單位納入每年的安全監(jiān)督檢查計(jì)劃，并為渝北工廠建立了“一企一檔”檔案。雙鳳橋街道每年均與重慶立卓科技公司技術(shù)專家對(duì)該廠外部一般場(chǎng)所開展安全檢查并出具檢查報(bào)告。2017年8月，街道對(duì)該廠開展了安全檢查。2018年計(jì)劃8月對(duì)其開展檢查。

經(jīng)調(diào)查，針對(duì)本次事故項(xiàng)目，長(zhǎng)安汽車渝北工廠未向渝北區(qū)經(jīng)信委及雙鳳橋街道進(jìn)行報(bào)備，屬于企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)自主行為。渝北區(qū)經(jīng)信委和雙鳳橋街道在履行行業(yè)監(jiān)管以及屬地監(jiān)管職責(zé)過(guò)程中，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定將渝北工廠納入日常監(jiān)管對(duì)象，并根據(jù)年度計(jì)劃按時(shí)對(duì)其開展日常安全監(jiān)督檢查，認(rèn)真履行了職責(zé)。調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)區(qū)經(jīng)信委及雙鳳橋街道等單位或相關(guān)人員存在濫用職權(quán)、玩忽職守、失職失責(zé)等問(wèn)題。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》等相關(guān)規(guī)定，按照依規(guī)依紀(jì)、實(shí)事求是原則，建議對(duì)區(qū)經(jīng)信委、雙鳳橋街道不予問(wèn)責(zé)。 七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）建議免于追究刑事責(zé)任的人員

陳斌，鋼桁架拆除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員。陳斌違規(guī)站在待拆除的鋼桁架下方指揮施工，要求16名工人冒險(xiǎn)站在鋼桁架下方操作手拉葫蘆下放拆除鋼桁架，其行為加重事故的危害后果。陳斌對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，本應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，鑒于已在本次事故中死亡，建議對(duì)其免于責(zé)任追究。

（二）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.杜華柱，通用機(jī)械公司第一項(xiàng)目部部長(zhǎng)，事故項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未組織編審《施工組織設(shè)計(jì)》《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》；在施工總承包合同未簽訂的情況下，違章安排和遠(yuǎn)勞務(wù)公司杜紅直接跟長(zhǎng)安汽車渝北工廠鄧川聯(lián)系開展施工作業(yè)；未到施工現(xiàn)場(chǎng)排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)工人違規(guī)施工行為失管。杜華柱對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2.鄧川，長(zhǎng)安汽車渝北工廠制造處PE板塊工程建設(shè)室工作人員，C206搬遷及C207建設(shè)工程項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的計(jì)劃管理專員，具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的總體協(xié)調(diào)推進(jìn)。在通用機(jī)械公司未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下，違章協(xié)調(diào)組織通用機(jī)械公司施工作業(yè)。鄧川針對(duì)通用機(jī)械公司的施工情況專門成立“渝北工廠C206C207項(xiàng)目交流微信群”，對(duì)該項(xiàng)目施工進(jìn)度進(jìn)行總體協(xié)調(diào)推進(jìn)。4月9日，鄧川在《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電線路許可證》《相關(guān)方安全巡查表》違規(guī)確認(rèn)作業(yè)手續(xù)齊全，以上情況與該工程未簽訂施工總承包合同、未取得開工指令的事實(shí)不符。鄧川對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，且涉嫌違章指揮，其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3.杜紅，重慶和遠(yuǎn)建筑勞務(wù)有限公司總經(jīng)理兼法定代表人，事故工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、無(wú)《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下，安排工人憑經(jīng)驗(yàn)實(shí)施鋼桁架拆除作業(yè)。杜紅對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4.劉??，聯(lián)盛公司駐長(zhǎng)安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，具體負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目監(jiān)理全面工作。在該項(xiàng)目未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下，允許通用機(jī)械公司違規(guī)施工；未對(duì)施工人員資格進(jìn)行審查。劉??對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。事故發(fā)生后，為逃避責(zé)任，于2018年4月13日組織銷毀與事故工程有關(guān)的監(jiān)理例會(huì)記錄、監(jiān)理日志等資料。其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5.代勝，聯(lián)盛公司駐長(zhǎng)安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程項(xiàng)目土建監(jiān)理工程師。其違規(guī)對(duì)違反施工組織程序施工項(xiàng)目實(shí)施日常監(jiān)理，未及時(shí)消除施工過(guò)程中違規(guī)吊裝拆除作業(yè)的安全隱患，并于4月8日在微信工作群中發(fā)放電子《監(jiān)理通知單》督促事故工程施工進(jìn)度。代勝對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

