上海舒建建筑安裝工程有限公司“4·2”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告
2013年4月2日9時(shí)40分左右,在上海江南長興造船有限責(zé)任公司2號平臺區(qū)域,上海舒建建筑安裝工程有限公司在實(shí)施腳手架拆除時(shí),發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號),市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、崇明縣公安局,并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及事故防范與整改措施建議?,F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位基本情況
1. 承攬方:上海舒建建筑安裝工程有限公司(以 ,法定代表人:朱建國,經(jīng)營范圍:房屋建筑工程施工總承包貳級,機(jī)電設(shè)備安裝工程,鋼結(jié)構(gòu)工程等。持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,承包工程范圍包括房屋建筑工程總承包貳級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級等。
2. 勞務(wù)分包方:上海安期勞務(wù)派遣有限公司(以下簡稱“安期公司”) 為舒建公司下屬子公司,法定代表人:黃利星,經(jīng)營范圍:為國內(nèi)企業(yè)提供勞務(wù)派遣服務(wù),船用設(shè)備安裝等。持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,承包工程范圍包括腳手架搭設(shè)作業(yè)分包、勞務(wù)分包二級等。
(二)合同簽訂情況
1. 2012年4月27日,上海江南長興造船有限責(zé)任公司(以下簡稱“江南長興公司”)與舒建公司簽訂《H1250船腳手架搭設(shè)承攬合同(后道作業(yè))》,約定由舒建公司承攬H1250船所有分段的后道工程作業(yè)(從平臺總組到交船結(jié)束)的全部腳手架搭拆工作。
2012年9月21日,江南長興公司與舒建公司簽訂《H1250船腳手架搭設(shè)(后道作業(yè))承攬補(bǔ)充合同》,約定將原《H1250船腳手架搭設(shè)承攬合同(后道作業(yè))》變更為《H1127船腳手架搭設(shè)承攬合同(后道作業(yè))》。原合同中所提及的“H1250船”均更改為“H1127船”,除該變更外,其他條款均按原合同執(zhí)行。
2. 2013年1月3日,舒建公司與安期公司簽訂《工程承包合同》,承包范圍及內(nèi)容為舒建公司與江南長興公司合同中全部腳手架工作量,承包性質(zhì)為清包工,付款方式為按核定的人工費(fèi)支付,并約定由舒建公司負(fù)責(zé)對安期公司施工的分部工程項(xiàng)目實(shí)施項(xiàng)目管理,合同期限為2013年1月1日至2013年12月31日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2013年4月2日7時(shí)許,安期公司腳手架陳鐵幫班副班長冉應(yīng)成安排班組成員袁永坪、趙剛、周魯行、陳銀幫四人至江南長興公司2號平臺拆除H1127船683-343總組分段平臺腳手架,并指派袁永坪、趙剛、周魯行具體實(shí)施拆除,陳銀幫輔助作業(yè),其中袁永坪為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人。四人隨即前往作業(yè)地點(diǎn)按分工開展施工,袁永坪等三人在總組分段平臺上拆除平臺邊緣腳手架,陳銀幫在地面拉設(shè)警戒繩、整理工器具等。
9時(shí)許,袁永坪在總組分段平臺南端,由東至西拆除腳手架立桿,趙剛、周魯行在北端作業(yè)(作業(yè)時(shí)三人均未系掛安全帶)。9時(shí)40分左右,當(dāng)袁永坪拆至第二根立桿時(shí),使用已拆下的立桿敲擊待拆立桿底部夾頭。在將該立桿敲脫平臺的同時(shí),袁永坪隨兩根立桿一同從平臺墜落至地面(墜落高度約5.2m)。
周魯行發(fā)現(xiàn)袁永坪墜落,叫來周圍人員將其抬上隨后趕到的救護(hù)車,送往上海市第七人民醫(yī)院進(jìn)行救治。4月8日7時(shí)45分,袁永坪經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故傷亡情況
死者袁永坪,男,32歲,重慶奉節(jié)人,與安期公司簽訂《勞務(wù)合同》,持有上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《特種作業(yè)人員操作證》,作業(yè)類別為登高架設(shè)作業(yè)。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約70萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
作業(yè)人員在平臺臨邊作業(yè)時(shí),未系掛安全帶,在腳手架立桿拆除過程中失穩(wěn)從平臺墜落,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1. 現(xiàn)場作業(yè)人員違反舒建公司《船舶鋼質(zhì)管子腳手架搭設(shè)安全操作程序》中“嚴(yán)禁用敲擊的方法拆除腳手”的規(guī)定,實(shí)施腳手架拆除作業(yè)。
2. 承攬方對從業(yè)人員安全教育不到位,對作業(yè)人員執(zhí)行安全規(guī)章制度及操作規(guī)程監(jiān)督、檢查不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正臨邊作業(yè)未系掛安全帶等違章現(xiàn)象,在腳手架拆除過程中未派專人在現(xiàn)場監(jiān)護(hù),安全管理缺失。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查,舒建公司“4·2”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員的處理建議
1. 袁永坪,安期公司腳手架作業(yè)班架子工,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡,不予追究。
2. 冉應(yīng)成,安期公司腳手架作業(yè)班副班長,負(fù)責(zé)班組的施工組織,實(shí)際負(fù)責(zé)當(dāng)天的施工作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
3. 陳鐵幫,安期公司腳手架作業(yè)班班長,負(fù)責(zé)班組的日常管理,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
4. 武裕培,舒建公司項(xiàng)目安全主管,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
5. 施永新,舒建公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
責(zé)成安期公司、舒建公司對上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。
(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
舒建公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門對其給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)舒建公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育,提高其遵守安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的自覺性;督促現(xiàn)場管理人員認(rèn)真落實(shí)安全責(zé)任制,加強(qiáng)日常巡查、抽查等安全管理制度的針對性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;遵守作業(yè)區(qū)域所屬單位的各項(xiàng)規(guī)章制度,提升公司的安全管理水平;合理組織施工,確保特種作業(yè)人員持證上崗。
(二)安期公司要對作業(yè)人員進(jìn)行有效的安全教育,督促其切實(shí)遵守相關(guān)單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;針對現(xiàn)場作業(yè)的實(shí)際要求進(jìn)行人員派遣,確保特種作業(yè)人員持證上崗。
(三)江南長興公司要梳理區(qū)域內(nèi)各專業(yè)承包(承攬)單位對本公司安全管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況,督促相關(guān)單位切實(shí)加強(qiáng)安全管理工作;加強(qiáng)對專業(yè)承包(承攬)單位的安全檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患。