一、事故概述

2018年9月20日11時(shí)許，位于新北區(qū)薛家鎮(zhèn)的常州市晨光樹脂有限公司樹脂車間西間發(fā)生一起灼燙事故，造成一名外來作業(yè)人員死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失175萬元。

接到事故報(bào)告后，新北區(qū)、薛家鎮(zhèn)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織事故善后處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定新北區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、公安局新北分局組成的常州市晨光樹脂有限公司“9·20” 灼燙事故調(diào)查組（具體名單附后），并邀請(qǐng)行業(yè)相關(guān)專家，依法開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

二、事故單位概況

（一）常州市晨光樹脂有限公司

1.單位名稱：常州市晨光樹脂有限公司（以下簡(jiǎn)稱“晨光樹脂公司”）

2.經(jīng)營場(chǎng)所：常州新北區(qū)順園路6號(hào)

3.單位類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

4.法定代表人：黃天興

5.統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320411251050395A

晨光樹脂公司成立于1991年5月11日，經(jīng)營范圍為丙烯酸磁漆、醇酸烘漆、氨基清烘漆、環(huán)氧樹脂、醇酸樹脂、氨基樹脂的制造、加工；丙烯酸樹脂、油酸、粘合劑、內(nèi)墻涂料、外墻涂料、塑料工業(yè)配件的制造、加工；電容器的制造、加工和銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）

按照省委、省政府《關(guān)于印發(fā)“兩減六治三提升”專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》（蘇發(fā)〔2016〕47號(hào)）及《常州高新區(qū)（新北區(qū)）減少落后化工產(chǎn)能暨化工企業(yè)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》（常開委辦〔2017〕37號(hào)）文件的部署要求，晨光樹脂公司被列入關(guān)閉企業(yè)名單，并于2018年6月15日正式停產(chǎn)。停產(chǎn)后，晨光樹脂公司組織員工將樹脂生產(chǎn)、儲(chǔ)存設(shè)施及管道內(nèi)的殘?jiān)?、廢液進(jìn)行排放，但未進(jìn)行吹掃、洗凈、置換等確保無殘?jiān)?、廢液的步驟。

（二）江陰市西石橋成良機(jī)械廠

1.單位名稱：江陰市西石橋成良機(jī)械廠（以下簡(jiǎn)稱“成良機(jī)械廠”）

2.經(jīng)營場(chǎng)所：江陰市臨港新城利港鎮(zhèn)澄路2018號(hào)

3.單位類型：個(gè)體工商戶

4.經(jīng)營者：徐成良

成良機(jī)械廠成立于2011年4月13日，經(jīng)營范圍為通用設(shè)備及零部件、鋼結(jié)構(gòu)件的制造、加工；舊機(jī)械設(shè)備、金屬制品的調(diào)劑、保養(yǎng)、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）

三、事故概況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2018年9月20日11時(shí)許

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：晨光樹脂公司的樹脂車間西間

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名

性別

出生年月

工作崗位

安全教育情況

傷亡程度

曹汝榮

男

1956.6

焊接與切割

口頭教育

死 亡

5.事故類別：灼燙

6.事故等級(jí)：一般事故

7.事故直接經(jīng)濟(jì)損失：175萬元

四、事故經(jīng)過和救援情況

2018年7月4日，晨光樹脂公司法定代表人黃天興聯(lián)系了成良機(jī)械廠經(jīng)營者徐成良，稱想讓他來處理廠里的一部分設(shè)備。9月14日，黃天興與徐成良以個(gè)人名義簽訂了舊設(shè)備買賣協(xié)議，拆下的所有電器、設(shè)備均歸徐成良所有，徐成良支付23萬元給黃天興作為廢舊設(shè)備回收費(fèi)，所有的拆除工作均由徐成良負(fù)責(zé)，并于九月底前完成拆除。

