2014年7月22日和2014年8月9日，位于花都區(qū)炭步鎮(zhèn)轄區(qū)的廣州市鎂航精密金屬科技有限公司（以下簡稱鎂航公司）先后發(fā)生了兩起生產(chǎn)安全事故，前者造成1名工人受傷（屬輕傷），直接經(jīng)濟損失41571元；后者造成2名工人受傷（屬重傷），直接經(jīng)濟損失633000元。兩起事故發(fā)生后，鎂航公司均沒有向有關部門報告。直到2014年8月28日，省安委辦安全生產(chǎn)督查組實地抽查該公司安全生產(chǎn)工作時現(xiàn)場接到傷者家屬投訴之后，該公司才向省安全監(jiān)管部門報告了發(fā)生事故的情況。對此，省安委辦安全生產(chǎn)督查組要求我市成立事故調(diào)查組對鎂航公司發(fā)生的兩起事故進行調(diào)查處理。

根據(jù)國家有關法律法規(guī)的要求，廣州市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市人力資源和社會保障局、市總工會有關負責同志組成，并邀請市檢察院派員參加的事故調(diào)查組，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對鎂航公司“7·22”和“8·9”兩宗生產(chǎn)安全事故組織調(diào)查處理，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。目前，該兩宗事故已經(jīng)廣州市人民政府批復結案。鎂航公司兩宗生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理情況如下：

一、事故經(jīng)過和應急救援情況

（一）鎂航公司“7.22”事故經(jīng)過以及應急救援情況。

1.事故經(jīng)過。

2014年7月22日上午8時左右，鎂航公司壓鑄車間主管閆壽峰在車間檢查工作，發(fā)現(xiàn)車間3號熔爐電箱計時器溫度出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，便準備利用壓縮空氣管吹氣降溫的方法進行維修。但由于管線安裝沒有設置明顯的安全警示標志，他隨手在車間1號熔爐上從沒有設置明顯安全警示標志的氣體保護氣管和壓縮空氣管中，誤拔走其中的氣體保護氣管對3號熔爐進行吹氣降溫。因為當時熔爐正好處在工作狀態(tài)，導致被拔去氣體保護氣管的1號熔爐爐內(nèi)鎂金屬熔液由于沒有氣體保護而起了浮渣。

上午9時許，壓鑄工成信祥在現(xiàn)場試模時發(fā)現(xiàn)1號熔爐鎂金屬熔液起了浮渣，便告知閆壽峰前來處理。閆壽峰于是將此前所誤拔的氣體保護氣管重新?lián)Q了回來，并插進了1號熔爐壓縮空氣管的接頭。接著，他沒有按照鎂航公司《生產(chǎn)安全管理制度》和《鎂合金的危害及防護規(guī)程》的要求，在沒有穿戴勞動防護用品，以及沒有先關掉電源和氣閘的情況下，冒險揭開了1號熔爐的面蓋，用料勺對爐內(nèi)鎂金屬熔液進行翻舀，意圖消除浮渣現(xiàn)象。此時，被翻舀的鎂金屬熔液迅速往外濺溢并流淌到地面，閆壽峰見此情況后馬上轉身離開，在慌忙中不慎摔倒在地，以致被外溢流淌在地面上的鎂金屬熔液燙傷了腳踝部位。

2.應急救援情況。

事故發(fā)生后，鎂航公司副總經(jīng)理葉劍波立即趕到事發(fā)車間，隨后與總經(jīng)理黃海健一起開展事故處置工作。由黃海健開車將閆壽峰送到花都區(qū)人民醫(yī)院住院治療，葉劍波留在公司組織開展隱患排查。黃海健和葉劍波在組織開展救援工作的同時，已向花都區(qū)人社部門辦理了工傷確認申報。

（二）鎂航公司“8.9”事故經(jīng)過以及應急救援情況。

1.事故經(jīng)過。

2014年8月9日，由眭加勇排班安排工作的打磨工人王開君和龍治平，分別在鎂航公司打磨車間左側打磨機的兩個砂輪操作工位上一左一右地對鎂金屬工件進行打磨加工作業(yè)。據(jù)王開君承認，當日他和車間工友承擔著一單2000多件的電視機支架鎂合金工件的打磨拋光任務。為了趕工多賺錢，每當打磨機運行1小時產(chǎn)生自動停機保護之后，他沒有按照安全操作要求對工位周邊粘附的鋁鎂金屬粉塵及時進行清理，雖然有時候停機后也會用氣槍吹一下身上和防護手套上的鋁鎂金屬粉塵，但很快又會繼續(xù)操作機器進行打磨拋光。

