四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦“10.26”較大頂板事故調查報告
2019年10月26日10時28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦（以下簡稱石屏一礦）13619上綜采工作面在過斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經濟損失721萬元。
事故發(fā)生后，應急管理部、國家煤礦安監(jiān)局和四川省委、省政府領導作出了指示批示；省應急管理廳、四川煤監(jiān)局有關領導，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領導第一時間趕赴事故現場，組織指導搶險救援工作。截至10月28日3時08分，搜救出1名受傷人員、6名遇難人員，搶險救援工作結束。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》（川委發(fā)〔2017〕21號）的相關規(guī)定，在征求瀘州市人民政府意見后，10月28日四川煤監(jiān)局會同省應急管理廳、四川煤監(jiān)局川南分局、瀘州市應急管理局、市公安局、市人社局、市總工會、市國資委，成立了石屏一礦“10·26”較大事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請瀘州市紀委監(jiān)委參與事故調查。事故調查組下設有綜合組、責任組和技術組，并聘請5名相關專業(yè)的專家組成專家組參加事故調查技術鑒定工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、事故原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，明確了相關責任人員的責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。
（一）企業(yè)基本情況
石屏一礦隸屬四川省古敘煤田開發(fā)股份有限公司（以下簡稱古敘煤田公司）。古敘煤田公司是2008年12月組建的一家省屬國有煤炭企業(yè)。為推動瀘州煤氣化園區(qū)建設，2015年9月，省政府決定將古敘煤田公司從省國資委整體劃入瀘州市管理，四川煤氣化有限責任公司（以下簡稱四川煤氣化公司）持有其99%的股權，瀘天化（集團）有限責任公司持有其1%的股權。古敘煤田公司和四川省川南煤業(yè)有限責任公司實行一套班子兩塊牌子。
古敘煤田公司的黨政主要負責人分別是董事長、黨委書記許開華，總經理、黨委副書記（兼四川煤氣化公司副總經理）譚友定。公司內設有生產技術管理部、通風防突部、安全監(jiān)督管理局等安全生產管理部門。該公司下轄有4處生產礦井，即筠連礦區(qū)魯班山北礦，古敘礦區(qū)石屏一礦、宏達煤礦、觀文煤礦，核定生產能力合計345萬噸/年。
1．礦井概況
石屏一礦位于瀘州市古藺縣石屏鎮(zhèn)向頂村。礦井于2007年12月15日開工建設，2012年8月15日建成投產，其核定生產能力為120萬噸/年，2019年礦井原煤產量計劃為85萬噸，1-9月實際生產原煤40.07萬噸。該礦瓦斯等級為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為極復雜，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵均無爆炸性。該礦證照齊全，均在有效期內。該礦安全生產標準化等級為二級。
該礦的主要管理人員有董事長、黨委書記黎興強，代理總經理、代理礦長、黨委副書記鄭思亮，總工程師戴英健，分管安全副礦長（兼安監(jiān)處處長）李明文，分管生產副礦長白云，分管機電副礦長李崇，以及負責采掘、通防、地測、機電和安全的副總工程師各1名。
該礦設置有安監(jiān)處、生產部、通防部、地測部、機運部、調度室等安全管理機構，配備有相關管理人員。礦井下設有采煤隊2個，掘進隊7個，安裝隊、機電隊、運輸隊、運轉隊、通風隊、瓦斯隊、抽采隊各1個。本次發(fā)生事故的安裝隊是在原采煤一隊的基礎上，從掘進五隊分兩批調入30人后于2019年10月3日組建的。
2．開采條件
石屏一礦井田位于古敘礦區(qū)古藺背斜西翼的古藺礦段中部，地層走向北東，傾向北西，地層傾角一般15°～40°。井田內共有8個可采煤層，其中C19上、C19、C24等3個煤層全井田可采。從上往下C19上、C19、C243個煤層的層間距分別為3.44m、17.44m；C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤層平均傾角17°。目前該礦只開采這3個煤層。礦井處于龍山斷層發(fā)育帶與高笠笆～鐵索橋斷層發(fā)育帶之間，地質構造復雜。
