平度市“6·1”連山鑄造有限公司一般鋼水灼燙事故調(diào)查報(bào)告
2019年6月1日13時(shí)5分,平度市明村鎮(zhèn)青島連山鑄造有限公司中頻電爐發(fā)生熔煉爐鋼水灼燙事故,導(dǎo)致2人死亡1人輕傷。直接經(jīng)濟(jì)損失196萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))的規(guī)定和省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)迎接建國70周年安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案的通知》(魯政辦字〔2019〕94號(hào))要求,青島市政府決定對(duì)該起事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查處理,成立由市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)葛福宏任組長(zhǎng)的平度市“6.1”連山鑄造有限公司一般鋼水灼燙事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)進(jìn)行調(diào)查處理。同時(shí),邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,事故調(diào)查組聘請(qǐng)相應(yīng)領(lǐng)域?qū)<?,依?jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因進(jìn)行了調(diào)查,通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)測(cè)量、查閱圖紙資料、調(diào)查詢問有關(guān)人員和專家論證等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理及事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┌l(fā)生事故單位情況
青島連山鑄造有限公司(以下簡(jiǎn)稱連山公司)成立于2006年4月28日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91370283787566840R,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),住所為青島平度市明村鎮(zhèn)辛安村,法定代表人李孟濤,注冊(cè)資本11000萬元整,營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)范圍為汽車配件、火車配件、橋梁支座、鍛造件、機(jī)械配件、模具、齒輪、五金件生產(chǎn)、貨物進(jìn)出口(國家法律、法規(guī)禁止的項(xiàng)目不得經(jīng)營(yíng),國家法律、法規(guī)限制的項(xiàng)目,取得許可后方可經(jīng)營(yíng));軌道建設(shè)技術(shù)咨詢服務(wù),基建工程技術(shù)咨詢服務(wù),鋼鐵鑄件生產(chǎn)技術(shù)研發(fā)、技術(shù)服務(wù);企業(yè)管理咨詢(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。事故發(fā)生時(shí)公司從業(yè)人員為215人。公司主要產(chǎn)品為斜楔、13B(C級(jí)鋼、E級(jí)鋼)鉤舌、16號(hào)鉤舌、 13B型車鉤、16型車鉤、17型車鉤、15型客車鉤、鐵路橋梁支座、公路支座、RFC牽引桿、13#16#鉤小件、承載鞍、客車搖枕、軸箱、上下心盤、鉤尾框、彈簧托梁、標(biāo)動(dòng)軸箱體、地鐵輕軌各型軸箱體,配套于國內(nèi)外火車轉(zhuǎn)向架配件、鉤緩配件、驅(qū)動(dòng)軸配件、車體鑄件,鐵路、公路橋梁支座,地鐵輕軌支座,球形鋼支座,汽車配件,工程機(jī)械,石油機(jī)械等行業(yè),年生產(chǎn)鑄件9000噸,年銷售額20000萬元左右,于2009年11月20日通過了IS9001質(zhì)量管理體系認(rèn)證。設(shè)立了綜合管理部專職負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作,配備了3名專職安全管理人員。連山公司占地:69722平方米,全公司設(shè)置了5個(gè)生產(chǎn)部門,分別為鑄鋼部、精鑄部、熱處理部、清理部、加工部;設(shè)置了理化監(jiān)測(cè)部、質(zhì)量部、技術(shù)部和綜合管理部等管理機(jī)構(gòu),其中綜合管理部為企業(yè)的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),由總經(jīng)理李孟濤直接分管,綜合管理部部長(zhǎng)尹長(zhǎng)全、專職安全員于克彥為安全管理人,3人均經(jīng)過安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格取證。
?。ǘ┦掳l(fā)車間概況