9月15日，徐成良安排兒子徐文逸和臨時(shí)用工曹汝榮等五名工人正式進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行拆除作業(yè)。9月20日上午，曹汝榮、徐文逸及一名工人共三人負(fù)責(zé)樹脂車間西間的拆除作業(yè)，曹汝榮獨(dú)自在二樓鋼平臺(tái)拆除分水器，另兩人負(fù)責(zé)搬運(yùn)拆下的舊設(shè)備。11時(shí)許，徐文逸和另一名工人結(jié)束作業(yè)準(zhǔn)備吃午飯，走到車間門口時(shí)突然聽到了“砰”的一聲，回頭一看，車間起火了，火苗已竄至車間頂部，曹汝榮從二樓樓梯跑下來，渾身被大面積灼燙，徐文逸見狀立馬拍打他身上的火苗，并扒掉了他的衣服。隨后，徐文逸和聞?dòng)嵹s來的晨光樹脂公司工人開車將曹汝榮送往常州市第一人民醫(yī)院后又轉(zhuǎn)至常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)救治。10月6日，經(jīng)家屬同意放棄對(duì)曹汝榮的治療，并于當(dāng)日20時(shí)在家中死亡。

接到事故報(bào)告后，新北區(qū)、薛家鎮(zhèn)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織事故善后處理工作。

五、事故原因分析

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)生火災(zāi)事故的車間為廠區(qū)內(nèi)樹脂車間西間，占地面積336m2，為甲類火災(zāi)危險(xiǎn)等級(jí)，耐火等級(jí)二級(jí)，主要生產(chǎn)氨基樹脂、環(huán)氧樹脂、醇酸樹脂。二樓鋼平臺(tái)高約3米。事故現(xiàn)場(chǎng)的分水器是丙烯酸樹脂合成釜的附屬設(shè)備，主要用于丙烯酸樹脂合成反應(yīng)過程中氣相冷凝液收集回流，事發(fā)后已掉落在一樓地面，連接的管道被全部拆除，兩根支撐架被切斷。

經(jīng)查閱資料，該分水器為圓柱形罐結(jié)構(gòu)，公稱容積：0.25m3，設(shè)計(jì)壓力為常壓，設(shè)計(jì)溫度：150℃，直徑：600mm，高度1000mm，材質(zhì)為304不銹鋼。分水器冷凝液成份為甲苯或二甲苯并夾帶少量樹脂和少量水。甲苯、二甲苯高度易燃，其蒸氣與空氣能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。甲苯、二甲苯蒸氣比空氣重，能在較低處擴(kuò)散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方，遇火源會(huì)著火回燃和爆炸。若遇高熱，容器內(nèi)壓增大，有開裂和爆炸的危險(xiǎn)。流速過快，容易產(chǎn)生和積聚靜電。晨光樹脂公司員工在拆除分水罐連接的管道后，由于未進(jìn)行吹掃、洗凈、置換等工序，分水器中尚殘存可燃性殘液。

經(jīng)查閱資料、人員詢問等取證，并邀請(qǐng)行業(yè)專家進(jìn)行分析，事故調(diào)查組對(duì)該起事故原因和性質(zhì)分析認(rèn)定如下：

（一）事故直接原因

1.死者曹汝榮安全意識(shí)淡薄，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，在進(jìn)行作業(yè)前未對(duì)裝置進(jìn)行清洗、置換、分析，切割完支架后任由分水器從二樓鋼平臺(tái)掉落至地面，強(qiáng)烈震動(dòng)引燃分水罐內(nèi)可燃性殘液，引發(fā)火災(zāi)導(dǎo)致其死亡。

（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)管理缺失、特殊作業(yè)管理流于形式。晨光樹脂公司在關(guān)閉實(shí)施階段未對(duì)特殊作業(yè)進(jìn)行有效的安全管理，特殊作業(yè)方案的制定、審批及對(duì)作業(yè)環(huán)境的分析、檢測(cè)檢驗(yàn)均未按要求實(shí)施，作業(yè)人員的相關(guān)資質(zhì)未審核，監(jiān)護(hù)人員也未落實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員未認(rèn)真檢查、督促作業(yè)人員按要求落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施和使用防爆工具；相關(guān)管理人員在明知特殊作業(yè)多處防護(hù)措施未落實(shí)的情況下，未及時(shí)要求停止作業(yè)。

2.晨光樹脂公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。其委托的對(duì)化工設(shè)備、裝置進(jìn)行拆除的承包商不具備相關(guān)資質(zhì)，與外包單位未簽訂承包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)外來作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，應(yīng)對(duì)施工單位進(jìn)行的安全監(jiān)督也未落實(shí)。在更改外包單位的情況下，未及時(shí)修訂、報(bào)備關(guān)閉實(shí)施方案。