石屏一礦采用平硐+斜井混合開拓方式，礦井劃分為三個水平，現開采的一水平（+435m～+973m）劃分為3個采區(qū)。井下共布置有3個綜合機械化采煤工作面和13個掘進工作面。礦井采用35kV雙回路供電，地面變電站將35kV降為10kV后，分別向主要通風機房及井下中央變電所供電。礦井采用分區(qū)式通風方式，機械抽出式通風方法，礦井總進風量為16448m3/min ，總回風量為16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回風斜井的地面各建有1個固定瓦斯抽采站。礦井建設有DH-2000型通訊系統(tǒng)、KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)和緊急避險系統(tǒng)等“六大系統(tǒng)”。
（三）事故工作面基本情況
13619上綜采工作面位于一水平13采區(qū)西翼19上煤層第三區(qū)段，工作面上段位于13624采空區(qū)對應的卸壓區(qū)。該工作面在事故前的采掘活動中已揭露出14條隱伏正斷層。事故前工作面內距下口22.5～69m范圍出現了3條正斷層，對工作面頂板造成了較為嚴重的破壞，特別是F3619g2和F3619g3斷層使工作面第26#～46#支架段煤巖層整體上升形成地壘構造，給生產帶來嚴重影響。C19上煤層偽頂為灰色薄層狀泥巖，平均厚度0.4m；直接頂為灰色、層面平整的砂質泥巖，堅固性系數2～4，平均厚度4.7m。受斷層影響，頂板巖體完整性差，易冒落，屬穩(wěn)定性差的頂板。C19上煤層位于二疊系上統(tǒng)長興組下方51.15m處，長興組巖溶、裂隙較發(fā)育，以裂隙含水為主，泉井流量0.37～1.74L/S，為巖溶裂隙含水層。
13619上綜采工作面走向長475m，傾斜長145.5m，煤層平均厚度1.5m，平均傾角15°，采用綜合機械化采煤法。工作面安設有97架ZY2800/09/21型掩護式液壓支架（從下往上編號）。為避開開切眼前方工作面下部的3條斷層，該礦在開切眼內距運輸機巷59m平行機巷向前布置了一條長49m的抬高機巷。同時在抬高機巷前端與運輸機巷之間布置了一條聯絡巷，兼作下段工作面的開切眼。
（四）事故工作面的生產及隱患處置情況
13619上綜采工作面于2019年7月25日開始回采，生產隊伍為安裝隊（原采煤一隊）。因生產人員不足，工作面推進緩慢，至 8月25日才推進至抬高機巷聯絡巷。工作面采到下段開切眼后停止推進，將上下兩段工作面的液壓支架和刮板運輸機進行對接，因上下兩段工作面不平行（夾角超過6度），該項工作進展不順利，直到9月2日才完成。這期間因工作面未推進頂板壓力顯現增大，導致工作面43#～45#支架被壓至采煤機不能通行。
9月3日該礦制定了專門措施，采取擴幫、沉底、拉架等措施處理被壓死的支架，在處理的過程中，被壓死支架的范圍不斷擴大；41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“壓死”（支架立柱無活動余量）。這之后，該工作面共3次一直在反復處理被“壓死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段頂板出現淋水，9月中旬40#～44#支架段頂板出現淋水，10月14日淋水明顯增大（全工作面涌水量達10.8m3/h）。到10月26日發(fā)生事故時，工作面煤壁由上往下已擴刷至38#支架，由下往上擴刷至32#支架，還剩余5架支架長度未擴刷。從9月3日至10月26日早班，該面共計53天未正常推進。
二、事故發(fā)生經過及應急處置情況
（一）事故發(fā)生經過
2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當班帶班礦領導為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長徐正元跟班管理現場安全生產，該礦還安排了調度室主任宋以均到該工作面蹲點監(jiān)督安全工作。該工作面當班的工作任務是擴刷煤壁、支護頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時10分到達13619上綜采工作面，另2名礦工因領取火工品隨后入井。當班的工作分工是，班長唐忠貴帶領7人在工作面下段（32#支架以下）作業(yè)，張遠飛等3人負責在工作面機巷負責開運輸設備；另一名班長黃光其帶領其余7人在工作面上段（38#支架以上）及回風巷進行頂板加固等作業(yè)。