發(fā)生事故的鑄鋼部廠房于2009年8月投入使用,主要產(chǎn)品為鐵路車鉤、鉤舌、橋梁支座。發(fā)生事故的鑄鋼車間(11#)位于企業(yè)中部,該車間采用鋼筋混凝土澆筑立柱及鋼結(jié)構(gòu)支架混合的廠房結(jié)構(gòu),面積約為:3800平方米,頂部為彩鋼瓦及采光瓦(詳見企業(yè)平面布置圖)。事故發(fā)生車間主要進(jìn)行鑄造造型及澆鑄工作,主要工藝過程包括金屬熔煉、模型制造、澆注凝固和脫模清理等。
?。ㄈ┥媸略O(shè)備及現(xiàn)場(chǎng)布置概況
發(fā)生事故的設(shè)備為山東華信電爐有限公司生產(chǎn)的中頻熔煉成套設(shè)備,青島連山鑄造有限公司于2018年11月安裝投產(chǎn)使用,該中頻爐分為A/B兩個(gè)工位(包括3噸中頻感應(yīng)爐各一臺(tái)、其中變壓器、電容柜等電氣系統(tǒng)和冷卻水循環(huán)系統(tǒng)等設(shè)施共用)。中頻感應(yīng)熔煉系統(tǒng)的操作平臺(tái)高度約為1.8米、東西向長(zhǎng)度為10米、南北向長(zhǎng)度為4.5米,在平臺(tái)兩側(cè)各有一個(gè)通往地面的鋼質(zhì)斜梯,在兩臺(tái)中頻爐爐前均設(shè)有地坑用于放置鋼水包和收集外溢鋼水、爐渣等。操作平臺(tái)北側(cè)相鄰建筑為配電室,用于放置熔煉系統(tǒng)變壓器、電容柜等電氣系統(tǒng)。3噸中頻爐的爐體嵌入操作平臺(tái)中,爐口與平臺(tái)地坪齊平,筑有略高于操作平臺(tái)的圍堰防止鋼水外溢。中頻爐主要由爐體、爐蓋、水冷裝置、電源控制裝置、傾爐系統(tǒng)等組成,其中爐體由爐殼、感應(yīng)線圈、爐襯、固定支架等組成,感應(yīng)圈內(nèi)徑約為0.94米,爐膛內(nèi)徑約為0.71米、深度約為1.42米;兩中頻爐爐體中心相距約3米;平臺(tái)東部設(shè)有一鋼制門通往中頻爐底,爐底有配水系統(tǒng)、供電系統(tǒng)及液壓裝置等,爐底為半地下室結(jié)構(gòu),層高約為3米。
?。ㄋ模┥a(chǎn)作業(yè)工藝概述
金屬熔煉崗位主要是對(duì)廢鋼加熱,熔化成鋼水提供給其他崗位進(jìn)行澆鑄,鋼水的熔煉溫度約1600℃。熔煉崗位采用中頻爐進(jìn)行作業(yè),其爐體加熱原理為電磁感應(yīng)加熱,藉由感應(yīng)線圈產(chǎn)生的交變磁場(chǎng)對(duì)爐內(nèi)金屬進(jìn)行加熱,感應(yīng)線圈采用矩形空心銅管繞制成螺旋狀銅體,管外包扎絕緣材料,管內(nèi)熔煉時(shí)通水冷卻。在感應(yīng)線圈和被加熱材料間的一層為耐高溫的爐襯,既作為被加熱物的容器,又作為感應(yīng)線圈和被加熱物之間的隔離體,熔煉過程中承受著高溫金屬液引起的壓力和熱應(yīng)力。隨著中頻爐的使用,爐襯會(huì)出現(xiàn)減薄、強(qiáng)度下降的情況,此時(shí)就要更換爐襯。中頻爐爐襯為非制成品,系由工人使用耐火材料(主要成分為三氧化二鋁)現(xiàn)場(chǎng)打?qū)崯Y(jié)而成(俗稱打爐燒結(jié)作業(yè))。具體操作程序?yàn)椋合葘⒏袘?yīng)線圈內(nèi)壁鋪設(shè)隔熱絕緣層,然后將鋼制胎膜(由鋼板制作的缸型容器,厚度約為8mm)放入感應(yīng)線圈,在感應(yīng)線圈和胎膜之間填充耐火材料(泥砂狀),填充過程中不斷壓實(shí)搗筑,使耐火材料填實(shí);打爐結(jié)束后,為保證爐襯達(dá)到熔煉鋼水需要的強(qiáng)度,要進(jìn)行烘爐和燒結(jié)作業(yè)(在爐內(nèi)放入被廢鋼,按照溫度控制要求不斷加熱),從室溫開始通電緩慢加熱升溫,不斷蒸發(fā)汽化耐火材料中的水分,并使耐火材料中的粉末顆粒之間不斷發(fā)生粘結(jié)固化,增加強(qiáng)度,最終形成一個(gè)耐高溫的致密體。
該公司制作爐襯使用的耐火材料由青島尊龍耐火材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱尊龍公司)生產(chǎn),根據(jù)尊龍公司提供的作業(yè)指導(dǎo)書標(biāo)明,烘爐燒結(jié)的升溫保溫作業(yè)方案分為兩種。方案一:爐內(nèi)加入部分廢鋼(俗稱:冒口)后,從室溫開始通電加熱,按照135℃/h的速度加熱至1100℃(約8小時(shí)),保溫2~3小時(shí),將已熔化鋼水繼續(xù)小功率加熱將爐內(nèi)廢鋼熔化至液態(tài)(不斷添加廢鋼不斷加熱的過程),后以150℃/h的速度加熱至1680℃(約4小時(shí)),保溫2~3小時(shí),總用時(shí)約14~16小時(shí);方案二:爐內(nèi)加入部分廢鋼,從室溫開始加熱,按照220℃/h的速度加熱至1100℃(約5小時(shí)),保溫2小時(shí),將已熔化鋼水繼續(xù)小功率加熱將爐內(nèi)鋼件熔化至液態(tài),后用1小時(shí)加熱至1680℃,保溫2~3小時(shí),總用時(shí)約10小時(shí)。2018年11月,尊龍公司派員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)打爐及烘爐燒結(jié)作業(yè)進(jìn)行了指導(dǎo),指導(dǎo)完成后,連山公司鑄鋼部主任穆進(jìn)財(cái)在作業(yè)指導(dǎo)書上簽字確認(rèn),連山公司技術(shù)部制定了企業(yè)內(nèi)部的作業(yè)指導(dǎo)書(文件號(hào):LS/QW0802-30),規(guī)定按照方案一進(jìn)行烘爐燒結(jié)作業(yè)。