當日下午4時許，當打磨機工作1小時再次自動停機后，王開君用氣槍吹了一下粘附在手套上和身上的鋁鎂金屬粉末，沒有按照鎂航公司制訂的《拋光作業(yè)安全操作作業(yè)指導書》的要求對工位上的粉塵進行清理和沖淋，就又按動了打磨機繼續(xù)進行打磨拋光作業(yè)。此時，打磨機下面的除塵抽風機雖然正常運行，但由于打磨拋光工人一直沒有對操作工位粘附的粉塵進行徹底的清理和沖淋，導致操作工位和打磨拋光工人手套上粘附的鋁鎂金屬粉塵較多。

當王開君重新開機約10分鐘后，砂輪機打磨拋光時產(chǎn)生的火屑突然發(fā)出“嚓”一聲，瞬間產(chǎn)生的火焰引燃了王開君手套上和操作工位上粘附的鋁鎂金屬粉塵，王開君看到自己身上已經(jīng)著火便馬上跳窗逃生。火勢瞬間竄到緊鄰的工位上。正蹲著給打磨機更換砂輪的另一名打磨拋光工人龍治平發(fā)現(xiàn)突如其來的火焰便慌忙起身要跑，但不慎摔倒，后來被其他工人救出。事故造成王開君和龍治平兩人被燒傷，根據(jù)醫(yī)生診斷傷勢屬于重傷。事故現(xiàn)場過火面積不到1平方米，現(xiàn)場滅火之后已被鎂航公司馬上清理干凈。

2.應急救援情況。

事故發(fā)生后，鎂航公司總經(jīng)理黃海健和法定代表人吳年徠立即開展處置工作。一是黃海健馬上開車將受傷的王開君、龍治平送到花都區(qū)人民醫(yī)院進行急救，在醫(yī)院告知傷者燒傷面積太大需要緊急轉院搶救之后，黃海健跟隨花都區(qū)人民醫(yī)院的120救護車將傷者送到廣州市第一人民醫(yī)院救治。二是吳年徠留在公司組織開展停工檢查，同時打電話通知鎂航公司副總經(jīng)理葉劍波和打磨拋光工人領班眭加勇。當天傍晚，葉劍波和眭加勇分別從外地趕回了鎂航公司。其中眭加勇去了廣州市第一人民醫(yī)院看望住院的受傷工人。葉劍波則留在公司負責事故善后處理的溝通協(xié)調(diào)工作。

8月10日，鎂航公司開會決定為受傷工人墊付醫(yī)藥費，并對傷者家屬勸說：“報警是治病，不報警也是治病，如果不報警鎂航公司還能夠邊開工生產(chǎn)邊給傷者支付醫(yī)藥費”。另外，據(jù)葉劍波交代，鎂航公司認為8月9日發(fā)生的事故不是很嚴重，只要與受傷工人及其家屬溝通好，幫他們把傷治好就沒事了。因此，鎂航公司負責人一直沒有將發(fā)生的事故向公安機關報警處理，也沒有報告當?shù)匕踩O(jiān)管部門和人社部門。2014年8月11日上午，花都區(qū)炭步鎮(zhèn)安監(jiān)中隊檢查人員到該公司檢查工作時，鎂航公司的負責人仍然沒有報告有關事故的任何情況，直至2014年8月28日傷者家屬向省安全生產(chǎn)督查組反映之后，才向花都區(qū)炭步鎮(zhèn)安監(jiān)中隊報告事故情況。

二、事故原因及事故性質(zhì)

（一）鎂航公司“7·22”事故的原因及性質(zhì)。

1.直接原因。

（1）忽視安全，操作失誤。壓鑄車間主管閆壽峰在對壓鑄車間熔爐維修過程中發(fā)現(xiàn)3號熔爐電箱計時器溫度出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，未認真進行觀察判斷，就隨手從1號熔爐上錯誤地拔走氣體保護氣管對3號熔爐進行吹氣降溫，致使1號熔爐內(nèi)鎂金屬熔液失去氣體保護而起了浮渣。