9時12分后，因機巷橋式轉載機發(fā)生故障，溜子司機張遠飛叫班長唐忠貴到機巷處理溜子故障；其余人員仍在工作面繼續(xù)作業(yè)。約10時10分，工作面上段37#與38#支架頂梁前端出現漏矸（開始時漏矸量不大，且無淋水)，副隊長徐正元隨即用語音喊話器通知機巷的人員啟動刮板輸送機運矸，隨后帶班礦領導吳飛也抵達工作面上段作業(yè)現場。10時28分，37#與38#支架頂上突然出現“轟轟轟”響聲，背頂的木料也發(fā)出“吱吱”聲響。在現場的帶班礦領導吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當作業(yè)人員撤離到42#支架處時，37#和38#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39#支架處，同時快速向工作面下方流去，導致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當徐正元撤離至47#支架時，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時7名作業(yè)人員已經被困失聯。
（二）事故報告情況
10月26日10時31分，徐正元等人撤離到了工作面回風巷的電話機處，他們立即向礦調度室匯報了工作面發(fā)生事故的情況。10時33分，礦調度室立即向礦領導報告了事故情況。10時37分，石屏一礦向古敘煤田公司調度室報告了發(fā)生事故的情況，古敘煤田公司立即向瀘州市應急管理局和四川煤監(jiān)局川南分局報告了事故情況；四川煤監(jiān)局川南分局接到事故報告后立即上報。
（三）應急處置情況
事故發(fā)生后，石屏一礦立即啟動應急救援預案，并下達了撤出井下作業(yè)人員的指令。
接到事故報告后，應急管理部、國家煤監(jiān)局和四川省委、省政府領導做出指示批示。省應急管理廳、四川煤監(jiān)局有關領導，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領導第一時間趕赴事故現場，組織指導搶險救援工作。在救援指揮部的統(tǒng)一領導下，瀘州市礦山救護隊、敘永縣礦山救護隊、古敘煤田公司救護隊及駐礦救護中隊共70名救護指戰(zhàn)員及石屏一礦其他150余名工人共同參與了事故救援。救援隊伍分三個班輪流連續(xù)作戰(zhàn)，截至10月28日3時08分，搜救出全部7名被困人員，其中1名被困人員（羅蘭成）成功獲救，其余6名被困人員（龐地平、羅永才、雷光二、卜永剛、吳世友、魏平飛）不幸遇難。
整個救援工作做到了響應及時、組織有力，專業(yè)救援、科學救援，處置有序、保障到位的要求，沒有發(fā)生次生災害事故。
（四）善后處理情況
截止2019年11月2日，6名遇難者善后工作已處理完畢；受傷的羅蘭成已無生命危險，目前正在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行康復性治療，當地社會秩序穩(wěn)定。
三、事故現場勘查及事故類別認定
（一）事故現場勘查情況
13619上綜采工作面垮漏的以細碎煤矸為主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架頂梁下方空間（長度約45m），垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤機的阻擋無垮漏物堆積。據測算，垮冒煤矸體積約為256m3。事故后工作面回風流中T1瓦斯探頭監(jiān)測到的最大CH4濃度為2.11%（因為通風斷面減小，風流減少所致），無瓦斯異常涌出現象，未監(jiān)測到CO。事故后的10月26日中班實測工作面涌水量為17.0m3/h，與事故前無明顯變化。工作面機巷和風巷設施、設備完好。
（二）事故類別
四、事故原因及性質
（一）直接原因
13619上綜采工作面受地質構造、應力疊加、生產組織等因素影響未能正常推進，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導致事故發(fā)生。
（二）事故間接原因
一是事故風險識別管控和現場隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現了較為嚴重的破壞。特別是受兩條正斷層（F3619g2和F3619g3）切割形成地壘構造的影響，加之被淋水長時間的浸泡，頂板圍巖強度極低，穩(wěn)定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區(qū)形成的集中應力區(qū)內，導致工作面壓力顯現較大。該工作面從9月初開始反復處理被“壓死”支架，長達53天時間未能正常推進，導致頂板巖石越來越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風險可能帶來的安全威脅認識不足，未能采取相應的有效措施來避免事故發(fā)生。