3.成良機(jī)械廠經(jīng)營者徐成良未做好人員定編、定崗、定責(zé)工作，安排無有效的特種作業(yè)操作證人員進(jìn)行切割作業(yè)。未制定崗位安全操作規(guī)程，作業(yè)前未按照有關(guān)規(guī)定制定作業(yè)方案，僅對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行口頭的安全教育培訓(xùn)。未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未定期排查事故隱患，也未能為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，晨光樹脂公司“9·20”灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見

經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見如下：

1.曹汝榮安全意識(shí)淡薄，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，未持有效的特種作業(yè)操作證即上崗作業(yè)，切割作業(yè)操作不當(dāng)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.晨光樹脂公司安全員沈國全現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未制止違反操作規(guī)程的行為，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議晨光樹脂公司按公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲規(guī)定予以處理。

3.晨光樹脂公司主要負(fù)責(zé)人黃天興未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

4.晨光樹脂公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未按照《常州市新北區(qū)安全關(guān)閉化工企業(yè)實(shí)施意見》的要求對(duì)關(guān)閉實(shí)施階段的外包作業(yè)進(jìn)行有效的安全管理，未審核承包單位的資質(zhì)及特種作業(yè)人員持證上崗情況，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未對(duì)外來作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

5.成良機(jī)械廠經(jīng)營者徐成良未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未履行承包方的安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，鑒于成良機(jī)械廠為個(gè)人經(jīng)營，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

七、事故整改和防范措施建議

(一)晨光樹脂公司應(yīng)深刻反思，舉一反三，根據(jù)事故原因和事故教訓(xùn)分析，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立安全第一的理念，采取嚴(yán)格的防范措施，確保安全關(guān)閉，堅(jiān)決防止在關(guān)閉過程中發(fā)生生產(chǎn)安全事故。要組織企業(yè)員工、外來施工等人員學(xué)習(xí)、掌握各類關(guān)閉實(shí)施方案的技術(shù)要領(lǐng)和相關(guān)化學(xué)品安全知識(shí)，切實(shí)提高操作技能、應(yīng)急處置能力和事故防范意識(shí)。在施工前對(duì)受委托單位的拆除作業(yè)進(jìn)行安全技術(shù)交底，并對(duì)拆除過程進(jìn)行安全監(jiān)督。動(dòng)火、進(jìn)罐（塔）、登高等危險(xiǎn)性作業(yè)必須落實(shí)作業(yè)安全措施，按規(guī)定辦理批準(zhǔn)手續(xù)，危險(xiǎn)廢物和特種設(shè)備必須履行規(guī)范手續(xù)進(jìn)行安全處置。切實(shí)加強(qiáng)關(guān)閉實(shí)施階段各環(huán)節(jié)的安全管理，系統(tǒng)置換、清洗必須全面徹底并檢測(cè)合格。

（二）成良機(jī)械廠要認(rèn)真完善并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做好人員定編、定崗、定責(zé)工作，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行定期安全教育培訓(xùn)并做好書面記錄。加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，保障生產(chǎn)安全。完善落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保所有安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程的完善和執(zhí)行，對(duì)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)的行為及時(shí)制止，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全。

（三）薛家鎮(zhèn)要按照《常州市新北區(qū)安全關(guān)閉化工企業(yè)實(shí)施意見》要求，采取有效措施，確?；て髽I(yè)的關(guān)閉關(guān)停、設(shè)施設(shè)備拆除等過程中的安全，切實(shí)履行相應(yīng)職責(zé)。要幫助企業(yè)完善各類關(guān)閉實(shí)施方案，督促企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行安全關(guān)閉操作流程，確保關(guān)閉過程操作程序到位，安全處置規(guī)范徹底，不留隱患。要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)未按規(guī)定的操作流程實(shí)施關(guān)閉，或者違反國家安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定擅自處置的，應(yīng)責(zé)令其限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)依法追究其法律責(zé)任。

（四）晨光樹脂公司、成良機(jī)械廠、薛家鎮(zhèn)自接到該事故調(diào)查報(bào)告之日起一個(gè)月內(nèi)將相關(guān)整改情況報(bào)新北區(qū)安委會(huì)辦公室。