（2）違反安全管理制度和操作規(guī)程。壓鑄車間主管閆壽峰違反鎂航公司《生產(chǎn)安全管理制度》和《鎂合金的危害及防護規(guī)程》的規(guī)定，未有穿戴勞動防護用品，又在沒有先關掉電源和氣閘的情況下，冒險揭開1號熔爐的面蓋對鎂金屬熔液進行翻舀，導致鎂金屬熔液外溢流淌到地面，他在轉身離開時摔倒在地造成腳踝部位被燙傷。

2.間接原因。

（1）壓力氣管標志不清。鎂航公司沒有對壓鑄車間1號熔爐的氣體保護氣管和壓縮空氣管設置明顯的安全警示標志，致使閆壽峰在拔取和接駁氣管過程中出現(xiàn)操作失誤。

（2）督查檢查不夠。在車間安全管理過程中，鎂航公司沒有及時監(jiān)督從業(yè)人員按照使用規(guī)則穿戴勞動防護用品，以致閆壽峰因為沒有穿防護工作鞋，結果在維修熔爐過程中腳踝部位被外溢鎂金屬液燙傷。

3、事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，鎂航公司“7·22”事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)保障措施和現(xiàn)場管理不到位，從業(yè)人員操作失誤造成的生產(chǎn)安全責任事故。

（二）鎂航公司“8·9”事故的原因及性質(zhì)。

1.直接原因：忽視安全，違章作業(yè)。打磨拋光工人王開君為了趕工，忽視安全生產(chǎn)，在打磨鎂金屬工件過程中，違反了鎂航公司的《拋光作業(yè)安全操作作業(yè)指導書》的規(guī)定，在每次打磨機工作1小時自動停機之后，沒有對機器操作工位以及自己身上粘附的鎂金屬粉塵及時進行清理和沖淋。

2.間接原因。

（1）企業(yè)安全生產(chǎn)保障責任落實不到位。鎂航公司將打磨拋光鋁鎂金屬工件的工作交付給眭加勇等人之后，沒有履行安全生產(chǎn)保障職責，以致沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正打磨拋光工人王開君的違章操作行為。

（2）作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位。眭加勇負責組織和安排打磨拋光工人進行打磨拋光作業(yè)，忽視安全生產(chǎn)，沒有履行安全生產(chǎn)管理職責，對打磨拋光工人習慣性違章作業(yè)的行為未能及時制止。

3.事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，鎂航公司“8·9”事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，從業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故。并且，在事故發(fā)生后鎂航公司存在瞞報事故的行為。

三、事故責任和處理建議

（一）鎂航公司“7.22”事故責任及處理意見。

鑒于該起事故是一起輕傷事故，依照現(xiàn)有規(guī)定，不需要向當?shù)匕脖O(jiān)部門及有關部門報告，而且，鎂航公司在事發(fā)后已向人社部門申請了工傷確認。因此，依法認定該起輕傷事故不構成違法瞞報。對于鎂航公司沒有對壓鑄車間1號熔爐的氣體保護氣管和壓縮空氣管設置明顯的安全警示標志，構成事故隱患，致使閆壽峰在拔取和接駁氣管過程中出現(xiàn)操作失誤的不安全行為，建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十四條第（七）項的規(guī)定對其進行處理。閆壽峰疏忽大意，操作失誤的不安全行為，建議由鎂航公司給予批評教育，依照本單位有關規(guī)章制度進行處理。

（二）鎂航公司“8.9”事故責任及處理意見。

1.鎂航公司，未能依法落實安全生產(chǎn)主體責任，沒有對打磨拋光車間的安全生產(chǎn)工作落實監(jiān)督檢查責任制，現(xiàn)場安全管理不到位，沒有嚴格教育和督促打磨拋光工人執(zhí)行打磨拋光操作規(guī)程，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止打磨拋光加工現(xiàn)場操作工人王開君出現(xiàn)違章操作的不安全行為。其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十六條、第三十八條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。雖然該起事故造成重傷的人數(shù)未達到3人，并且直接經(jīng)濟損失未達到300萬元的一般事故處罰標準下限，但事故發(fā)生后該公司沒有及時如實向當?shù)匕脖O(jiān)部門報告情況。建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《廣州市安全生產(chǎn)管理規(guī)定（試行）》（廣州市人民政府令第57號）第三十五條規(guī)定對其進行處罰。

2.黃海?。ㄦV航公司總經(jīng)理），負責鎂航公司安全生產(chǎn)全面工作，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，以致未能及時檢查發(fā)現(xiàn)和制止打磨拋光工人長期違章操作的行為，導致2名工人重傷事故的發(fā)生，并且存在隱瞞事故不報的行為。其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第（四）項、第（六）項和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條、第九條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任；對事故的瞞報負有主要責任。建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項和第三十八條第（一）項的規(guī)定，對其兩種不同的違法行為分別進行裁量，合并作出處罰。