二是生產組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規(guī)程》明確要求該面需配備52作業(yè)人員，但在該面組織生產的安裝隊實際在冊人員僅42人，無法按計劃組織正規(guī)循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準備工作不充分，特別是在抬高機巷聯絡巷與工作面煤壁的夾角超過6度的情況下，未提前調整該巷道方位，導致工作面上下兩段刮板運輸機對接后不能正常運轉，嚴重影響了工作面的正常推進。
三是安全生產投入不足。該礦2019年1－9月生產原煤40.07萬噸（僅為核定生產能力的1/3），較去年同期下降22.7%，經營收入及安全費用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復雜斷層但無接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護式液壓支架使用年限已超過7年，設備老化嚴重。
四是安全教育不力，培訓無針對性。該礦對職工的培訓方式單一，未分崗位、分工種開展有針對性的安全培訓。特別是從掘進隊先后抽調30人到采煤一隊重新組建了安裝隊，安裝隊組建后未開展轉崗安全培訓教育。礦井普遍存在以會代訓現象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現場的作業(yè)環(huán)境和災害情況認識不夠，應對和處置災變的能力不足。
五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監(jiān)管不到位。古敘煤田公司債務負擔重、經營狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術人員流失嚴重?，F有的部分管理人員和工程技術人員經驗不足，隱患排查、專項整治、技術審查等安全管理工作難以有效落實到位。
六是出資人安全監(jiān)管職責履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化（集團）有限責任公司、瀘州市工投集團、瀘州市國有資本運營管理公司、瀘州市國資委等多個層級。管理層級多、管理關系復雜，導致安全生產責任不清，出資人安全監(jiān)管職責履行不到位。
（三）事故性質
經調查認定，該起事故性質為生產安全責任事故。
五、事故責任認定與處理建議
（一）對有關責任人員的處理建議
1．徐正元，中共黨員，石屏一礦安裝隊分管機電副隊長，事故當班跟班隊干。對頂板破碎、離層等事故風險認識不到位，應對處置工作面頂板垮漏災變能力不足。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
2．陳志兵，中共黨員，石屏一礦安裝隊隊長。生產勞動組織不合理，對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，對本隊職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
3．錢長江，石屏一礦安裝隊黨支部書記。對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，對本隊職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予撤銷黨內職務處分。
4．宋以均，中共黨員，石屏一礦調度室主任，事故當班蹲點干部。對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，現場安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級處分。
5．吳飛，中共黨員，石屏一礦安全副總工程師，事故當班帶班礦級領導。對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，現場安全安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級處分。
6．譚成語，中共黨員，石屏一礦采掘副總工程師兼生產部部長。未認真研究事故工作面礦壓顯現規(guī)律，對事故工作面地質構造復雜、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時間過長、反復處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風險認識不到位，應對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。
