2016年8月5日20時(shí)15分左右，上海梅山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四號高爐在生產(chǎn)過程中，發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人受傷。

　　市安委會(huì)決定對本起事故掛牌督辦，雨花臺(tái)區(qū)政府成立事故調(diào)查組，按照“四不放過”原則進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致地調(diào)查。近日，市安委會(huì)辦公室審核同意雨花臺(tái)區(qū)政府的事故調(diào)查處理意見，雨花臺(tái)區(qū)政府批復(fù)同意結(jié)案?，F(xiàn)將調(diào)查處理結(jié)果予以公布。

　　一、事故基本情況

　　2016年8月5日20時(shí)15分左右，上海梅山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四號高爐在生產(chǎn)過程中，4號出鐵口突然發(fā)生焦炭卡阻現(xiàn)象，導(dǎo)致焦炭噴出，引發(fā)廠房西側(cè)著火，并造成4號出鐵口爐前區(qū)域內(nèi)的一名外協(xié)儀表工，被噴出的焦炭燙傷，火災(zāi)過火面積約60平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元人民幣。

　　二、事故原因和事故性質(zhì)

　?、迨鹿拾l(fā)生的直接原因

　　高溫焦炭從4號出鐵口異常噴出，造成廠房西側(cè)電纜著火，并導(dǎo)致經(jīng)過爐前平臺(tái)區(qū)域的外協(xié)工人陳攀被燙傷，是造成此次事故發(fā)生的主要原因。

　?、媸鹿拾l(fā)生的間接原因

　　⒈7月份的爐缸凍結(jié)事故處理過程中，鐵口孔道受損擴(kuò)大，形成外大內(nèi)小形的喇叭口狀，導(dǎo)致突然抽吸焦炭不正常地從鐵口孔道噴出。7月2日開始對四號高爐爐況進(jìn)行近一個(gè)月恢復(fù)性處理，對4號出鐵口實(shí)施了燒氧作業(yè)及后期的維護(hù)，新投用的出鐵口內(nèi)部炮泥不全，使出鐵口通道斷裂，也是造成此次事故發(fā)生的重要原因。

　?、伯?dāng)出鐵口發(fā)生噴濺現(xiàn)象時(shí)，未能在斷電前開啟泥炮機(jī)實(shí)施快速堵鐵口，應(yīng)急裝備管理不到位是造成此次事故發(fā)生的另一重要原因。

　?、趁蜂摴緹掕F廠在7月份的爐缸凍結(jié)事故處理過程中，鐵口孔道受損擴(kuò)大，形成外大內(nèi)小形的喇叭口狀后，未對生產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的異常情況，風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，防范措施不到位。事故中被燙傷員工陳某對現(xiàn)場逃生避險(xiǎn)方向不熟悉，應(yīng)急技能相對欠缺，遇到緊急情況不能做到判斷準(zhǔn)確，迅速反應(yīng)，梅鋼公司對外協(xié)員工應(yīng)急逃生專項(xiàng)教育不到位也是造成此次事故的原因之一。

　　這是一起梅鋼公司煉鐵廠因應(yīng)急裝備管理不到位，應(yīng)急逃生專項(xiàng)教育不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，防范措施不到位，所造成一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　三、對事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見

　　㈠對單位的處理建議

　　梅鋼公司煉鐵廠對生產(chǎn)工藝過程中出現(xiàn)的異常情況風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，雖然公司將高爐生產(chǎn)過程中的噴濺事故現(xiàn)象納入危險(xiǎn)因素識別范圍，并有相應(yīng)的防范措施，但對焦炭出現(xiàn)卡阻，導(dǎo)致焦炭噴出的異?，F(xiàn)象，因無案例可循，未納入危險(xiǎn)因素識別范圍，無相應(yīng)應(yīng)急防范措施。導(dǎo)致事故的發(fā)生。且梅鋼公司現(xiàn)場作業(yè)人員沒有快速及時(shí)處置，對外協(xié)隊(duì)伍應(yīng)急避險(xiǎn)教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場警示標(biāo)識缺乏，外協(xié)工人對現(xiàn)場逃生避險(xiǎn)方向不熟悉，應(yīng)會(huì)技能相對欠缺，遇到緊急情況不能做到判斷準(zhǔn)確，迅速反應(yīng)，導(dǎo)致事故發(fā)生被燙傷。梅鋼公司煉鐵廠對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議責(zé)成梅鋼公司煉鐵廠分別向梅鋼公司和雨花臺(tái)區(qū)人民政府做出書面深刻檢查。

　?、鎸θ藛T的處理建議

　　⒈梅鋼公司煉鐵廠廠長張正好未能對本廠生產(chǎn)工藝過程中出現(xiàn)的異常情況風(fēng)險(xiǎn)辨識，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按公司內(nèi)部管理要求對張正好給予扣發(fā)一個(gè)季度績效考核獎(jiǎng)，并給予誡免談話。

　?、裁蜂摴緹掕F廠高爐分廠4號高爐爐長馬振羽標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、應(yīng)急處置演練不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有一定的直接管理責(zé)任。建議按公司內(nèi)部管理要求對馬振羽給予扣發(fā)半年績效考核獎(jiǎng)，并給予行政警告。

　?、趁蜂摴緹掕F廠高爐分廠4號高爐爐前班班長萬金華，現(xiàn)場應(yīng)急處置不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按公司內(nèi)部管理要求對萬金華給予扣發(fā)全年績效考核獎(jiǎng)。

　　四、事故教訓(xùn)及整改措施

　　“8.5”火災(zāi)事故是一起這是一起梅鋼公司煉鐵廠因應(yīng)急裝備管理不到位，應(yīng)急逃生專項(xiàng)教育不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，防范措施不到位，所造成一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。從中反映出梅鋼公司煉鐵廠安全管理上存在一定的問題和漏洞，以及生產(chǎn)工藝上存在安全缺陷，梅鋼公司一定要按“四不放過”原則，認(rèn)真吸取施工教訓(xùn)，深刻反思，按照“科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依規(guī)”的要求，開展本單位安全生產(chǎn)活動(dòng)，并重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

　　㈠梅鋼公司煉鐵廠一定要從這起事故中吸取教訓(xùn)，舉一反三，分析事故發(fā)生原因及應(yīng)采取的預(yù)防措施，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，認(rèn)真查找本廠在作業(yè)過程中的管理漏洞，優(yōu)化作業(yè)現(xiàn)場安全作業(yè)方案，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全防范，強(qiáng)化現(xiàn)場安全監(jiān)管，杜絕生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。

　　㈡梅鋼公司應(yīng)邀請國內(nèi)高爐冶煉專家和組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地分析導(dǎo)致“8.5”火災(zāi)事故的技術(shù)原因，修訂和完善高爐設(shè)備運(yùn)行、生產(chǎn)操作以及應(yīng)急處置等方面的制度、規(guī)程、預(yù)案。同時(shí)結(jié)合《工貿(mào)行業(yè)較大危險(xiǎn)因素辨識與防范指導(dǎo)手冊（2016版）》以及“國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)工貿(mào)行業(yè)遏制重特大事故工作意見的通知”，舉一反三，排查和梳理梅鋼公司較大危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化預(yù)防管控措施。

　?、缑蜂摴緫?yīng)深刻吸取此次火災(zāi)事故教訓(xùn)，加大對工藝設(shè)備的安全投入，不斷提高高爐生產(chǎn)設(shè)備安全本質(zhì)化，加快提升高爐冷卻壁及相關(guān)設(shè)備本質(zhì)化安全的項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度。