新泰市永興運(yùn)輸有限公司“3?12”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告
2014年3月12日8時(shí)30分左右,在位于泰和路1000號(hào)內(nèi)的一露天鋼材堆場(chǎng)處發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)),市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局寶山分局,并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?,F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、 基本情況
(一)事故相關(guān)單位基本情況
1.新泰市永興運(yùn)輸有限公司(簡(jiǎn)稱永興公司),法定代表人:康守華,住所:山東省泰安市新泰市新汶辦事處張莊,經(jīng)營(yíng)范圍包括:前置許可性項(xiàng)目:普通貨運(yùn);一般經(jīng)營(yíng)型項(xiàng)目:鋼材、建材、木材、五金交電、日用百貨、塑料制品(不含生活用塑料制品)、礦山配件、裝飾材料的銷售。
永興公司持有山東省泰安市新泰市交通運(yùn)輸管理處核發(fā)的《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》,經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運(yùn),有效期至2017年4月2日。
2.上海歡寧制管有限公司(簡(jiǎn)稱歡寧公司),法定代表人:肖家松,住所:寶山區(qū)長(zhǎng)江西路1568號(hào)2號(hào)樓305室E座,經(jīng)營(yíng)范圍:鑄鐵管、建筑裝潢材料、金屬材料批發(fā);鋼管加工。
3.上海仲阜建筑安裝工程有限公司(簡(jiǎn)稱仲阜公司),法定代表人:劉升,住所:崇明縣潘園公路152號(hào)336室(上海泰和經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)),經(jīng)營(yíng)范圍包括:建筑安裝工程,建筑工程,機(jī)械設(shè)備加工、維修,建筑材料、金屬材料、五金交電的銷售等。
(二)合同簽署情況
1.場(chǎng)地租賃
2012年12月1日仲阜公司與歡寧公司簽訂《金結(jié)構(gòu)車間行車場(chǎng)地租賃合同》,約定將泰和路1000號(hào)內(nèi)的金結(jié)構(gòu)行車場(chǎng)地租賃予歡寧公司,租賃期間場(chǎng)地主要用于儲(chǔ)存鋼材等,租期自2012年12月1日至2015年12月1日。
2.采購(gòu)及運(yùn)輸
2014年3月10日,歡寧公司分別向萊蕪京華制管有限公司、萊蕪市方圓制管有限公司采購(gòu)共計(jì)約45t鋼管。
2014年3月11日,萊蕪京華制管有限公司與永興公司簽訂《貨物運(yùn)輸協(xié)議》,由永興公司將約45t鋼管運(yùn)至歡寧公司,承運(yùn)人為劉兆軍,車牌號(hào)為魯J86486,貨物自3月11日裝車,3月12日卸貨。
3.車輛情況
魯J86486重型半掛牽引車,行駛證登記所有人:永興公司;核定載人數(shù)3人;準(zhǔn)牽引總質(zhì)量37955kg;檢驗(yàn)有效期至2014年4月。
魯JX356(掛)重型普通半掛車,行駛證登記所有人:永興公司;使用性質(zhì):貨運(yùn);檢驗(yàn)有效期至2014年9月。
4.人員情況
2013年4月27日,自然人劉兆軍與永興公司簽訂《車輛掛靠管理合同》,約定將魯J86486、魯JX356(掛)掛靠于永興公司,并向該公司繳納掛靠管理費(fèi),有效期自簽訂之日起至車輛戶籍轉(zhuǎn)出永興公司止。
2014年初,劉兆軍口頭雇傭自然人劉永擔(dān)任隨車人員兼裝卸工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2014年3月12日凌晨2時(shí)許,劉兆軍駕駛裝載約45t鋼管的車輛與劉永一同抵達(dá)歡寧公司,將車停于鋼材堆場(chǎng)北側(cè)過(guò)道后,解除半掛車上用于固定鋼管的鋼絲繩。
上午8時(shí)20分左右,劉永將魯JX356(掛)右側(cè)綁扎鋼管的尼龍繩解開(kāi)后,登上待卸載的鋼管。8時(shí)30分左右,劉永及一捆鋼管墜落至地面(墜落高度約3.7米)。
事故發(fā)生后,劉兆軍立即呼救,周圍人員趕來(lái)并撥打110、119、120。8時(shí)45分,救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),將劉永送往上海市第一人民醫(yī)院寶山分院。劉永于送院途中經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故傷亡情況
死者,劉永,男,33歲,山東新泰人。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
事故已造成直接經(jīng)濟(jì)損失約30.8萬(wàn)元(含搶救費(fèi)用、喪葬費(fèi)用及先期賠付等)。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
車輛無(wú)防止貨物滾動(dòng)的禁錮裝置,在解除固定鋼管的繩索后,待卸載的鋼管處于不穩(wěn)定狀態(tài);在未采取安全防護(hù)措施的情況下,作業(yè)人員即登上鋼管,后墜落至地面,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.安全管理缺失。永興公司未制定相關(guān)安全操作規(guī)程,且未對(duì)員工進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn),作業(yè)人員不具備相應(yīng)的安全操作知識(shí);歡寧公司未對(duì)進(jìn)入本單位區(qū)域內(nèi)的作業(yè)人員進(jìn)行入場(chǎng)安全告知。
2.現(xiàn)場(chǎng)管理存在缺陷。現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未履行監(jiān)督、檢查職責(zé),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中存在的安全隱患失察;車輛駕駛員未督促隨車人員在作業(yè)過(guò)程中采取必要的安全防護(hù)措施。
3.仲阜公司未切實(shí)履行職責(zé),對(duì)承租單位日常安全工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,永興公司“3?12”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、 事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
(一)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.劉永,劉兆軍口頭雇傭的隨車人員兼裝卸工,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡,建議不予追究責(zé)任。
2.劉兆軍,永興公司駕駛員,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
3.康守華,永興公司法定代表人、總經(jīng)理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
4.肖家木,歡寧公司現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
責(zé)成永興公司、歡寧公司對(duì)上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理,處理結(jié)果報(bào)上海市安全監(jiān)管部門備案。
建議山東省有關(guān)部門對(duì)康守華按相關(guān)規(guī)定予以處理,處理結(jié)果通報(bào)上海市安全監(jiān)管部門。
(二)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
永興公司、歡寧公司、仲阜公司,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議山東省有關(guān)部門對(duì)永興公司按相關(guān)規(guī)定予以處理,處理結(jié)果通報(bào)上海市安全監(jiān)管部門。
建議上海市安全監(jiān)管部門分別對(duì)歡寧公司、仲阜公司予以行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)永興公司要借鑒行業(yè)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合承運(yùn)貨物的特點(diǎn),制定有針對(duì)性的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的培訓(xùn)、教育,確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、掌握本崗位的安全操作技能。
(二) 歡寧公司要加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)的安全管理工作,對(duì)進(jìn)入本區(qū)域的作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,確保其知曉在本區(qū)域作業(yè)的安全要求;要根據(jù)作業(yè)情況,采取合理劃分、標(biāo)識(shí)作業(yè)區(qū)域等措施,加強(qiáng)交叉作業(yè)過(guò)程中的協(xié)調(diào)、管理。
(三)仲阜公司要明確與承包單位的安全管理職責(zé),強(qiáng)化對(duì)承包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期對(duì)區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行隱患排查。