7．白云，中共黨員，石屏一礦分管生產副礦長。生產勞動組織不合理，未能有效應對事故工作面客觀條件的變化，對事故工作面地質構造復雜、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時間過長、反復處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風險認識不到位，應對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
8．李明文，中共黨員，石屏一礦分管安全副礦長兼安監(jiān)處處長。督促管控事故風險和處置現場隱患不力，對頂板破碎、離層等事故風險認識不到位，對職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。
9．戴英健，中共黨員，石屏一礦總工程師。事故工作面布置上、下段對接存在缺陷；對事故工作面地質構造復雜、應力疊加、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時間過長、反復處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風險認識不到位，應對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。
10．鄭思亮，石屏一礦代理總經理、代理礦長、黨委副書記。對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，保證礦井安全生產投入的不力，對隱患排查整治、勞動組織、職工培訓教育等礦井安全生產工作督促、檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入（88069元）40%的罰款35228元；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
11．黎興強，石屏一礦董事長、黨委書記。在保障礦井安全生產所需的人、財、物管理上履職不到位，督促礦井各級管理人員履行安全生產工作職責不到位，對職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入（89439元）40%的罰款35776元；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分，免去其石屏一礦董事長、黨委書記職務。
12．周仕華，中共黨員，古敘煤田公司采掘副總工程師兼生產技術部部長、地測防治水副總工程師。督促石屏一礦研究礦壓規(guī)律、優(yōu)化勞動組織、管控事故風險不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分。
13．黃偉，中共黨員，古敘煤田公司安全監(jiān)督管理局副局長（主持工作）。落實煤礦安全監(jiān)管措施不到位，組織開展煤礦安全專項整治不深入，對石屏一礦安全風險分級管控和隱患排查治理工作檢查督促不夠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分。
14．李祥久，中共黨員，古敘煤田公司分管生產副總經理。未有效督促石屏一礦優(yōu)化勞動組織和應對事故工作面客觀條件變化，對事故工作面停采時間過長、反復處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風險失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。
15．趙文清，中共黨員，古敘煤田公司分管安全副總經理。督促落實煤礦安全監(jiān)管措施不夠，推動煤礦安全專項整治不力，對石屏一礦在安全風險分級管控和隱患排查治理工作中存在的問題失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。
16．譚友定，古敘煤田公司總經理、黨委副書記，兼任四川煤氣化公司副總經理。安全投入保障不力，對公司安全生產職能部門和石屏一礦安全生產工作督促、檢查指導不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。
17．許開華，古敘煤田公司董事長、黨委書記。安全投入保障不力，人才儲備工作存在差距，對古敘煤田公司及石屏一礦安全生產管理人員履職督促、檢查不夠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。
（二）對有關責任單位的處理建議
1．石屏一礦，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條的規(guī)定，建議處罰款70萬元。