3.葉劍波（鎂航公司副總經(jīng)理），負責分管鎂航公司安全生產(chǎn)工作，沒有認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對打磨拋光車間缺乏監(jiān)督檢查，以致打磨拋光工人長期違章操作的行為未能及時被發(fā)現(xiàn)制止，導致2名工人重傷事故的發(fā)生；并且，他雖然在事發(fā)當天出差在外，但事發(fā)后趕回到現(xiàn)場，在明知發(fā)生重傷事故后仍隱瞞事故不報。其上述行為違反了《廣州市安全生產(chǎn)管理規(guī)定(試行)》第九條第（三）項和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款、第九條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任；對瞞報事故負有直接責任。建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《廣州市安全生產(chǎn)管理規(guī)定(試行)》第三十三條和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定，對其兩種不同的違法行為分別進行裁量，合并作出處罰。

4.眭加勇（打磨拋光工人領班），負責安排和組織打磨拋光工人進行打磨拋光作業(yè)，沒有履行安全生產(chǎn)管理職責，沒有對打磨拋光工人習慣性違章作業(yè)的行為進行制止，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局15號令）第四十四條第（三）、第（七）項的規(guī)定對其進行處罰。

5.王開君（打磨工人），忽視安全，違章作業(yè)，在每次打磨機工作1小時自動停機之后，沒有按安全操作要求對機器操作工位以及自己身上粘附的鎂金屬粉塵及時進行清理，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由鎂航公司給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處理。

四、事故防范措施建議

為認真吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。事故調(diào)查組結合事故暴露出來的問題，就防范措施提出如下建議：

（一）鎂航公司要立即開展全面的安全隱患大排查。要按照鋁鎂制品機加工企業(yè)安全專項治理工作的具體要求，認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，在公司范圍內(nèi)組織開展全面的安全生產(chǎn)隱患排查，對查出的事故隱患，要做到“整改責任人、時限、資金、措施、預案”五落實，確保整改到位。安全生產(chǎn)隱患排查工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實效，有效促進企業(yè)本質(zhì)安全水平的提升，堅決杜絕此類事故的再次發(fā)生。

（二）鎂航公司要強化安全教育培訓，提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)和安全意識，杜絕違章作業(yè)行為。要強化對企業(yè)主要負責人、安全管理人員、一線操作工人安全知識、安全技能的培訓教育和應急處置能力培訓，完善應急預案并定期演練，確保從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)知識和操作技能，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規(guī)程。

（三）鎂航公司要強化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，落實對從業(yè)人員不安全行為的監(jiān)督管控。要對打磨拋光車間的現(xiàn)場作業(yè)加強監(jiān)管，落實專人負責，明確責任任務，重點加以防控。每班打磨作業(yè)開始前都要進行班前安全教育和安全交底，督促從業(yè)人員遵守打磨操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行粉塵清理和沖淋制度，嚴防粉塵堆積造成的事故隱患。

（四）培育和扶持合法守法企業(yè)，堅決淘汰落后生產(chǎn)工藝。各區(qū)政府及相關部門要把當前開展的“九打九治”打非治違專項行動與推進產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整和轉型升級結合起來，采取切實措施培育和扶持依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營、積極采用先進安全設備、內(nèi)部管理規(guī)范的企業(yè)，堅決限制生產(chǎn)設備和管理落后的涉及可燃爆粉塵等高危企業(yè)，淘汰打磨、拋光工藝落后企業(yè)，嚴格控制行業(yè)準入，以此提高整個行業(yè)安全生產(chǎn)整體水平。當前，要特別加強對鋁鎂打磨、拋光企業(yè)的安全檢查，凡發(fā)現(xiàn)采取布袋除塵的，一律要改為水膜除塵；凡沒有除塵和沖沐設備的，一律要給予停產(chǎn)停業(yè)整頓。

（五）加強宣傳教育培訓，提高群眾安全意識。各區(qū)政府及相關部門要加大對安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，依法對企業(yè)負責人、安全管理人員和職工開展安全生產(chǎn)宣傳教育培訓，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識和事故防范能力。要進一步加強輿論宣傳和監(jiān)督，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大隱患，督促和推動企業(yè)切實履行社會責任和落實安全生產(chǎn)主體責任。