6.饒毅，C206搬遷及C207建設(shè)工程通用機(jī)械公司安全管理人員。工程施工期間，饒毅僅于4月9日及11日到施工現(xiàn)場(chǎng)查看2次，未履行安全管理職責(zé)，未有效排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)工人違規(guī)施工行為失管。饒毅對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

7.姜文博，長(zhǎng)安汽車渝北工廠制造處PE板塊工程建設(shè)室職工，協(xié)助鄧川負(fù)責(zé)事故項(xiàng)目的總體協(xié)調(diào)推進(jìn)，鄧川缺位期間，由姜文博組織召開“施工早會(huì)”，安排相關(guān)工作。4月5、6、7、8、10、11日共6天，姜文博在施工單位申辦的《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電線路許可證》上違規(guī)確認(rèn)該工程手續(xù)齊全，同時(shí)，4月5、6、7、8、10、11日共6天，姜文博也在《相關(guān)方安全巡查表》上也確認(rèn)該項(xiàng)目作業(yè)手續(xù)齊全，以上情況與該工程未簽訂施工總承包合同、未取得開工指令的事實(shí)不符。姜文博對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，且涉嫌違章指揮。其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條之規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

8.向軍，重慶和遠(yuǎn)建筑勞務(wù)有限公司事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)管理人員。違章指揮工人進(jìn)行鋼桁架拆除作業(yè)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。向軍對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（三）建議由重慶機(jī)電控股（集團(tuán)）公司給予責(zé)任追究的人員

通用機(jī)械公司在本次事故項(xiàng)目中違反施工組織程序、違反技術(shù)管理規(guī)定、項(xiàng)目存在“以包代管”現(xiàn)象且未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，建議由其上級(jí)公司機(jī)電集團(tuán)對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任的人員進(jìn)行責(zé)任追究：

1.金春江，通用機(jī)械公司副總經(jīng)理，分管技術(shù)、安全及項(xiàng)目管理工作。通用機(jī)械公司在事故項(xiàng)目未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下，違規(guī)實(shí)施施工作業(yè)。金春江未嚴(yán)格履行安全管理責(zé)任，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未對(duì)第一項(xiàng)目部實(shí)施有效管理，未督促第一項(xiàng)目部按照施工組織程序開展施工。針對(duì)上述行為，建議由機(jī)電集團(tuán)對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

2.潘宗玉，通用機(jī)械公司工程管理中心高級(jí)經(jīng)理，負(fù)責(zé)組織開展工程管理中心工作。未對(duì)事故項(xiàng)目實(shí)施有效管理，對(duì)該項(xiàng)目存在違反施工組織程序違規(guī)施工行為和“以包代管”現(xiàn)象負(fù)有責(zé)任。針對(duì)上述行為，建議由機(jī)電集團(tuán)對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

（四）建議由重慶長(zhǎng)安汽車股份有限公司給予責(zé)任追究的人員

長(zhǎng)安汽車渝北工廠違規(guī)同意施工單位違章進(jìn)場(chǎng)施工，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)施工單位在廠區(qū)施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過(guò)程中違規(guī)吊裝拆除作業(yè)的安全隱患。建議長(zhǎng)安汽車對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任的人員進(jìn)行責(zé)任追究：

1.葉帥華，長(zhǎng)安汽車渝北工廠制造處PE板塊負(fù)責(zé)人，渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的項(xiàng)目管理經(jīng)理。作為項(xiàng)目管理經(jīng)理，未組織召開項(xiàng)目日例會(huì)、周例會(huì)，未牽頭定期檢查通用機(jī)械公司入場(chǎng)作業(yè)的建設(shè)進(jìn)度，未及時(shí)向該項(xiàng)目的項(xiàng)目總監(jiān)段曉紅匯報(bào)項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)度情況，未落實(shí)本項(xiàng)目實(shí)施區(qū)域的安全監(jiān)管職責(zé)；作為渝北工廠制造處PE板塊負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格落實(shí)《危險(xiǎn)作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，未對(duì)通用機(jī)械公司的危險(xiǎn)作業(yè)信息的真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，未對(duì)通用機(jī)械公司的高處及動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)方案進(jìn)行核實(shí)，也未指定渝北工廠的危險(xiǎn)作業(yè)協(xié)調(diào)員，違規(guī)審批同意通用機(jī)械公司辦理《危險(xiǎn)作業(yè)許可證》。針對(duì)上述行為，建議由長(zhǎng)安汽車對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

