2017年5月6日下午15點(diǎn)50分左右，位于揚(yáng)州市化工園區(qū)青山鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的揚(yáng)州儀環(huán)照明電子電器有限公司（以下簡稱“儀環(huán)公司”）發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。接報(bào)后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號(hào)），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門和化工園區(qū)管委會(huì)安監(jiān)局的相關(guān)人員組成事故調(diào)查組。按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報(bào)告如下：

一、事故單位概況

儀環(huán)公司成立于2008年7月3日，現(xiàn)有職工36人，地址：儀征市青山鎮(zhèn)電熒路30號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91321081677617432E；法定代表人：侯廣偉；注冊資本：80萬元；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：電子鎮(zhèn)流器組裝、銷售；電子節(jié)能燈、照明電器及配件、五金電器、塑料制品、膠木制品、化纖織品銷售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

經(jīng)調(diào)查：事故發(fā)生在儀征市青山鎮(zhèn)電熒路30號(hào)儀環(huán)公司倉庫內(nèi)，2017年5月4日，因下雨導(dǎo)致儀環(huán)公司倉庫地面積水，總經(jīng)理侯廣偉要求公司雜工王大林和周平進(jìn)行清理并查看漏雨點(diǎn)。隨后，侯廣偉買來了彩鋼瓦打算覆蓋在倉庫屋面臨時(shí)擋雨，但彩鋼瓦太硬無法在屋面進(jìn)行固定，后經(jīng)總經(jīng)理侯廣偉、董事長侯慶琨和周平、王大林四人商量確定用彩條布覆蓋屋面擋雨防漏，周平現(xiàn)場臨時(shí)負(fù)責(zé)。5月6日，天氣晴好，下午15時(shí)左右，周平、王大林兩人開始在倉庫屋頂鋪設(shè)彩條布，由于屋面材質(zhì)為石棉瓦，承載力不夠，兩人首先在倉庫屋面豎向鋪設(shè)1個(gè)木梯子（3.56米），因長度不足，又接了1個(gè)鋁合金梯子（2米），梯子鋪好后用于兩人行走。彩條布鋪好后，王大林通過梯子爬上屋頂頂尖處進(jìn)行固定，周平在屋面屋檐處進(jìn)行固定，15時(shí)50分左右，保管員許興芳聽到一聲巨響后趕到倉庫，發(fā)現(xiàn)王大林摔倒在地上，隨即跑出叫人并通知侯廣偉，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人許霞撥打了120急救電話，約5分鐘后侯廣偉從青山鎮(zhèn)衛(wèi)生所找來醫(yī)生給王大林進(jìn)行救治，20分鐘后120救護(hù)車趕到現(xiàn)場將王大林送至儀征市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，途中侯廣偉撥打了110報(bào)警電話。經(jīng)搶救，17時(shí)30分醫(yī)院宣布王大林死亡，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明死亡原因?yàn)橹匕Y腦外傷呼吸心跳驟停。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

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造成直接經(jīng)濟(jì)損失約93萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱儀環(huán)公司提供的相關(guān)資料，該公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《安全教育培訓(xùn)管理制度》、《登高作業(yè)安全管理制度》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，施工當(dāng)天出具了《登高作業(yè)審批表》。該公司與王大林簽訂了《聘用協(xié)議》，繳納了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，對其進(jìn)行了安全教育，配發(fā)了相關(guān)勞動(dòng)保護(hù)用品。經(jīng)現(xiàn)場查看，事發(fā)倉庫位于儀環(huán)公司東南角，與車間相連，一層平房，長12.3米，寬11米，屋頂為人字型，屋頂頂尖距倉庫地面約6米，房屋中間吊頂扣板距地面3.2米，屋頂一側(cè)坡面長6.2米，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)倉庫屋頂頂尖東側(cè)有直徑約1米的洞，吊頂扣板損壞脫落，且有1個(gè)鋁合金梯子懸掛在輕鋼龍骨和吊頂扣板上，連接吊頂扣板的輕鋼龍骨部分損壞。事故調(diào)查組現(xiàn)場拍攝照片8張，制作詢問筆錄5份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86）以及事故現(xiàn)場查看、調(diào)查分析，認(rèn)定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

王大林在未佩戴個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，登高至倉庫屋頂鋪設(shè)彩條布，因操作不當(dāng)從屋頂摔至倉庫地面，后經(jīng)搶救無效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識(shí)淡薄。儀環(huán)公司對倉庫房屋進(jìn)行修繕時(shí)未聘請專業(yè)維修單位開展作業(yè)，盲目施工，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、安全措施不足。雖在房屋維修前制定了實(shí)施方案，但具體的安全措施和方案未詳細(xì)制定。施工過程中的安全措施僅停留在口頭和紙面，作業(yè)時(shí)施工人員仍未佩戴安全帽、系上安全繩，給施工過程留下了安全隱患。

3、安全管理缺位。儀環(huán)公司當(dāng)天的房屋維修作業(yè)施工人員配置不合理，盲目要求2名無任何施工經(jīng)驗(yàn)的50歲以上工人進(jìn)行登高作業(yè)，缺乏相應(yīng)的安全培訓(xùn)和教育，且安全管理人員未到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)，安全防護(hù)用品未督促佩戴到位，缺少對可能發(fā)生的危險(xiǎn)進(jìn)行判斷。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級(jí)為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，事故調(diào)查組對本起事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下：

（一）直接責(zé)任者

王大林，男，儀環(huán)公司雜工，在登高作業(yè)過程中違規(guī)施工，個(gè)人未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，從倉庫屋頂墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責(zé)任者

1、周平，男，儀環(huán)公司雜工，施工現(xiàn)場臨時(shí)負(fù)責(zé)，未督促王大林佩戴好安全防護(hù)用品，也未有效制止其違規(guī)作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由儀環(huán)公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

2、侯廣偉，男，儀環(huán)公司法定代表人、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，安全意識(shí)不強(qiáng)，房屋修繕未聘請專業(yè)單位進(jìn)行施工作業(yè)；安全管理缺位，施工過程中現(xiàn)場巡查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由儀環(huán)公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，給予經(jīng)濟(jì)處罰，并作出書面檢查報(bào)市安監(jiān)局備案。

（三）事故責(zé)任單位

儀環(huán)公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝、危險(xiǎn)場所動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)……”的有關(guān)規(guī)定，儀環(huán)公司安全管理意識(shí)淡薄，高處作業(yè)未聘請專業(yè)單位進(jìn)行施工作業(yè)，施工過程中的危險(xiǎn)環(huán)節(jié)管控不到位，安全措施不到位，對事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

儀環(huán)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和掌握，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育，強(qiáng)化作業(yè)過程控制及現(xiàn)場安全管理，防止同類事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）儀環(huán)公司要開展一次全員安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)教育，企業(yè)負(fù)責(zé)人更要加強(qiáng)安全知識(shí)的教育、培訓(xùn)，充分掌握法律規(guī)定和安全知識(shí)。企業(yè)內(nèi)部要梳理完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，制定切實(shí)可行的崗位安全操作規(guī)程。

（二）儀環(huán)公司要認(rèn)真開展作業(yè)安全分析，落實(shí)安全防范措施，加強(qiáng)安全檢查和隱患排查，及時(shí)整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業(yè)，確保施工作業(yè)安全。

（三）儀環(huán)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化各級(jí)管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，督促各級(jí)正確履行安全生產(chǎn)職責(zé)，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

（四）化工園區(qū)要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，加大執(zhí)法檢查力度，提升安全監(jiān)管效能。加強(qiáng)基層安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)，切實(shí)提高安全管理水平。

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