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北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)樓等3項(xiàng)工程“11?12”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2010年11月12日17時(shí)35分左右,位于北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)科創(chuàng)6街(東區(qū)B3M3地塊)北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)樓等3項(xiàng)工程施工現(xiàn)場(chǎng),6名作業(yè)人員在實(shí)施塔式起重機(jī)安裝作業(yè)過(guò)程中,塔式起重機(jī)發(fā)生傾覆,造成現(xiàn)場(chǎng)安裝人員3人死亡,2人受傷。

事故發(fā)生后,市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委、市人力社保局、市質(zhì)監(jiān)局、市總工會(huì)、市人民檢察院以及北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)善后處理和開展事故調(diào)查工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定,市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局、市質(zhì)監(jiān)局、市人力社保局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委、市總工會(huì)以及北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)有關(guān)部門成立了事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市人民檢察院參加,按照“四不放過(guò)”的原則,對(duì)該起事故開展全面的調(diào)查處理。事故調(diào)查組委托北京市特種設(shè)備檢測(cè)中心對(duì)塔式起重機(jī)倒塌原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。

一、基本情況

北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)樓等3項(xiàng)工程的建設(shè)單位為北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司,經(jīng)工程招投標(biāo),該工程總包單位為中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司(房屋建筑工程總承包一級(jí)資質(zhì)),監(jiān)理單位為北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司(工程監(jiān)理綜合資質(zhì))。合同工期為2010年10月20日至2011年11月16日,合同標(biāo)的額為2351余萬(wàn)元。2010年10月12日,北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司與中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司簽訂施工合同。同月27日,施工單位進(jìn)場(chǎng),并成立了以郝金剛為項(xiàng)目經(jīng)理的項(xiàng)目部。

2010年10月21日,中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司與北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司(起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì))簽訂《塔式起重機(jī)租賃合同》、《建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程安全協(xié)議書》,租用北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司一臺(tái)QTZ630塔式起重機(jī)(登記編號(hào):京PG17571),用于動(dòng)物醫(yī)藥品生產(chǎn)廠房工地施工起重作業(yè)。根據(jù)雙方租賃合同的約定,北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司負(fù)責(zé)該塔式起重機(jī)的安裝工作。經(jīng)調(diào)查,京PG17571號(hào)塔式起重機(jī)實(shí)際產(chǎn)權(quán)人為楊繼遠(yuǎn)個(gè)人。2010年6月,伍偉個(gè)人以北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司的名義從楊繼遠(yuǎn)手中租賃該塔式起重機(jī),并將該塔式起重機(jī)掛靠在北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司,每年向北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司繳納管理費(fèi)。北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司向伍偉提供辦理塔式起重機(jī)安裝的相關(guān)資質(zhì)和各項(xiàng)手續(xù)。

2010年10月初,北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司法定代表人王秋田向伍偉提供了《塔吊安裝方案》樣本。10月20日,伍偉將安裝方案上報(bào)給王秋田,經(jīng)王秋田審核同意后,伍偉在《塔吊安裝方案》上偽造了方案編制人和審批人的簽字。21日,伍偉將《塔吊安裝方案》交給北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)樓等3項(xiàng)工程項(xiàng)目部。11月7日,王秋田向開發(fā)區(qū)建設(shè)發(fā)展局申報(bào)《施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械安裝告知》后,將該《安裝告知》交給伍偉,伍偉向項(xiàng)目部報(bào)送《施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械拆裝報(bào)審表》(編號(hào)為安:0000019135)和相關(guān)資料,申請(qǐng)批準(zhǔn)該塔式起重機(jī)的安裝作業(yè)。11月8日,中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司和北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司在《施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械拆裝報(bào)審表》中同意該項(xiàng)安裝作業(yè)。11月9日,伍偉將《施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械拆裝報(bào)審表》報(bào)送開發(fā)區(qū)建設(shè)發(fā)展局批準(zhǔn)。

二、事故經(jīng)過(guò)