2.孫建軍，長(zhǎng)安汽車渝北工廠焊接一車間主任。未嚴(yán)格落實(shí)《危險(xiǎn)作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，未對(duì)通用機(jī)械公司的危險(xiǎn)作業(yè)信息的真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，未對(duì)通用機(jī)械公司的高處及動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)方案進(jìn)行核實(shí)，違規(guī)審批同意通用機(jī)械公司辦理《危險(xiǎn)作業(yè)許可證》。在屬地車間的日常安全檢查中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。針對(duì)上述行為，建議由長(zhǎng)安汽車對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

3.黃文，長(zhǎng)安汽車渝北工廠安全環(huán)保處整車工廠安全室安全工程師，具體負(fù)責(zé)辦理相關(guān)方（施工單位）入場(chǎng)作業(yè)的審核把關(guān)工作。未嚴(yán)格落實(shí)《相關(guān)方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》相關(guān)要求，在通用機(jī)械公司未針對(duì)本次項(xiàng)目工程編制《項(xiàng)目安全管理方案》，其本人也未對(duì)《項(xiàng)目安全管理方案》進(jìn)行評(píng)審的情況下，違規(guī)批準(zhǔn)通用機(jī)械公司從業(yè)人員入場(chǎng)作業(yè)；未嚴(yán)格落實(shí)《危險(xiǎn)作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，未對(duì)通用機(jī)械公司的危險(xiǎn)作業(yè)信息的真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，未對(duì)通用機(jī)械公司的高處及動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)方案進(jìn)行核實(shí)，違規(guī)審批同意通用機(jī)械公司辦理《危險(xiǎn)作業(yè)許可證》。針對(duì)上述行為，建議由長(zhǎng)安汽車對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

4.王成，渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)工程師。王成進(jìn)入“渝北工廠C206C207項(xiàng)目交流微信群”后，知曉通用機(jī)械公司的施工進(jìn)度及施工計(jì)劃，但其作為現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)工程師，未及時(shí)制止通用機(jī)械公司在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未進(jìn)行審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工行為。針對(duì)上述行為，建議由長(zhǎng)安汽車對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

5.張彬，長(zhǎng)安汽車渝北工廠焊接一車間安全員。張彬每日組織召開安全早會(huì)，了解各施工單位（含通用機(jī)械公司）的施工進(jìn)度、施工計(jì)劃及安全狀況。張彬?qū)νㄓ脵C(jī)械公司入場(chǎng)作業(yè)的日常安全督查中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止通用機(jī)械公司在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未進(jìn)行審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工行為。針對(duì)上述行為，建議由長(zhǎng)安汽車對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

6.黃小忠，長(zhǎng)安汽車渝北工廠焊接一車間安全員。4月10日及11日兩天晚上，負(fù)責(zé)焊接一車間的現(xiàn)場(chǎng)安全，協(xié)調(diào)通用機(jī)械公司施工作業(yè)要求，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人在鋼桁架下違章拆除作業(yè)的安全隱患。針對(duì)上述行為，建議由長(zhǎng)安汽車對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

7.段曉紅，長(zhǎng)安汽車渝北工廠副廠長(zhǎng)（分管制造處和物流處），渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的項(xiàng)目總監(jiān)，全面負(fù)責(zé)該項(xiàng)目建設(shè)管理工作。未組織召開該項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中的日常例會(huì)，未對(duì)通用機(jī)械公司的施工進(jìn)度進(jìn)行有效管理，未對(duì)該項(xiàng)目施工過(guò)程進(jìn)行有效安全管控。針對(duì)上述行為，建議由長(zhǎng)安汽車對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