(五)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員情況
事故發(fā)生時(shí),鑄鋼車間內(nèi)共有作業(yè)人員4名,分別為班長(zhǎng)柳祥軍(中間短暫離開)、合箱工李建平、中頻爐操作工(熔煉工)于子順和于勤全。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
2019年5月30日,事發(fā)中頻爐爐襯出現(xiàn)了裂縫,鑄鋼部部長(zhǎng)穆進(jìn)財(cái)安排工人對(duì)原爐襯進(jìn)行了清理,并于31日安排工人于子順、于勤全及于云明進(jìn)行打爐作業(yè),當(dāng)日約22時(shí)打爐完畢。2019年6月1日早8時(shí)許,鑄鋼部二班20余人進(jìn)入車間開始工作,鑄鋼部部長(zhǎng)穆進(jìn)財(cái)、班長(zhǎng)柳祥軍在鑄鋼車間內(nèi)召開班前會(huì),布置當(dāng)日工作。隨后班長(zhǎng)柳祥軍對(duì)中頻爐現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查后安排電源工于良旭接通中頻爐電源。8時(shí)30分許,熔煉工于于子順、于勤全開始進(jìn)行燒結(jié)烘爐作業(yè),先將1000kg自產(chǎn)廢鋼(澆鑄冒口)裝入A爐(事發(fā)中頻爐),然后對(duì)A爐進(jìn)行升溫加熱。9時(shí)30分許停止對(duì)A爐加熱,切換電源至B爐加熱約1.5小時(shí),將B爐內(nèi)的廢鋼熔煉至約1600℃的鋼水,鋼水熔煉完成后將B爐鋼水經(jīng)由鋼包轉(zhuǎn)運(yùn)倒入A爐(分析鋼水倒入前A爐內(nèi)澆鑄冒口的溫度約為500~600℃,遠(yuǎn)低于作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定的1100℃)內(nèi),約11時(shí)30分許切換電源對(duì)A爐進(jìn)行快速升溫。期間穆進(jìn)財(cái)、柳祥軍在車間內(nèi)進(jìn)行巡檢,11時(shí)30分許柳祥軍看到于子順、于勤全時(shí),兩人已將B爐鋼水全部倒入A爐。期間,車間工人陸續(xù)下班回家吃飯,柳祥軍到企業(yè)食堂吃過午飯后回到車間辦公室內(nèi)午休。13時(shí)許,合箱工李建平在家吃過午飯后回到單位,看到于子順、于勤全在中頻爐平臺(tái)上作業(yè)。13時(shí)5分許(推測(cè)爐內(nèi)鋼水溫度約為1500℃以上)爐襯底局部被鋼水燒穿,爐內(nèi)的鋼水與感應(yīng)線圈纏繞的冷凝水銅管發(fā)生接觸,銅管融化破損后冷凝水遇鋼水瞬間形成大量水蒸氣,導(dǎo)致鋼水噴爆爆炸,將在操作平臺(tái)進(jìn)料口的熔煉工于子順、于勤全噴倒,現(xiàn)場(chǎng)合模工李建平被輕微燙傷后快速撤離呼救。班組長(zhǎng)柳祥軍此時(shí)短暫離開車間到衛(wèi)生間,聽到爆炸聲后快速返回鑄鋼車間組織人員撲救火勢(shì)。
?。ǘ?yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,連山公司綜合管理部主任尹長(zhǎng)全于13時(shí)7分至13時(shí)20分分別撥打“120”、“110”報(bào)警求助電話,隨后并向明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦、平度市應(yīng)急管理局電話報(bào)告事故有關(guān)情況及應(yīng)急處置情況。13時(shí)15分許,明村消防站接警后隨即趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行火災(zāi)撲救。13時(shí)19分,“120”指揮中心調(diào)派的明村鎮(zhèn)醫(yī)院1輛救護(hù)車根據(jù)“120”指揮中心指令抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)隨車出診大夫現(xiàn)場(chǎng)診斷,確認(rèn)于子順、于勤全已無生命跡象,將傷者李建平送往平度市人民醫(yī)院救治。平度市政府總值班室接報(bào)后,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,組織人員搶救及善后工作。平度市公安局、應(yīng)急局、衛(wèi)生健康局、宣傳部、明村鎮(zhèn)政府的負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置,迅速協(xié)調(diào)醫(yī)療單位救治受傷人員,并采取得力措施開展善后工作,積極做好傷亡人員的賠償、補(bǔ)償及其家屬的安撫等工作。青島市應(yīng)急局、平度市有關(guān)負(fù)責(zé)同志也在接報(bào)后迅即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援和善后處置。目前,連山公司與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,2名死者全部火化,受傷人員經(jīng)簡(jiǎn)單處理當(dāng)天即出院。