11月10日,伍偉帶領(lǐng)自己臨時(shí)雇用的羅衍朋、呂勝軍、趙新財(cái)?shù)?名人員進(jìn)場(chǎng)實(shí)施立塔作業(yè),當(dāng)天完成了大臂、配重及9節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的安裝。同月11日,由于大風(fēng),現(xiàn)場(chǎng)停工一天。12日上午,伍偉帶領(lǐng)6名人員完成了油泵、大鉤及爬升架的安裝。同日13時(shí)30分左右,現(xiàn)場(chǎng)人員在拆卸地面上連體標(biāo)準(zhǔn)節(jié)螺絲后進(jìn)行頂升作業(yè)。15時(shí)左右,伍偉離開塔式起重機(jī)安裝現(xiàn)場(chǎng)外出后指定由羅衍朋負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮。17時(shí)35分左右,羅衍朋指揮現(xiàn)場(chǎng)5名人員進(jìn)行第11節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)頂升作業(yè),當(dāng)頂升到第2步時(shí),塔式起重機(jī)突然失穩(wěn)倒塌,將正在塔式起重機(jī)爬升架下方安裝的3名作業(yè)人員砸壓致死,2名爬升架上方作業(yè)人員摔傷。傷亡人員基本情況如下:

(一)羅衍朋,男,28歲,黑龍江省樺南縣人(身份證號(hào)碼:23082219821012031X),塔式起重機(jī)安裝現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,在事故中死亡。鑒定結(jié)論:符合被鈍性物體砸壓胸部,致創(chuàng)傷失血性休克死亡。[京公司鑒(病理)字〔2010〕第FYA1011566—2010BL0367]。

(二)呂勝軍,男,23歲,河北省贊皇縣人(身份證號(hào)碼:130129198612091059),塔式起重機(jī)安裝人員,在事故中死亡。鑒定結(jié)論:符合被鈍性物體砸壓胸腹部,致創(chuàng)傷失血性休克死亡。[京公司鑒(病理)字〔2010〕第FYA1011564—2010BL0365]。

(三)趙新財(cái),男,34歲,黑龍江省蘿北縣人(身份證號(hào)碼:230421197609113311),塔式起重機(jī)安裝人員,在事故中死亡。鑒定結(jié)論:符合被鈍性物體砸壓胸部,致失血性休克死亡。[京公司鑒(病理)字〔2010〕第FYA1011565—2010BL0366]。

(四)伍博,男,23歲,陜西省商南縣人(身份證號(hào)碼:612524198709114110),塔式起重機(jī)司機(jī),在事故中負(fù)傷(診斷結(jié)果:股骨干骨折,失血性休克,左肩關(guān)節(jié)脫位,肋骨骨折,雙腎挫傷)。

(五)李保,男,24歲,河南省泌陽(yáng)縣人(身份證號(hào)碼:412822198609221177),塔式起重機(jī)安裝人員,在事故中負(fù)傷(診斷結(jié)果:尿道斷裂,L1椎體壓縮性骨折,左坐骨骨折)。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查,并查閱了有關(guān)資料,對(duì)事故的目擊者和涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問。經(jīng)調(diào)查分析,查明了事故的原因和性質(zhì)。

(一)直接原因

塔式起重機(jī)安裝單位相關(guān)負(fù)責(zé)人未履行安全管理職責(zé),在安裝過(guò)程中未督促現(xiàn)場(chǎng)人員按照塔式起重機(jī)生產(chǎn)廠家《使用說(shuō)明書》要求安裝,未將頂升橫梁兩端的軸頭準(zhǔn)確地放入踏步槽內(nèi)就位并扶正即實(shí)施頂升作業(yè),致使頂升橫梁軸頭從踏步上滑落,產(chǎn)生側(cè)向作用力,在側(cè)向力的作用下,液壓缸活塞桿端頭發(fā)生脆性斷裂,導(dǎo)致塔式起重機(jī)失穩(wěn)倒塌,是本起事故發(fā)生的直接原因。