（五）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.建議給予行政處罰的單位

（1）通用機(jī)械公司。違反施工組織程序和技術(shù)措施規(guī)定，在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)進(jìn)行施工；未安排專人對(duì)鋼桁架吊裝拆除危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理；未有效排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十條、第四十三條的規(guī)定，通用機(jī)械公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局給予其罰款65萬(wàn)元的行政處罰。

（2）聯(lián)盛公司。未按規(guī)定實(shí)施監(jiān)理，允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工；未按規(guī)定編制《安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，也未按規(guī)定審查施工單位的《施工組織設(shè)計(jì)》《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》及施工人員資質(zhì)。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條和《重慶市建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十五條、第二十八條的規(guī)定，聯(lián)盛公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局給予其罰款60萬(wàn)元的行政處罰。

（3）長(zhǎng)安汽車渝北工廠。在施工單位未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開工指令的情況下，違規(guī)同意施工單位入場(chǎng)施工作業(yè)；未嚴(yán)格執(zhí)行本單位《相關(guān)方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》《危險(xiǎn)作業(yè)審批管理程序》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度相關(guān)要求，未督促施工單位編制《項(xiàng)目安全管理方案》，未對(duì)施工單位危險(xiǎn)作業(yè)信息的真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，未對(duì)施工單位高處及動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)方案進(jìn)行核實(shí)，違規(guī)辦理《高處作業(yè)許可證》《動(dòng)火作業(yè)許可證》；未對(duì)施工單位在廠區(qū)施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十一條、第四十六條第二款的規(guī)定，長(zhǎng)安汽車渝北工廠對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局給予其罰款55萬(wàn)元的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的人員

（1）劉甫利，通用機(jī)械公司總經(jīng)理，該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。劉甫利未有效履行安全管理職責(zé)，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行有效督促檢查，未制止事故項(xiàng)目違反施工組織程序及技術(shù)管理規(guī)定違規(guī)施工行為。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，劉甫利對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局對(duì)其處以罰款人民幣6萬(wàn)元的行政處罰。

（2）雷冬菁，聯(lián)盛公司總經(jīng)理，該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。雷冬菁未有效履行安全管理職責(zé)，對(duì)公司第四事業(yè)部的安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行有效督促檢查，未及時(shí)消除事故項(xiàng)目的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，雷冬菁對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局對(duì)其處以罰款人民幣8萬(wàn)元的行政處罰。

（3）范正文，長(zhǎng)安汽車渝北工廠黨委書記、廠長(zhǎng)，該工廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。范正文對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未嚴(yán)格有效履行安全管理職責(zé)。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，范正文對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局對(duì)其處以罰款人民幣12萬(wàn)元的行政處罰。

（六）其他處理建議

1.建議由聯(lián)盛公司對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任的其他人員按照公司管理規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究。

2.建議由通用機(jī)械公司按照合同約定對(duì)和遠(yuǎn)勞務(wù)公司進(jìn)行責(zé)任追究。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）通用機(jī)械公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)，督促安全管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)隱患排查，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理。督促?gòu)臉I(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，教育督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，按照相關(guān)施工方案進(jìn)行規(guī)范施工。

（二）聯(lián)盛公司應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理程序，在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。

（三）長(zhǎng)安汽車渝北工廠應(yīng)當(dāng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)方在廠區(qū)內(nèi)施工的安全管理，進(jìn)行一次深入的安全大排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和安全隱患，立即落實(shí)整改。

（四）渝北區(qū)經(jīng)信委和雙鳳橋街道辦事處應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作。嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”及“三個(gè)必須”的安全生產(chǎn)管理體制。要按照職責(zé)分工，進(jìn)一步強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)“年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃”，加強(qiáng)隱患排查工作。對(duì)本次事故暴露出來(lái)的安全管理薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)制定整改措施，開展專項(xiàng)檢查，堅(jiān)決預(yù)防和杜絕類似事故再次發(fā)生。

（五）渝北區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)認(rèn)真梳理現(xiàn)有安全生產(chǎn)責(zé)任制政策規(guī)定，更加細(xì)化各部門的安全生產(chǎn)職責(zé)，督促各行業(yè)主管部門各司其職、各盡其責(zé)、通力合作，夯實(shí)全區(qū)安全生產(chǎn)管理工作。

渝北區(qū)長(zhǎng)安汽車渝北工廠

“4·11”較大起重傷害事故調(diào)查組

2018年9月3日