三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成2人死亡(見附件),1人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失196萬元,主要用于善后處理。
四、事故原因
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事故發(fā)生單位違反《中頻無心感應(yīng)爐》(JB/T 4280-2004)5.2.4規(guī)定:“中頻無心爐的坩堝爐襯厚度應(yīng)符合設(shè)計(jì)尺寸,爐襯的搗筑、烘烤及燒結(jié)等應(yīng)嚴(yán)格按照耐火材料廠商提供的工藝操作”規(guī)定、違反作業(yè)指導(dǎo)書中燒結(jié)時(shí)間16小時(shí)的規(guī)定,采用錯(cuò)誤的工藝,在爐襯烘爐燒結(jié)作業(yè)過程中急速升溫,導(dǎo)致爐襯未燒結(jié)成型,爐襯強(qiáng)度不足,在鋼制胎膜熔融后,高溫的鋼水燒穿爐襯底部,鋼水噴爆爆炸,導(dǎo)致事故發(fā)生。
經(jīng)查,該企業(yè)雖按照耐火材料廠家提供的作業(yè)指導(dǎo)書制定了本企業(yè)作業(yè)指導(dǎo)書(文件號(hào):LS/QW0802-30),但該企業(yè)在實(shí)際烘爐作業(yè)過程中,長(zhǎng)期按照急速升溫的錯(cuò)誤工藝進(jìn)行作業(yè),并非個(gè)別工人的違章行為,因此采取錯(cuò)誤的工藝對(duì)爐襯進(jìn)行烘爐燒結(jié)作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全。該企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,責(zé)任制中所列部門與實(shí)際部門設(shè)置不符,2019年安全目標(biāo)責(zé)任書中簽訂日期存在大量涂改。未配備注冊(cè)安全工程師從事安全生產(chǎn)管理工作,安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)流于形式,未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作,對(duì)公司存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)特別是中頻爐風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估不全面,風(fēng)險(xiǎn)管控措施不落實(shí);從業(yè)人員素質(zhì)低,專業(yè)技能不足,安全生產(chǎn)管理水平較低,公司安全生產(chǎn)管理能力不能適應(yīng)企業(yè)實(shí)際需要。
2.未依法開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。連山公司未依法組織安全生產(chǎn)培訓(xùn),未開展車間級(jí)、班組級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),廠級(jí)崗前安全培訓(xùn)內(nèi)容不全;在采用新設(shè)備時(shí),對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng);未組織轉(zhuǎn)崗員工教育培訓(xùn),未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況,培訓(xùn)考試內(nèi)容與崗位實(shí)際不符;相關(guān)特種作業(yè)人員未進(jìn)行上崗培訓(xùn)且無相關(guān)資格證書。
3.安全生產(chǎn)檢查流于形式。公司建立了安全生產(chǎn)隱患排查治理管理制度,每日安排兩人值班進(jìn)行隱患排查,但未發(fā)現(xiàn)制止鑄造車間高溫熔煉環(huán)節(jié)長(zhǎng)期違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定,采用錯(cuò)誤工藝進(jìn)行烘爐燒結(jié)作業(yè)的問題,平時(shí)監(jiān)督檢查流于形式,企業(yè)安全管理體系建立和運(yùn)行有待完善。
4.金屬熔煉環(huán)節(jié)安全管理缺失。公司對(duì)金屬熔煉安全管理重視程度不夠,缺乏完善的管理制度和操作規(guī)程。技術(shù)部?jī)H根據(jù)耐火材料廠家(尊龍公司)提供的作業(yè)指導(dǎo)書制定中頻爐操作規(guī)程,未對(duì)具體操作步驟和注意事項(xiàng)進(jìn)行明確。鑄鋼車間和班組對(duì)中頻爐熔煉作業(yè)長(zhǎng)期違反操作規(guī)程的行為監(jiān)管失察;作業(yè)人員未按照公司作業(yè)指導(dǎo)書(文件號(hào):LS/QW0802-30)操作,違規(guī)作業(yè)造成鋼水噴爆爆炸。