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和技術(shù)鑒定單位的分析結(jié)論,事故發(fā)生時(shí),塔式起重機(jī)正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)節(jié)第11節(jié)的頂升作業(yè),頂升套架兩爬爪與套架均已離開標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步位置被頂升。頂升時(shí),頂升梁南端的軸頭沒有準(zhǔn)確地放入踏步槽內(nèi)。當(dāng)油缸活塞桿伸出到310mm時(shí),頂升橫梁南端軸頭從踏步上滑出,橫梁的軸頭軸線與踏步槽軸線產(chǎn)生了偏離,使與橫梁相連接的油缸活塞桿端頭承受側(cè)向作用力,致使液壓缸活塞桿端頭發(fā)生快速脆性斷裂,頂升橫梁隨即掉落,失去支撐的套架連同塔頂、起重臂、回轉(zhuǎn)支承部位及司機(jī)室、平衡臂和配重在重力的作用下沖擊頂升套架爬爪使其斷裂并脫出連接爬爪的耳板。頂升套架繼續(xù)下墜產(chǎn)生蹲塔。塔頂與平衡臂連接拉桿在巨大沖擊力的作用下斷裂脫落。平衡臂及配重隨即沖擊塔身,造成塔式起重機(jī)倒塌。

(二)間接原因

1.塔式起重機(jī)的租賃和安裝單位任由掛靠個(gè)人使用其公司資質(zhì)及安裝人員資格承攬和實(shí)施塔式起重機(jī)安裝作業(yè);在該塔式起重機(jī)安裝過(guò)程中,未實(shí)施有效的安全管理。

2.項(xiàng)目總包單位安全管理不到位,未按照《安裝方案》及《施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械拆裝報(bào)審表》嚴(yán)格審查現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際安裝人員資格。在該塔式起重機(jī)安裝過(guò)程中,未對(duì)頂升作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效的監(jiān)督和管理,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安裝現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患。

3.工程監(jiān)理單位未嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé),未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際安裝人員資格嚴(yán)格審查,致使無(wú)特種作業(yè)資格人員從事塔式起重機(jī)安裝作業(yè);未對(duì)安裝單位執(zhí)行建筑起重機(jī)械安裝工程專項(xiàng)施工方案情況進(jìn)行監(jiān)督,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安裝現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患。

(三)事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析,根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,調(diào)查組認(rèn)定,該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析,認(rèn)定下列人員及單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,并提出如下處理建議:

(一)塔式起重機(jī)安裝現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人羅衍朋,在相關(guān)人員無(wú)特種作業(yè)資格的情況下,違章指揮安裝作業(yè),對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不予追究。

(二)塔式起重機(jī)安裝項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人伍偉,通過(guò)掛靠使用北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司資質(zhì)及其相關(guān)人員資格,雇用無(wú)相應(yīng)資格人員安裝塔式起重機(jī);未對(duì)安裝作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底,未安排專業(yè)技術(shù)人員、專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督,對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》的規(guī)定,由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

(三)北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司法定代表人王秋田,同意伍偉個(gè)人塔式起重機(jī)掛靠本單位,向伍偉提供本單位起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包資質(zhì)和作業(yè)人員資格,承接該塔式起重機(jī)的租賃和安裝作業(yè),并收取一定管理費(fèi)用,但未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),放任伍偉帶領(lǐng)無(wú)資格人員進(jìn)場(chǎng)安裝作業(yè),對(duì)本起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》的規(guī)定,由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

(四)中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司該工程項(xiàng)目部經(jīng)理郝金剛,疏于安全管理,長(zhǎng)期未在項(xiàng)目部履行管理職責(zé);未對(duì)伍偉提供《安裝方案》中的安裝人員與實(shí)際安裝人員資格進(jìn)行核對(duì)。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第21條第2款的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第58條的規(guī)定,由建設(shè)行政主管部門給予其吊銷執(zhí)業(yè)資格的行政處罰。