根據《國家安全監(jiān)管總局關于印發(fā)〈對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法〉的通知》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號）的規(guī)定，建議將石屏一礦納入聯合懲戒對象。
根據《四川省安全監(jiān)管局 四川煤監(jiān)局關于印發(fā)〈四川省煤礦安全生產標準化考核定級實施細則（試行）〉的通知》（川安監(jiān)〔2017〕28號）的規(guī)定，建議由安全生產標準化主管部門撤銷石屏一礦安全生產標準化等級。
2．建議責成四川煤氣化公司和古敘煤田公司分別向瀘州市國資委寫出深刻書面檢查。
3．建議責成瀘州市國資委向瀘州市委市政府寫出深刻書面檢查。
六、事故防范及整改措施建議
（一）石屏一礦要切實加強地質保障工作，優(yōu)化采掘布置
一是對地測部門增配相關專業(yè)技術人員和儀器設備，建立健全地測工作規(guī)章制度；二是要加強地質資料的收集及審查力度，地質技術文件的相關要件必須齊全且真實可靠；三是立即開展地質補充調查與勘探工作，進一步查明構造、煤層、瓦斯、水文地質等情況，為采掘活動提供可靠的依據；四是采掘工作面的布置要盡量避開斷層、應力集中區(qū)和充水地帶等地質構造復雜區(qū)域，保證采掘工作面能夠完整、連續(xù)作業(yè)。
（二）石屏一礦要加強重大災害防治，調整生產計劃
一是要認真研究、科學設計，合理選擇確定治災方式方法，建立完善礦井重大災害治理的格局，進一步加強瓦斯和水害治理；二是要嚴格認真地執(zhí)行“一礦一策”“一面一策”災害治理措施，強力推行保護層開采，做到“有保必?！保蝗且攸c推進“三年掘進補欠重點工程”，切實保障掘進、抽采鉆孔進尺“雙達標”；四是在掘進、抽采滯后的情況下必須要減面、減產，確保掘、抽、采的平衡。
（三）石屏一礦要加大隱患排查整治力度，嚴格風險管控
一是要完善隱患排查整治制度，要從隱患形成的各個環(huán)節(jié)找根源，落實責任；對隱患的整改要跟蹤督促，形成閉環(huán)管理，并嚴格考核。二是要強化隱患整治的過程管理，要對施工順序、勞動定員、災害預案等生產組織進行充分研究和論證，管控到位。三是要進一步研究采掘工作面過斷層和破碎帶等特殊地質構造的支護方式，因地制宜制定有針對性的安全技術措施，嚴格風險管控。四是要強化現場安全管理，確保安全生產的法律法規(guī)、規(guī)章制度、行業(yè)標準、作業(yè)規(guī)程及技術措施在生產現場得到有效落實。
（四）石屏一礦要加強安全培訓教育，提升員工素質
一是根據煤礦災害實際情況，開展職工安全教育專項培訓、轉崗培訓工作，增強職工自?；ケＲ庾R，提高職工安全操作技能。二是煤礦要嚴格按照培訓計劃組織全礦職工開展災害辨識及應急處置的培訓工作，確保全礦職工熟知頂板來壓預兆、煤與瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知識，熟悉每個作業(yè)點的避災路線，確保災害前能及時撤人，災害中能快速自救、逃生。三是要改進培訓方式，采取形式多樣、職工樂于接受的方式進行培訓。
（五）古敘煤田公司及石屏一礦要強化安全生產投入保障，提升本質安全
一是要制定穩(wěn)定和吸引專業(yè)人才的制度機制，加強人才隊伍建設，儲備人才隊伍；二是要充實一線礦工隊伍，量力而行，合理安排勞動組織；三是要切實加強安全生產方面人、財、物的基礎保障，根據實際情況合理下達各項安全生產指標；四是要牢固樹立“科技興安”的理念，要充分引入現有先進的科技手段、設備設施，提升礦井本質安全水平。
（六）古敘煤田公司及石屏一礦要切實落實企業(yè)主體責任，嚴防各類事故
要擺正安全與生產、安全與效益、安全與企業(yè)生存發(fā)展之間的關系，牢固樹立安全紅線意識，真正擔負起預防生產安全事故的主體責任。要依法健全安全生產管理機構，配齊配強滿足安全工作需要的安全管理和工程技術人員，健全完善并嚴格執(zhí)行各項安全生產管理制度，全面落實各崗位的安全生產責任制。要緊緊圍繞“查大系統(tǒng)、治大災害、除大隱患、防大事故”的要求，組織開展技術審查和專項整治，規(guī)范重大災害防治效果評判，強化現場管控，及時整治消除安全隱患，嚴防各類生產安全事故發(fā)生。
（七）理順安全生產責任體系，狠抓安全管理
瀘州市國資委要在市委市政府的正確領導下，簡化對古敘煤田公司的管理層級，理順管理關系。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的規(guī)定，切實履行出資人法定義務和安全監(jiān)管職責，推動古敘煤田公司債務化解，督促古敘煤田公司保障安全投入、落實安全措施。