5.關(guān)鍵崗位安全操作規(guī)程缺失。該企業(yè)熔煉工安全操作規(guī)程中沒有烘爐燒結(jié)作業(yè)的內(nèi)容,安全操作規(guī)程中沒有對(duì)爐襯制作提出具體技術(shù)要求和實(shí)施程序(如爐襯厚度、加熱電流大小、測(cè)溫方式、冷卻系統(tǒng)調(diào)整等),對(duì)崗位日常操作沒有進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范,僅僅標(biāo)明了注意事項(xiàng),且可操作性差。
?。ㄈ┙?jīng)調(diào)查認(rèn)定,平度市連山鑄造有限公司“6.1”鋼水灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議
?。ㄒ唬┟庥枳肪控?zé)任人員(2人)
1.于子順,當(dāng)班熔煉工。未按照公司作業(yè)指導(dǎo)書(文件號(hào):LS/QW0802-30)操作,長(zhǎng)期違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定,導(dǎo)致事故發(fā)生,鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
2.于勤全,當(dāng)班熔煉工。未按照公司作業(yè)指導(dǎo)書(文件號(hào):LS/QW0802-30)操作,長(zhǎng)期違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定,導(dǎo)致事故發(fā)生,鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
?。ǘ┙ㄗh移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員
1.柳祥軍,熔煉作業(yè)班組長(zhǎng)。具體組織實(shí)施和監(jiān)督中頻爐熔煉工的烘爐作業(yè),未履行監(jiān)督職責(zé),長(zhǎng)期默認(rèn)熔煉工的違章操作,對(duì)可能造成的事故隱患未向任何管理人員報(bào)告,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,其行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定,建議青島連山鑄造有限公司就一般事故責(zé)任對(duì)其撤銷班長(zhǎng)職務(wù),并將處理結(jié)果報(bào)平度市應(yīng)急管理局備案。
2.穆進(jìn)財(cái),中共黨員,青島連山鑄造有限公司鑄鋼部部長(zhǎng)(車間主任)。全面負(fù)責(zé)鑄造車間安全生產(chǎn)工作。其職責(zé)規(guī)定,是車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。沒有按照規(guī)定組織落實(shí)車間培訓(xùn)教育,沒有建立健全安全操作規(guī)程,沒有履行烘爐作業(yè)這一關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工藝操作的安全管理職責(zé),對(duì)鑄鋼車間和班組對(duì)中頻爐熔煉作業(yè)長(zhǎng)期違反操作規(guī)程的行為監(jiān)管失察,放任從業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè),嚴(yán)重失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,其行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。并由當(dāng)?shù)丶o(jì)委監(jiān)委或負(fù)有管轄權(quán)的單位給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定,建議青島連山鑄造有限公司就一般事故責(zé)任對(duì)其撤銷車間主任職務(wù),并將處理結(jié)果報(bào)平度市應(yīng)急管理局備案。
?。ㄈ┬姓幜P建議
1.青島連山鑄造有限公司。未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);在采用新設(shè)備時(shí),對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng);未依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第36號(hào)令)要求進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià),未審查合格即投入生產(chǎn);未全面落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;安全操作規(guī)程不健全,組織安全檢查內(nèi)容不全面。違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條、第二十五條、第二十六條、第二十八條、第三十八條,《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)責(zé)任規(guī)定》第七條、第二十七條等規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定,建議平度市應(yīng)急管理局就一般事故責(zé)任對(duì)其處以罰款人民幣20萬至50萬元的行政處罰。