(五)中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司該工程項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理金秀亭,負(fù)責(zé)項(xiàng)目部安全管理工作。未對(duì)安裝方案中提供的人員資格與實(shí)際安裝人員資格認(rèn)真審核,在塔式起重機(jī)安裝作業(yè)時(shí),未按《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》指定專職安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。責(zé)成中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司按照《勞動(dòng)合同法》有關(guān)規(guī)定終止其勞動(dòng)關(guān)系。

(六)中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人黃強(qiáng),對(duì)所屬分公司疏于安全管理,未明確其安全管理職責(zé),對(duì)項(xiàng)目部的安全監(jiān)督檢查不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第17條第4項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第81條第2款的規(guī)定,由安全監(jiān)管部門給予其5萬(wàn)元罰款的行政處罰。

(七)北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司工程總監(jiān)理工程師代表李思洪,未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé),未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安裝作業(yè)人員的資格進(jìn)行監(jiān)督檢查。其行為違反了《建設(shè)工程安全監(jiān)理規(guī)程》(DB11/382-2006)6.4.1的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第58條的規(guī)定,由建設(shè)行政主管部門給予其停止執(zhí)業(yè)資格6個(gè)月的行政處罰。

(八)北京宇辰鑫發(fā)建筑設(shè)備安裝有限公司,允許個(gè)人以本單位名義承接該塔式起重機(jī)的租賃和安裝作業(yè);未安排專業(yè)技術(shù)人員、專職安全生產(chǎn)管理人員對(duì)安裝作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督,未安排技術(shù)負(fù)責(zé)人定期巡查;在安裝作業(yè)前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底,未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。其行為違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》第26條第2款、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第13條和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第21條的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第2項(xiàng)規(guī)定,由安全監(jiān)管部門給予其23萬(wàn)元罰款的行政處罰。同時(shí),依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定,由建設(shè)行政主管部門給予其吊銷安全生產(chǎn)許可證的行政處罰。

(九)中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司作為總包單位,安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞,未監(jiān)督檢查分包單位的施工現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng);未按照11月2日建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位的三方交底會(huì)會(huì)議紀(jì)要的要求,對(duì)塔式起重機(jī)安裝入場(chǎng)作業(yè)人員資格進(jìn)行審查,致使伍偉雇用無(wú)特種作業(yè)操作資格人員在其施工現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè);未指定專職安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查建筑起重機(jī)械安裝情況。其行為違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)定》第9條第1款和《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第21條第3項(xiàng)、第6項(xiàng)規(guī)定,對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第2項(xiàng)的規(guī)定,給予中國(guó)建筑技術(shù)集團(tuán)有限公司21萬(wàn)元罰款的行政處罰。同時(shí),依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定,由建設(shè)行政主管部門給予其暫扣安全生產(chǎn)許可證90日的行政處罰,并停止其扣證期間在北京建筑市場(chǎng)的投標(biāo)資格。

(十)北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé),未對(duì)安裝單位執(zhí)行建筑起重機(jī)械安裝工程專項(xiàng)施工情況進(jìn)行監(jiān)督。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第14條第3款和《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第22條第4項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第2款的規(guī)定,給予北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司20萬(wàn)元罰款的行政處罰。同時(shí),依據(jù)《北京市建設(shè)工程安全生產(chǎn)重大事故及重大隱患處理規(guī)定》第17條的規(guī)定,由建設(shè)行政主管部門停止其在北京建筑市場(chǎng)投標(biāo)資格30日。

五、建議和措施

(一)建筑施工設(shè)備租賃和拆裝單位應(yīng)當(dāng)切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,遵守建筑施工設(shè)備租賃和塔吊拆裝管理規(guī)定,嚴(yán)禁非法掛靠和租賃塔吊;拆裝作業(yè)單位應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)所屬?gòu)臉I(yè)人員的培訓(xùn)教育,杜絕違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)行為的發(fā)生。

(二)工程總包單位、監(jiān)理單位要切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理,提高安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí),認(rèn)真履行項(xiàng)目安全管理責(zé)任,嚴(yán)格審查分包單位的資質(zhì)、作業(yè)人員資格,加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理,杜絕違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施工現(xiàn)象,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,確保施工作業(yè)的安全。