2.李孟濤,青島連山鑄造有限公司負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)公司全面工作,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé);未組織建立健全安全生產(chǎn)制度和全員安全責(zé)任制;未組織健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作,對(duì)員工長(zhǎng)期違反操作規(guī)程隱患檢查不力;未落實(shí)安全培訓(xùn)工作,未按規(guī)定履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù);未配備注冊(cè)安全工程師從事安全生產(chǎn)管理工作。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)責(zé)任規(guī)定》第八條等規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定,建議平度市應(yīng)急管理局就一般事故責(zé)任對(duì)其處以上一年收入百分之三十罰款的行政處罰。
3.尹長(zhǎng)全,青島連山鑄造有限公司綜合管理部主任。對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)有管理責(zé)任,未認(rèn)真履行公司安全生產(chǎn)管理職責(zé);未依法組織企業(yè)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。對(duì)鑄鋼車間從業(yè)人員長(zhǎng)期違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定的行為監(jiān)督檢查不力,放任從業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè),嚴(yán)重失職。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條等規(guī)定,建議平度市應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一萬元以上五萬元以下罰款的行政處罰。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格,建議連山公司撤銷其部長(zhǎng)職務(wù),并將處理結(jié)果報(bào)平度市應(yīng)急管理局備案。
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1.就2018年至今連續(xù)發(fā)生安全生產(chǎn)事故,責(zé)成明村鎮(zhèn)政府向平度市委市政府作出書面檢查。
2.王福軍,中共黨員,2015年1月至今任平度市明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)明村鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的違法違規(guī)問題,負(fù)有直接責(zé)任,建議對(duì)王福軍進(jìn)行誡勉談話。
3.賈炳如,中共黨員,2016年11月任平度市明村鎮(zhèn)黨委委員,2017年2月至今分管明村鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。安監(jiān)辦督導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力,對(duì)安監(jiān)辦未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的違法違規(guī)問題,疏于管理,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,責(zé)成賈炳如向明村鎮(zhèn)黨委、政府作出書面檢查。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┻M(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)。連山公司要吸取本次事故教訓(xùn),進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)隱患排查治理力度,不斷完善安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程,并抓好落實(shí)。不斷強(qiáng)化員工的安全意識(shí)、提高安全防范能力,認(rèn)真制定《安全技術(shù)操作規(guī)程》及相關(guān)安全制度并組織員工學(xué)習(xí)并抓好落實(shí),切實(shí)提高職工自我保護(hù)意識(shí),杜絕違章作業(yè)情況發(fā)生。
?。ǘ┻M(jìn)一步加快推進(jìn)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)。連山公司要按照有關(guān)規(guī)定要求,全面排查本單位可能導(dǎo)致事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),逐一明確管控層級(jí)(公司、車間、班組、崗位),落實(shí)具體的責(zé)任單位、責(zé)任人和管控措施。要針對(duì)各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制訂隱患排查治理制度、標(biāo)準(zhǔn)和清單,對(duì)排查出來的事故隱患要立即整改;不能立即整改的,要采取有效的安全防范措施和監(jiān)控措施,并落實(shí)整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案。對(duì)于重大事故隱患,要及時(shí)將治理方案向有關(guān)部門報(bào)告,并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成治理工作,切實(shí)防范從業(yè)人員違反操作規(guī)程等不安全行為。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)械鑄造建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施監(jiān)督管理。平度市政府、各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目安全設(shè)施有關(guān)規(guī)定,做到與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用。要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)機(jī)械鑄造建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施的監(jiān)督管理,嚴(yán)把源頭準(zhǔn)入關(guān)口,及時(shí)糾正和查處各類違法違規(guī)建設(shè)行為,對(duì)不按規(guī)定履行項(xiàng)目安全審批審查手續(xù)擅自開工建設(shè)的,嚴(yán)肅查處并依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。
(四)進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)械鑄造企業(yè)熔煉、澆鑄等環(huán)節(jié)的安全管理。平度市政府、各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要深刻吸取事故教訓(xùn),集中開展以機(jī)械鑄造企業(yè)熔煉、澆鑄等環(huán)節(jié)為重點(diǎn)的專項(xiàng)整治活動(dòng),督促企業(yè):圍繞高溫熔融金屬冶煉、保溫、運(yùn)輸、吊運(yùn)等作業(yè),完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,嚴(yán)格執(zhí)行防止泄漏、噴濺、爆炸傷人的安全措施;依法依規(guī)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),依法配備安全生產(chǎn)管理人員,保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入,改善安全生產(chǎn)條件;對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),正確配備和使用勞動(dòng)防護(hù)用品;加快企業(yè)推進(jìn)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患雙重預(yù)防體系建設(shè),建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機(jī)制。
?。ㄎ澹┻M(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)安全生產(chǎn)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。平度市政府、各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要注重加強(qiáng)安全生產(chǎn)執(zhí)法隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng),通過組織各層級(jí)業(yè)務(wù)培訓(xùn),尤其要解決鎮(zhèn)街執(zhí)法能力不足的問題,確實(shí)提高執(zhí)法業(yè)務(wù)能力水平,做到依法行政,公正執(zhí)法。